Ав-блокада, атриовентрикулярная: степени 1,2,3, полная и неполная

Что такое атриовентрикулярная блокада сердца

У людей, в анамнезе которых замечены кардиопатологии, очень часто происходит замедление либо полная остановка электрических импульсов между желудочком и предсердием. Происходит это из-за умирания клеток в пучках Гиса и АВ-узлов. Атриовентрикулярная блокада сердца влечет за собой изменение сердечного пульса, в свой черед это ухудшает действие остальных органов.

Причины

Причины атриовентрикулярной блокады сердца:

  1. Функциональные причины ав блокады сердца (некоторое увеличение тонуса парасимпатического нервного отдела, который изменяет в худшую сторону процесс передачи импульсов). В этом случае атриовентрикулярная блокада сердца 1 и 2 степени встречается у спортсменов, летчиков, молодых физическо-развитых лиц, проявляется оно во сне, а во время физических нагрузок исчезает.
  2. Органические причины (хирургические вмешательства, проводимые на пучках Гиса, нарушения сердечно-сосудистой системы; химическое вмешательства на миокард). Развиваются в ходе идиопатического фиброза и склероза системы сердца.

Работа импульсов сердца

Больше остальных к атриовентрикулярной блокаде сердца подвержены люди, имеющие такие заболевания как:

  • Сифилис.
  • Саркоидоз.
  • Склероз сердечных сосудов.
  • Ревматические заболевания, имеющие впоследствии отношение к болезням сердца.
  • Доброкачественные или злокачественные опухоли около сердца (миокарды и другие части).
  • Кардиомиопатии сердца, коллагенозы, миокардиты аутоиммунного, дифтерийного и тиреотоксического происхождения.

Частичная блокада сердца, имеющая органические основания, в дальнейшем вполне способна перерасти в полную. Также поводом такой болезни, вполне возможно, станут врожденные пороки сердца, случаи которых наблюдаются не очень часто, это приблизительно 1 пример из 20 тысяч, и хирургические изменения — вставка клапана или катетера в сердце.

Самый частой причиной органического характера — использование большого количества препаратов с литием, хинидина, дилтиазема.

Степени

Выделяют 2 большие группы блокады сердца:

  • Полные и неполные.
  • Преходящие и постоянные.

Всего существует три степени атриовентрикулярной блокады сердца:

  1. 1 степень наблюдается в 5% случаев;
  2. 2 степень в 2%;
  3. третья степень встречается обычно у людей в пожилом возрасте около 70 лет. В 17% случаях полная блокада влечет за собой остановку сердца и как следствие смерть.

1 степень

Атриовентрикулярная блокада сердца 1 степени не имеет особых симптоматических признаков. Это обычная патология, при которой сердечные импульсы сердца, хоть и замедленно, но все же выполняют свою работу. Обнаружить первую стадию можно только в случае обследования с помощью электрокардиографа. Если ее нашли, необходимо регулярно приходить на прием к кардиологу.

Частичная блокада сердца 1 степени встречается обычно у пожилых людей, а также в случае инфаркта миокарда, передозировке противоаритмических средств, гликозидов.

Инфаркт миокарда может быть одной из причин блокады

2 степень

Атриовентрикулярная блокада сердца 2 степени, это когда человек начинает чувствовать себя плохо после существенного физического труда. В этом случае, сердечные импульсы проходят не все, и чем больше промежуток, тем слабее они будут чувствоваться.

При этой стадии ав блокады сердца необходимо начать терапевтические процедуры, которые помогут восстановить кардиопроводимость. Лечение атриовентрикулярной блокада сердца надо пройти обязательно, потому что существует опасность наступления абсолютной блокады сердца.

Частичная блокада сердца 2 степени 1 вида (типа) задерживает каждый последующий импульс, в результате чего происходит полное прекращение работы сердечно-желудочкового комплекса.

Обратите внимание

Блокада 2 степени 2 типа обычно говорит об уже глубоких нарушениях работы мышц сердца, часто вполне способна перейти в абсолютную. Частичная блокада 2:1 либо 3:1 говорит о серьезном поражении сердечных мышц, прогрессирует брадикардия сердца.

При наличии прогрессирующей блокады 2 степени случается блокирование сразу нескольких желудочковых сокращений, блокировка может происходить как ритмично, так и неритмично.

3 стадия

3 стадия ав блокады сердца называется полной поперечной или абсолютной блокадой сердца.

Проводимость атриовентрикулярного узла снижается до минимума и за электропроводимость отвечает только синусовый узел. Как результат, происходит заметное уменьшение желудочковых сокращений.

Развивается брадикардия с неэффективной гемодинамикой. Обычно такую патологию лечат хирургическим путем. Это полная ав блокада сердца.

Симптомы

Самые распространенные симптомы атриовентрикулярной блокада сердца у 1 степени — это одышка, ощущение сдавливания грудной клетки, слабость, хроническая усталость. Начинается потеря сознания и головокружение.

Во второй степени блокады к этим симптомам добавляется замирание сердцебиения, постоянная усталость и несильные головные боли.

В 3 стадии атриовентрикулярной блокады сердечка наблюдается практически непереставаемая одышка и частые проявления синдрома Морганьи. Данный приступ характеризуется неожиданным потемнением в глазах, обмороком, довольно сильной болью в груди, нередко начинаются судороги, цианоз (небольшое посинение под носом, ушей), сердечный ритм замирает до 40 ударов.

Обморок при приступе Морганьи-Адамса-Стокса

Если присутствует полная ав блокада сердца, то вышеперечисленные признаки будут присутствовать, когда человек находится и в состоянии покоя. Врожденные АВ-блокады проходят у детей без симптомов.

Осложнения

Осложнения атриовентрикулярной блокады сердца характеризуются углублением сердечной недостаточности, появлением эктопических аритмий, желудочковой тахикардии. У лиц пожилого возраста частые припадки Морганьи также вызывают интеллектуально-мнестические изменения. Может появиться ишемическая болезнь сердца, заболевания почек.

Диагностика

Обнаружить блокаду сердца можно в ходе диагностики. Выслушивается частота сердечного пульса, проясняют наличие инфаркта миокарды и других кардиопатологий, которые были раньше, а также есть ли в организме лекарства, которые имеют свойство нарушать проводимость.

На ЭКГ сердца атриовентрикулярная блокада 1 степени будет выражаться увеличением интервала импульсов на 0.2 сек, 2 степени — синусовым ритмом с паузами, 3 степени — значительным понижением количества желудочковых комплексов в 2-3 раза.

Атриовентрикулярная блокада сердца на экг

Лечение

  • Для болеющих 1 степенью атриовентрикулярной блокадой сердца можно только посоветовать почаще посещать кардиолога.
  • При 2 и 3 степени, лечение будет зависеть от того, какая именно причина повлекла за собой блокаду сердца.
  • Если вина кроется в лекарственных средствах, нужно отказаться от них или изменить дозировку. Иногда этого бывает достаточно.
  • Но если причина в патологии, также и врожденной, то тут необходим курс бета-адреномиметиков и атропина.
  • Также при блокаде кардиального генеза, причинами которой является инфаркт миокарды, кардиосклероз и другие, нужен некоторый курс терапии изопреналином и орципреналином.

Самым эффективным способом облегчения жизни будет являться установка кардиостимулятора.

Они возобновляют сердечный пульс, а также увеличивают количество сердечных сокращений.

Подойдет электрокардиостимулятор для сердца для тех, у кого хоть раз был приступ синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, малая частота пульса (менее 20 ударов за минуты), АВ-блокада 2 и 3 вида либо абсолютная стадия с характерной стенокардией, сердечной недостаточностью и гипертензией.

Профилактика

Профилактика атриовентрикулярной блокады сердца и прогноз на дальнейшее состояние, влияет на жизнь, которой будет жить пациент. Самое опасное состояние у людей с 3 степенью блокады, в ходе которой происходит сердечная недостаточность. Раннее вживление кардиостимулятора помогает удлинить и облегчить жизнь.

Более безопасно врожденное наличие болезни, нежели приобретенное. Профилактика атриовентрикулярной блокады будет устранение причин болезни и других факторов. То есть, лечение сердечных заболеваний, устранение применения лекарств, ухудшающих проведение импульсов и т.д.

Очень важно знать, что на состояние сердца влияют такие элементы, как калий и магний, поэтому нужно очень строго придерживаться полноценного и правильного питания. Продукты, которые содержат эти элементы – молоко, мясо, пшено, картофель, шпинат, абрикосы, бананы, клубника, малина, кунжут, гречка, фасоль, миндаль, горошек, морская капуста. Также это могут быть грибы, курага, изюм, чернослив.

Источник: https://SostavKrovi.ru/sosudy/serdca/chto-takoe-atrioventrikulyarnaya-blokada-serdca.html

Атриовентрикулярная (АВ) блокада: причины, степени, симптомы и лечение

  ·  
Вам понадобится на чтение: 7 мин

Из этой статьи вы узнаете: что такое АВ блокада, как от степени тяжести зависят лечение и прогноз, какова длительность жизни после вживления кардиостимулятора, как поддержать сердце в домашних условиях.

Атриовентрикулярная блокада – это прекращение проведения нервного импульса между предсердиями и желудочками сердца.

Вот что происходит при самой тяжелой атриовентрикулярной блокаде (3 степени)

Слаженную работу сердца координирует автономная проводящая система сердца. Она состоит из особых мышечных волокон, которые способны проводить нервный импульс. «Руководитель» автономной проводящей системы сердца – вегетативная нервная система.

Важно
44″ radius=”5″]

Особенность проводящей системы сердца в том, что волокна ее способны самостоятельно генерировать импульс, необходимый для сокращения. При этом количество импульсов уменьшается сверху вниз.

Проводящая система сердца называется автономной, потому что сама вырабатывает импульсы для сокращения миокарда. Это дает человеку запас прочности для выживания. При тяжелых травмах, потере сознания и других катастрофах сердце продолжает биться, увеличивая шансы на жизнь.

В норме синусовый узел генерирует ритм с частотой от 60 до 90 ударов в минуту. С этой частотой сокращаются предсердия. Задача атриовентрикулярной части – задержать волну возбуждения на ее пути к желудочкам.

Сокращение желудочков начинается только после того, как предсердия закончили свою работу. Частота из предсердно-желудочковой части – 40–60 импульсов.

Для полноценной жизни этого маловато, но все же лучше, чем ничего.

Атриовентрикулярный узел – часть проводящей системы сердца

Состояние, при котором импульс не проводится от синусового узла, называется AV блокадой. Чем ниже ее уровень, тем меньшее количество импульсов получает сердце. Уменьшение частоты сердечных сокращений делает кровообращение неэффективным, в тяжелых случаях угрожает жизни.

Лечением блокад сердца занимается кардиолог. К нему нужно обращаться в том случае, если человек чувствует перебои. После 40 лет желательно получать консультацию кардиолога ежегодно, чтобы «уловить» проблему на ранней стадии.

Начальные формы блокад хорошо поддаются лечению, с ними можно жить долгие годы. В случае блокад средней степени тяжести их можно компенсировать регулярным приемом медикаментов и правильным чередованием нагрузок и отдыха.

Тяжелые случаи лечатся вживлением кардиостимулятора, с которым успешно можно дожить до преклонных лет.

Почему возникает данная блокада

Есть несколько основных причин:

Причина
Описание
«Спортивное сердце» Усиление влияния парасимпатической нервной системы, в частности блуждающего нерва, увеличение толщины стенок сердца и изменение размера камер, скорости прохождения импульса
Передозировка лекарств, блокирующих проведение импульса Бета-блокаторы, противоаритмические средства, сердечные гликозиды, «Но-шпа» при внутривенном введении, блокаторы кальциевых каналов
Болезни сердца, приводящие к склерозу и фиброзу проводящих путей Инфаркты, ревматические процессы, ишемическая болезнь сердца, миокардиты, кардиосклероз

Болезней, вызывающих AV блокады, очень много. Можно выделить ревматические поражения сердца, амилоидоз, болезнь Аддисона, тиреотоксикоз, коллагенозы и другие состояния. Исследователи утверждают, что вероятность блокад сердца наследуется: активно изучаются мутации генов, ответственных за проведение импульса.

Независимо от вызвавшей причины, атриовентрикулярная блокада может быть разной степени тяжести. Лечением легких заболеваний занимается врач-кардиолог, в более сложных случаях требуется участие кардиохирурга.

Три степени тяжести

Различают 3 степени тяжести: первая – наиболее легкая, а третья называется полной или поперечной блокадой сердца. Вторая степень подразделяется тоже на 3 подтипа. Степень тяжести устанавливается по совокупности клинических признаков и результатам ЭКГ.

Читайте также:  Нарушение липидного обмена: причины, патогенез, признаки, лечение

Источник: https://03-med.info/bolezni/kardio/atrioventrikulyarnaya-av-blokada-prich.html

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада у детей

  • Атриовентрикулярная блокада
  • Электрокардиостимуляция

АВ – атриовентрикулярный

ЭКГ  – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭКС – электрокардиостимуляция (электрокардиостимулятор)

ЧСС – частота сердечных сокращений

Термины и определения

Электрокардиостимуляция – это метод, при котором роль естественного водителя ритма (синусового узла) выполняет искусственный водитель ритма. Этот водитель ритма вырабатывает электрические импульсы определенной силы и частоты. В качестве искусственного водителя ритма используют специальные аппараты – электрокардиостимуляторы.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Атриовентрикулярной (АВ) блокадой или предсердно-желудочковой блокадой обозначают замедление, частичное и полное прекращением проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Замедление проведения импульса может происходить в предсердиях, АВ узле, системе Гиса-Пуркинье. Все варианты АВ блокад могут быть преходящими и персистирующими, врожденными и приобретенными.

1.2 Этиология и патогенез

Изменение АВ проведения может быть связано как с нарушением регуляции его деятельности со стороны вегетативной нервной системы, так и с органическим и/или структурными изменениями проводящей системы сердца (таблица 1) [1,2,3,5,8,9,10,12,15].

Таблица 1 – Причины развития атриовентрикулярной блокады

Хирургическая коррекция врождённых пороков сердца -дефект межжелудочковой перегородки, -атриовентрикулярная коммуникация, -тетрада Фалло, -обструкция выходного отдела левого желудочка, -корригированная транспозиция магистральных сосудов, -дискордантное АВ соединение
Изолированная врожденная АВ блокада -повреждение ткани АВ-узла плода материнскими антителами  класса  анти– SSA/Ro анти–SSB/La, направленными  к внутриклеточным растворимым рибонуклеопротеидным комплексам  48-KD SSB/La, 52-KD SSA/Ro, и 60-KD SSA/Ro
АВ блокада, ассоциированная со структурными аномалиями развития сердца -аномалии развития предсердной и межжелудочковой перегородки -общий артериальный ствол – корригированная транспозиция магистральных сосудов, – гетеротаксия (левопредсердный изомеризм)
Инфекционные заболевания -бактериальные и вирусные инфекции в том числе и внутриутробные (семейства герпесвирусов и энтеровирусов) -ревматическая лихорадка, -болезнь Лайма, -болезнь Чагаса, -ВИЧ-инфекция
Нейромышечные заболевания – мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса (Emery-Dreifuss), – мышечная дистрофия Дюшена (Duchenne), – миотоническая дистрофия
Хромосомные и генетические заболевания -синдром Холта-Орама (Holt-Oram), -18-p синдром, -синдром Кернса-Сейра (Kearns-Sayre), – болезнь Фабри, Гликогеноз II и V типа, Мукополисахаридоз I H, I H/S и II типа, – синдром удлинённого интервала QT
Дегенеративные заболевания миокарда -болезнь Лева, -болезнь Ленегра
Другие причины – повреждение проводящей системы сердца при катетерных процедурах (эндоваскуляр-ное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, радиочастотная абляция аритмии), -нарушения метаболизма (карнитиновая недостаточность), -гипертрофическая кардиомиопатия, -заболевания соединительной ткани, -саркоидоз, -амилоидоз, -опухоль сердца, -фармакотерапия -электролитные нарушения (гиперкалиемия, гиперкальциемия)

Появление АВ блокады I степени на фоне брадикардии может быть связано с повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Тахизависимые АВ блокады I степени, возникающие при учащении ритма сердца, очевидно, связаны с блокадой проведения по быстрому (?) каналу АВ узла.

Данная блокада может сохраняться в ортостатическом положении пациента, но может проходить после подкожного введения атропина. Такая ответная реакция дает основание считать, что при тахизависимой АВ блокаде I степени характер влияния вегетативной регуляции АВ проведения является не главным.

АВ блокада I степени может возникать у пациентов после применения таких лекарственных средств как: блокаторы кальциевых каналов, ?-блокаторы, дигоксин, амиодарон и др. Причиной развития АВ блокады I степени могут быть воспалительные заболевания миокарда различной этиологии; инфильтративные и дегенеративные заболевания.

Совет

АВ блокада I степени может возникать также после перенесенной хирургической или эндоваскулярной коррекции врождённых пороков сердца (ВПС) или в результате катетеризации правых отделов сердца.

АВ блокада II степени нередко наблюдается при патологической ваготонии, при токсических поражениях сердца, связанных с препаратами наперстянки, ?-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов, а также при аутоиммунных поражениях проводящей системы с последующим развитием кардиосклероза и дегенеративных заболеваниях.

проводящей системы сердца. АВ блокада II степени наблюдается у детей, после операций на сердце; иногда АВ блокада как I, так и II степени может быть следствием аномалии развития проводящей системы сердца при ВПС.

Следует иметь в виду, что АВ блокады I-II степени могут трансформироваться в полную АВ блокаду у детей с органической или сруктурной патологии сердца.

Врожденная полная АВ блокада может быть обусловлена аутоиммунным конфликтом, либо возникает вследствие структурного дефекта развития. Морфологические исследования свидетельствуют, что на долю иммунных форм полной врождённой АВ блокады приходится около 70% всех случаев.

Известна достоверно документированная ассоциация врожденной полной АВ блокады у новорожденных, матери которых страдают диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Около 25% случаев врожденных АВ блокад III степени сочетаются со структурными аномалиями сердца, наиболее часто с дефектами развития межпредсердной и межжелудочковой перегородок, левопредсердным изомеризмом, а также L-транспозицией магистральных сосудов.

Одной из наиболее частых причин, приобретенной АВ блокады III степени является воспалительное поражение миокарда.  В ряде случаев приобретенная АВ блокада III степени возникает после операции по коррекции ВПС. Развитием АВ блокад могут сопровождаться ряд наследственных и нейромышечных заболеваний.

Обратите внимание

АВ блокада I степени может быть результатом замедленного проведения в предсердии, АВ-узле, пучке Гиса или в его ножках. Доминирующим местом задержки импульса является АВ-узел (у 83% больных). Задержка проведения в предсердиях или АВ узле при АВ блокаде I степени носит транзиторный или стабильный характер и может медленно прогрессировать в сторону высоких степеней АВ блокады.

АВ блокада II степени тип Мобиц I (с периодикой Самойлова-Венкебаха), вызывается замедлением проводимости в АВ узле в 72% случаев и в системе пучка Гиса – в 28% (4). Циклы Венкебаха могут видоизменяться и под влиянием других явлений (например, супернормального проведения или зависимых от брадикардии задержек и блокад проведения).

В редких случаях в цикле Венкебаха отмечается блокирование двух последовательных Р-волн. При АВ блокаде II степени типа Мобиц II интервалы PQ (R), предшествующие выпавшему сокращению, всегда постоянны и не меняется даже после выпавшего сокращения.

В случаях, соответствующих последнему критерию, АВ блокада II степени тип Мобиц II ограничивается системой Гиса-Пуркинье (35% случаев на уровне пучка Гиса и 65% – в дистальной части системы Гиса-Пуркинье). АВ блокада II степени в АВ узле имеет относительно благоприятное течение и не ведет к внезапной асистолии.

Согласно общепринятому мнению, АВ блокада II степени в системе Гис-Пуркинье часто прогрессирует в сторону полной атриовентрикулярной блокады и приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

При АВ блокаде III степени (полная АВ блокада) нарушение проведения локализуется в АВ узле в 16-25% случаев, пучке Гиса в 14-20%, ножках пучка Гиса в 56-68% случаев. Полная АВ блокада может быть, как врождённой, так и приобретенной.

Врожденная АВ блокада обусловлена наличием антител класса анти- 48 kD SS-B/La, анти- 52 kD SS-A/Ro, и анти-60 kD SS-A/Ro у матерей.

Важно
44″ radius=”5″]

После прохождения через плаценту материнские аутоантитела класса анти-SSA/Ro и анти-SSB/La, перекрестно  реагируют с L типами кальциевых каналов в клетках сердца у плода, вследствие чего  возникает  замедление  атриовентрикулярной проводимости  (АВ блокада I степени).

Длительные  нарушения  гомеостаза  кальция в клетках сердца у плода под влиянием продолжающего воздействия материнских аутоантител класса анти-SSA/Ro и анти-SSB/La могут привести к активации  апоптоза клеток Апоптоз не ассоциируется с воспалением, так как клетки при апоптозе  не набухают и не разрушаются до поглощения их макрофагами, однако,  опсонизированный фагоцитоз клеток  приводит к  синтезу противовоспалительных цитокинов (интерлейкинов – 1,интерлейкиов – 6,  интерлейкинов -8 , фактора некроза опухолей и др.), которые вместе с антителами  класса анти-SSA/Ro и анти-SSB/La  и активацией системы комплемента  генерируют устойчивую воспалительную  реакцию в сердце плода, в конечном итоге к необратимому повреждению и развитию полной атриовентрикулярной блокады Возникновение врожденной полной АВ блокады документируется не ранее 16-й недели гестации. Антитела продолжают обнаруживаться в крови новорожденного до 3 месяца жизни. «Скрытое» носительство антител встречается в среднем у 1% женщин, а предсказуемый уровень рождения ребенка с полной АВ блокадой во много раз ниже. Вероятно, на возникновение аутоиммунного поражения атриовентрикулярного соединения влияет величина титра антител (1:16 и выше). При наличии  антител класса анти-SS-A/Ro и анти SS-B/La антител у матери и врожденной полной АВ блокада у ребенка установлена ассоциация со следующими HLA гаплотипами: A1, B8, DR3, MB2 и MT2. Такие HLA гаплотипы как DR2, MB1/MT1 – характерны для матерей с положительным титром антител и детей без врожденной полной АВ блокады. Другие факторы риска, которые могут оказывать влияние на развитие  врожденной полной атриовентрикулярной блокады у плода являются возраст матери, зимний сезон, повышенная инфицированность матери во время беременности, низкий уровень витамина D [1,2,3,5,7,8,10,12].

1.3 Эпидемиология

АВ блокада I степени может встречаться на электрокардиограмме (ЭКГ) у здоровых детей от 0,6 до 8% случаев. У детей с нормальным синусовым ритмом транзиторное увеличение интервала РQ встречается у младших детей в 5% случаев и в 15% у старших детей, в основном в ночное время.

Более высокая частота выявления АВ блокады I степени отмечается у тренированных спортсменов – 8,7%. Частота выявления АВ блокады I степени у детей при проведении холтеровского мониторирования гораздо выше – до 10-22%. Частота АВ блокады II степени составляет 0,003% в популяции.

Достаточно высокая распространённость (2,4%) АВ блокады II степени тип Мобиц I отмечается у тренированных спортсменов, проходящих рутинную ЭКГ. Средняя частота врожденной полной АВ блокады составляет 1 на 22 000 новорожденных и колеблется в пределах от 1 на 25000 до 1 на 15000.

Частота развития АВ блокад после хирургической коррекции врожденных пороков сердца составляет от 1 до 17%, что зависит от анатомии порока и вида выполненного кардиохирургического вмешательства [2,3,9,15].

1.4 Кодирование по МКБ-10

I 44.0 – Предсердно-желудочковая блокада первой степени (АВ блокада I степени)

I 44.1 – Предсердно-желудочковая блокада второй степени (атриовентрикулярная блокада, тип I и II Блокада Мобица, тип I и II Блокада второй степени, тип I и II Блокада Венкебаха)

I 44.2 – Предсердно-желудочковая блокада полная (полная блокада сердца, блокада III степени)

I 44.3 – Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада (атриовентрикулярная блокада)

Примеры диагнозов

  • Атриовентрикулярная блокада III степени.
  • Врождённый порок сердца. Корригированная транспозиция магистральных сосудов. Атриовентрикулярная блокада II степени.

1.5 Классификация

В зависимости от степени нарушения АВ проводимости 3 степени АВ блокады:

  • Атриовентрикулярная блокада I степени
  • Атриовентрикулярная блокада II степени Мобиц I с периодами Самойлова-Венкебаха
  • Атриовентрикулярная блокада II степени Мобиц II
  • Атриовентрикулярная блокада III степени [3]
Читайте также:  Лопнул сосуд в глазу, лопаются глазные капилляры: причины, что делать?

2. Диагностика

 2.1 Жалобы и анамнез

Спектр клинических проявлений АВ блокады широк и варьирует от полного отсутствия симптомов до развития сердечной недостаточности, синкопальных состояний и внезапной смерти.

Среди наиболее часто встречающихся жалоб:

  • снижение толерантности к физическим нагрузкам (одышка при нагрузке),
  • головокружения,
  • потери сознания (синкопальные состояния).

При анализе анамнеза основное значение придаётся выяснению обстоятельств обнаружения АВ блокады: случайно при диспансеризации, на фоне развития острого воспалительного процесса, при обследовании по поводу хронической патологии и т.д. Тщательный анализ анамнестических данных имеет одно из первостепенных значений в определении причины развития АВ блокады [2].

2.2 Физикальное обследование

  • При проведении стандартного клинического осмотра следует обратить особое внимание измерение роста и массы тела, температуры тела, частоты дыхания и частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерение артериального давления [2].

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/atrioventrikulyarnaya-predserdno-zheludochkovaya-blokada-u-detej_13877/

Чем опасна атриовентрикулярная блокада 3 степени?

Проблемы сердечной деятельности – одна из самых распространенных причин внезапной смертности, в том числе и у достаточно молодых людей.

Среди множества заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний важное место занимает предсердно-желудочковая, или атриовентрикулярная блокада. Это состояние вызывает брадикардию – очень медленное биение сердца.

Из-за этого угроза внезапной остановки сердечной деятельности особенно велика.

https://www.youtube.com/watch?v=q9sn3wKBYUg

АВ блокада негативно сказывается на здоровье и образе жизни пациента, ухудшая его общее самочувствие и накладывая ограничения на любую физическую активность.

Человек оказывается выключенным из привычной жизни, поэтому такое заболевание требует поддержки и понимания родных и близких больного. В особенно сложных случаях у людей мнительных могут развиться различные фобии и здесь потребуется опытный психотерапевт.

 Так как заболевание чаще развивается у людей пожилых, их лучше не оставлять без постоянного наблюдения.

Причины и признаки

Атриовентрикулярная блокада сердца – опасное нарушение сердечной проводимости

Основной причиной развития заболевания служит нарушение электропроводимости импульсов между предсердиями и желудочками. Это приводит к дисбалансу сокращений сердца – предсердия функционируют нормально, а желудочки – нет. Частота их сокращений очень медленная.

Причиной нарушения прохождения сигналов служат поражения так называемого АВ-узла (атриовентрикулярного узла), пучка Гиса и ножек пучка Гиса.

Медики утверждают, что уровень тяжести и опасности блокады возрастает тем большем, чем ниже расположен очаг повреждения.

Совет

Тяжесть и выраженность заболевания зависит от степени нарушения сердечного ритма и кровообращения.

Обычно проявления более тяжелые и сложные у больных, имеющих другие патологии строения или функционирования сердца.

Существуют три степени развития блокады:

  1. Первая степень – наиболее легкая, часто она протекает совершенно бессимптомно или с едва заметными признаками.
  2. Вторая степень более выраженная, при ней могут отмечаться признаки брадикардии или она оказывается заметной, особенно если у больного есть другие сердечные проблемы.
  3. Атриовентрикулярная блокада 3 степени называется полной и несет высокий уровень угрозы здоровью и жизни. Чаще всего она наблюдается у немолодых пациентов старше 70 лет. Состояние сопровождается замедлением сердцебиения, приступами стенокардии, головокружением, сильной слабостью вплоть до потери сознания.

Причины развития заболевания могут иметь кардиальную природу, то есть связанную с работой сердца и его заболеваниями, или оказаться вызванными другими процессами. Иногда частичные блокады первой и второй степени встречаются у молодых и физически сильных людей, например, у летчиков и профессиональных спортсменов.

Больше информации о патологии можно узнать из видео:

Но чаще всего причинами кардиальной блокады становятся различные заболевания: ревматизм, инфаркт, сифилис сердца, кардиомиопатии, миокардиты, саркоидоз, амилоидоз, новообразования, гемохроматоз и множество других болезней и процессов. Другими причинами развития блокады может быть хирургическое вмешательство на сердце, замена клапанов, катетеризация, исправление врожденных пороков сердца и многое другое.

Очень редко такое состояние является врожденным и возникает внутриутробно. Оно сопровождается выпадением участка, отвечающего за прохождение сигналов, и в большинстве случаев связано с наличием других сердечных патологий.

Также АВ блокада может быть спровоцирована отравлением различными медикаментозными средствами: дигиталисом, бета-блокаторами, верапамилом, коринфаром, хинидином, литием и другими лекарствами.

При начальных стадиях блокады из-за нарушения нормального кровообращения больной ощущает слабость, головокружение, возможны приступы стенокардии, одышка.

Если страдает снабжение кровью головного мозга, появляется временная спутанность сознания, иногда случаются обмороки.

При блокаде третьей степени признаки более выраженные и опасные. Больной страдает от перебоев в работе сердца, снижения пульса до 40 ударов в минуту, сильной слабости, приступов головокружения с темнотой в глазах, временных потерь сознания, удушья и одышки, посинения лица и судорог. При врожденной блокаде АВ симптомов может и не быть.

Опасность блокады 3 степени

Третья степень приравнивается к полному атриовентрикулярному блоку

Атриовентрикулярная блокада 3 степени угрожает больному развитием ряда заболеваний и появления симптомов, вызванных нарушениями кровообращения.

У больного нарастают симптомы сердечной недостаточности, углубляются признаки ишемической болезни сердца, развиваются аритмии, приливы крови к голове, нарушения сознания после головокружения.

При падении в обморок такому больному важно быстро и правильно оказать нужную помощь, потому что промедление может привести к внезапной остановке сердца и смерти.

Обратите внимание

Кроме усиления нарушения функционирования сердца блокады могут негативно сказаться на работе почек, а также на мозговых функциях. Последнее особенно опасно для пожилых пациентов. Частые обмороки приводят нарушениям мозговых функций и ухудшению интеллектуальных способностей.

Для проведения диагностики используются несколько способов:

  1. Электрокардиография (не выявляет нарушения при первой стадии заболевания, на второй диагностирует отдельные выпадения сердечного ритма).
  2. Холтеровский ЭКГ-мониторинг.
  3. ЭФИ.

Атриовентрикулярная блокада 3 степени легко определяется даже при простой электрокардиографии, так как в ее случае проводимость между предсердиями и желудочками полностью нарушена.

Лечение и прогноз

Лечение зависит от причины АВ блокады и ее симптомов

Лечится атриовентрикулярная блокада 3 степени в основном хирургическим методом, путем имплантации электрокардиостимулятора.

Это устройство не только намного продлевает срок жизни тяжелобольного человека, но и значительно улучшает его состояние и самочувствие, возвращает радость жизни.

Решение о возможности установки кардиостимулятора принимает хирург вместе с кардиологом, так как у процедуры могут быть противопоказания. К ним относится преклонный возраст пациента, наличие других тяжелых поражений сердца или сложных хронических заболеваний других органов.

Также добавляется использование медикаментозных препаратов: атропин подкожно или в вену, изопреналин под язык, мочегонное для снижения нагрузки, очень аккуратно и под контролем врача – дигиталис и другие гликозиды, вазодилататоры. Также врач может назначить теофиллин, нифедипин или препараты белладонны (атропин) в качестве симптоматических средств.

Если состояние спровоцировано медикаментами, то врач либо полностью их отменяет, либо существенно снижает дозировку и наблюдает за состоянием больного. При наличии АВ блокады 1 степени за пациентом только наблюдают, не назначая специфического лечения. Блокада второй степени обычно лечится только медикаментозно и с назначением симптоматических средств.

АВ блокада третьей степени – заболевание очень тяжелое, поэтому прогноз у него не слишком обнадеживающий.

Больной с таким заболеванием лишается трудоспособности, переходит на инвалидность, они постоянно страдают от проявлений сердечной недостаточности.

Важно
44″ radius=”5″]

При такой стадии болезни постоянно присутствует угроза внезапной остановки сердца. Такой исход может возникнуть при малейшей нагрузке или же в состоянии полного покоя, например, во сне.

Но если полная атриовентрикулярная блокада третьей степени является врожденной, прогноз при ней намного более благоприятный, чем при любой стадии приобретенного заболевания. Возможно, это связано с тем, что растущий организм успевает приспособиться к специфическим особенностям работы своего сердца и частично компенсировать их.

Источник: https://organserdce.com/disease/blokada/atrioventrikulyarnaya-blokada-3-stepeni.html

АВ-блокада на ЭКГ

Время чтения: ~6 минут Автор: Елена Смирнова 29015

АВ-блокады являются одной из разновидностей патологии проводимости сердца и легко диагностируются с помощью электрокардиографического исследования

Электрокардиографическое исследование позволяет диагностировать различные сердечные патологии. Как выглядят разные степени АВ-блокады на кардиограмме, какова их клиническая картина.

Что такое кардиограмма

Кардиограммой называют запись на специальной пленке электрических импульсов, производимых миокардом. Такая запись позволяет судить о состоянии сердца, диагностировать различные патологии:

  • нарушения проводимости сердечной мышцы — блокады;
  • нарушения ритма сокращений сердца — аритмии;
  • деформацию миокарда — ишемия, некроз (инфаркт).

Для расшифровки электрокардиограммы созданы определенные обозначения. С их помощью описывают функцию предсердий и желудочков сердца, состояние проводящих узлов и самого миокарда. Оценивая все элементы кардиограммы, специалист дает заключение о состоянии сердца.

Зная условные обозначения, специалист может расшифровать любую кардиограмму

Как проводится ЭКГ

Для проведения электрокардиографического исследования существуют некоторые правила. Проводить ЭКГ можно в любом возрасте и при любой сопутствующей патологии. Противопоказаний процедура не имеет.

Осуществляется исследование с помощью аппарата кардиографа. В стационарах находятся большие аппараты, для врачей скорой помощи используются портативные переносные кардиографы. Устроен он следующим образом:

  • основная часть, анализирующая поступающие электроимпульсы;
  • записывающее устройство, отмечающее электрические импульсы в виде кривой на бумажной пленке;
  • электроды, прикладываемые к передней поверхности грудной клетки и к конечностям.

Во время снятия кардиограммы пациент находится в положении лежа. Его предупреждают о необходимости снять все металлические украшения, часы и другие предметы из металла. Места, куда будут наложены электроды, смачивают водой. Это необходимо для лучшего соединения электрода с кожей и проведения импульса.

Для наложения электродов существуют определенные точки на теле

Для наложения электродов имеются стандартные точки — на конечности накладывается по одному, а на переднюю поверхность грудной клетки — восемь электродов. С конечностей снимаются стандартные отведения, образующие треугольник Эйнтховена.

С грудной клетки снимаются дополнительные грудные отведения, позволяющие более точно установить локализацию патологии. При экстренной необходимости снятия кардиограммы пользуются только стандартными отведениями с конечностей.

  • На правую руку накладывается электрод с красной меткой.
  • На левую руку — желтый.
  • На левую ногу — зеленый.
  • На правую ногу — черный, являющийся заземлением.

Что такое АВ-блокада

АВ блокада – разновидность патологии проводящей системы сердца. Заключается она в замедлении или полном прекращении проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Причина этого – нарушение функции атриовентрикулярного узла, который пропускает через себя электроимпульс.

Его функция может нарушаться вследствие ряда состояний: патология парасимпатической нервной системы, длительный приём некоторых сердечных средств (гликозиды, бета-блокаторы), органическое поражение – фиброзирование или воспаление этого участка миокарда.

Читайте также:  Болят вены (боль в венах) на ногах и руках: причины и лечение

Причины АВ-блокад

Причинами нарушения проведения электрического импульса в ткани сердца могут стать разные состояния. Они могут быть функциональными — то есть без наличия изменений в ткани сердца. Встречаются причины и органические — с какими-либо деформациями кардиомиоцитов.

К функциональным причинам относятся следующие:

  • длительный прием лекарственных сердечных препаратов;
  • нарушение иннервации сердца;
  • иногда блокады встречаются у спортсменов как приспособительная реакция.

Органические причины включают:

  • недостаточное кровоснабжение кардиомиоцитов и их ишемия;
  • замещение участка сердечной ткани соединительной тканью;
  • формирование некроза кардиомиоцитов.

Виды блокады на кардиограмме

В зависимости от того, сколько импульсов способен пропустить этот узел, выделяют три степени блокады. На ЭКГ все степени проявляются своими признаками.

При 1 степени наблюдается продолжительность интервала PQ более 200 мс. Сохраняется правильный сердечный ритм.

При АВ-блокаде первой степени наблюдается постоянно удлиненный интервал PQ

При 2 степени выделяют два варианта. Первый тип, или блокада по Мобитц 1 (периодика Венкебаха), характеризуется постепенным удлинением интервала PQ с каждым сердечным сокращением, в конце периодики желудочковый комплекс (QRS) выпадает и периодика начинается сначала.

Второй тип, или Мобитц 2, характеризуется тем, что происходит внезапное выпадение желудочкового комплекса. Интервал PQ может быть все время нормальной продолжительности или все время увеличенный.

Вторая степень АВ-блокады характеризуется постепенным удлинением интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса

При 3 степени происходит полное прекращение передачи импульса на желудочки. Предсердия и желудочки сокращаются в разном ритме.

Полная АВ-блокада — ЭКГ при этой степени выдает наложение волн сокращений предсердий на волны сокращения желудочков. Зубцы P и комплексы QRS располагаются хаотично.

При третьей степени АВ-блокады видно полное разобщение ритма сокращений предсердий и желудочков

Для каждой степени блокады существуют свои разновидности, которые имеют отличительные особенности на кардиографической пленке.

Первая степень АВ-блокады бывает следующих форм:

  • узловая форма — наблюдается только патологическое удлинение интервала PQ;
  • предсердная форма — помимо удлинения PQ можно обнаружить деформированный зубец P;
  • дистальная форма характеризуется длинным PQ и деформацией комплекса QRS.

При второй степени выделяют вышеописанные формы (Мобитц 1 и Мобитц 2). Реже отмечаются еще две формы:

  • блокада 2:1 — наблюдается периодическое выпадение сокращений желудочков (каждое второе);
  • прогрессирующая форма — может выпадать несколько желудочковых комплексов подряд, без определенной последовательности.

При третьей степени отмечаются две формы:

  • проксимальная — разобщение ритма сокращений предсердий и желудочков, комплекс QRS не деформирован;
  • дистальная — имеется нескоординированное сокращение желудочков и предсердий, желудочковый комплекс деформирован и уширен.

Также выделяют клинические синдромы, являющиеся сочетанием АВ-блокады с другими патологиями:

  • синдром Фредерика — признаки этого состояния заключаются в фиксации на кардиограмме волн F или f, которые свидетельствуют о мерцании или трепетании предсердий;
  • при синдроме МАС (Морганьи-Адамса-Стокса) на ЭКГ обнаруживаются периоды асистолии желудочков.

Клинические проявления разных степеней

АВ-блокады могут быть транзиторными (быстро проходящими) и постоянными. Транзиторные блокады достаточно сложно диагностировать. Для их обнаружения требуется проведение Холтеровского мониторирования — регистрации кардиограммы в течение суток.

При первой степени атриовентрикулярной блокады нет явных клинических проявлений. Единственный симптом — это брадикардия. Некоторые пациенты могут ощущать слабость и повышенную утомляемость.

Более выраженная клиническая картина наблюдается при второй степени:

  • пальпаторно можно обнаружить периодическое выпадение пульсовой волны;
  • клинически это будет проявляться как ощущение пациентами перебоев в работе сердца;
  • пациенты также чувствуют слабость и утомляемость.

Самой опасной является третья степень блокады:

  • периодическое или постоянное головокружение;
  • шум в ушах, мелькание мушек перед глазами;
  • болевые ощущения за грудиной;
  • ощущение перебоев в работе сердца;
  • эпизоды потери сознания.

При выслушивании сердца стетоскопом можно услышать правильность ритма, но с появлением длинных пауз — это и есть выпадение сокращения желудочков. Отмечается брадикардия разной степени выраженности. Появляется характерный для блокад пушечный тон сердца, называемый тоном Стражеско.

Осложнением блокад может стать желудочковая тахикардия, ведущая к асистолии. При синдроме МАС, наблюдающемся совместно с этой блокадой, также могут возникать приступы асистолии желудочков, грозящие срывом ритма и прекращением сердечной деятельности.

Лечение

Лечение АВ-блокад заключается в назначении препаратов для улучшения проводимости миокарда, устранении основного заболевания. При тяжелой блокаде требуется установка искусственного водителя ритма.

Блокада первой степени не требует особого лечения. Показано лишь наблюдение за пациентом, периодическое проведение Холтеровского мониторирования для определения динамики развития блокад.

При второй степени показано использование лекарственных препаратов, например, Коринфара. Также проводится наблюдение за пациентом.

Совет

Некротизированный или фиброзированный участок миокарда восстановить уже нельзя. В этом случае сначала проводят курсовой прием бета-адреностимуляторами, а затем имплантируют кардиостимулятор.

Источник: https://diametod.ru/funkcionalnaya/av-blokada-ekg

Степени и типы АВ-блокады

Оба предсердия и оба желудочка сердца заставляет сокращаться электрический импульс, который возникает в области синусового узла. Под влиянием возникшего импульса сокращаются предсердия. Далее импульс проводится в атриовентрикулярный узел, располагающийся на границе желудочков с предсердиями.

В данной области проведение импульса на доли секунд задерживается, позволяя крови перейти из полостей предсердий в полости желудочков. Затем вдоль ножек образования проводящей системы – пучка Гиса – импульс проходит в уже наполненные кровью желудочки, заставляет их сократиться и вытолкнуть кровь в аорту и кровеносные сосуды.

Механизм АВ блокады состоит в задержке по времени либо в полной невозможности проведения импульса через атриовентрикулярный узел.

Как классифицируются АВ-блокады

Атриовентрикулярные блокады классифицируют по нескольким признакам. По времени развития и продолжительности существуют следующие разновидности:

  • острая, или транзиторная или преходящая – возникает на фоне инфаркта миокарда, приема повышенных доз сердечных гликозидов, а также при различных отравлениях;
  • перемежающаяся, или чередующаяся, или интермиттирующая – встречается на фоне ИБС (ишемической болезни сердца), сопровождающейся недостаточностью коронарного кровоснабжения;
  • хроническая – характерна при различных поражениях сердца.

По уровню (месту расположения нарушения) проводимости:

  • проксимальная – нарушение в предсердиях, в области ствола пучка Гиса, в самом АВ узле;
  • дистальная – уровень нарушения – в районе ножек пучка Гиса;
  • комбинированная (смешанная) – состояния, при которых нарушения возникают на различных уровнях.

Имеются 3 степени тяжести блокад: первая, вторая и третья. В случае 1 и 2 степени говорят о неполной или частичной блокаде, 3 степень является полной АВ блокадой с тяжелыми нарушениями работы организма. Механизм блокад по степеням:

  • блокада АВ 1 степени – возникновение нарушения проводимости на любом уровне с замедлением в АВ узле, при этом проведение предсердных импульсов к мышечным волокнам желудочков сохранено;
  • АВ блокада 2 степени – ухудшение проводимости на любом из уровней, с блокированием некоторых предсердных импульсов, которые не доходят до мышечных волокон желудочков;
  • АВ блокада 3 степени – полное блокирование импульса в районе АВ узла, при этом проведение импульсов к мышечным волокнам желудочков прекращается; ритм предсердий обусловлен влиянием синусового узла, а сокращение мышечных волокон желудочков происходит в своем медленном ритме (40 ударов за 1 минуту и реже).

Клинические проявления второй степени могут быть разными и делятся на 2 типа:

  1. Тип Мобитс 1 – каждый последующий импульс проводится в АВ узле с нарастающей задержкой, пока не достигнет полного блокирования. Во время такой критической задержки и полной блокады импульса сокращения желудочков не происходит. Эти моменты называются периодами Самойлова-Венкебаха.
  2. Тип Мобитс 2 – блокирование проведения импульса возникает внезапно, без постепенного нарастания задержки. В этих случаях характерна цикличность процесса: может не проводиться каждый третий или каждый второй импульс.

Причины

В зависимости от причин блокады могут быть функциональными (обратимыми) либо органическими (необратимыми). Функциональные не приводят к изменениям проводящей системы сердца. Такие состояния вызваны усилением процессов в парасимпатическом отделе вегетативной нервной системы.

Органические блокады обусловлены необратимыми изменениями в проводящей системе из-за различных повреждающих факторов – фиброзными или склеротическими изменениями, влиянием токсических веществ, неправильным строением сердца и другими причинами.

Кардиальные факторы, способствующие развитию АВ-блокад:

  • миокардиты;
  • нарушенное кровоснабжение сердца (спазмы или закупорка коронарных сосудов) при ИБС и атеросклерозе;
  • острый инфаркт миокарда, особенно с распространением на межжелудочковую перегородку;
  • пороки сердца – врожденные или приобретенные;
  • ревматизм;
  • постинфарктный кардиосклероз;
  • сифилис с распространением повреждающего процесса на миокард;
  • опухолевые образования сердца;
  • образование кальциноза и фиброза неясной этиологии в проводящей системе;
  • гемохроматоз;
  • саркоидоз.

Различные вещества, при интоксикации которыми возможно возникновение АВ блокад:

  • сердечные гликозиды (Строфантин, Дигоксин, Коргликон);
  • бета-адреноблокаторы (Бисапролол, Метопролол, Пропанолол);
  • блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, Коринфар, Дилтиазем);
  • антиаритмические средства (Амиодарон, Кордарон, Хинидин);
  • соли лития (Лития карбонат, Лития оксибутират).

Другие причины АВ блокад:

  • хирургические вмешательства;
  • гипотиреодный синдром;
  • введение внутрисердечного катетера;
  • миотония атофическая.

Симптомы

Основными жалобами пациентов являются перебои в работе сердца (нарушения ритма), потемнение в глазах, головокружения. Могут возникнуть предобморочные состояния и обмороки, чувство страха во время «замирания» и «замедления» сердца, одышка, резкая общая слабость.

При 1 степени АВ блокады симптоматика может отсутствовать, при 2 степени типа Мобитс 1 возможно также отсутствие симптомов либо присутствие нечастых перебоев сердечной деятельности. Блокада типа Мобтс 2 сопровождается большим количеством симптомов, возникающих приступообразно.

Блокада 3 степени характеризуется резкой брадикардией и нарушением гемодинамики. При этом пациенты часто теряют сознание, впадая в тяжелое состояние, требующее немедленной медицинской помощи.

Приступ, сопровождающийся резкой слабостью и брадикардией ниже 40 ударов за минуту, цианозом лица и верхней части туловища, болями в грудной клетке и потерей сознания с судорогами, носит название синдром Морганьи-Адамс-Стокса.

Лечение атриовентрикулярных блокад

1 степень блокады требует наблюдения динамики состояния без какой-либо терапии. Если причиной блокады является прием препаратов, корректируют их дозу либо отменяют. Возможна замена на другие лекарственные средства.

При кардиальных причинах блокад проводят медикаментозное лечение бета-адреностимуляторами (Орципреналин, Изопреналин). Если причиной блокады является общее заболевание, следует провести его лечение.

При возникновении приступа Морганьи-Адамс-Стокса проводят неотложные мероприятия: внутривенное либо подкожное введение атропина, подъязычный прием Изадрина с дальнейшей госпитализацией.

Обратите внимание

При полной блокаде проводят временную электростимуляцию – введение временного внутрисердечного электрокардиостимулятора через венозный катетер.

Часто данная процедура предшествует радикальному лечению – установке постоянного внутрисердечного ЭКС, который нормализует частоту и ритм сердечных сокращений, стабилизируя состояние пациента и улучшая качество его жизни.

Установка ЭКС показана при полной блокаде, блокаде 2 степени типа Мобитс 2 с частыми приступами, а также после перенесенного хотя бы однажды приступа Морганьи-Адамс-Стокса.

Источник: https://KardioPortal.ru/content/stepeni-i-tipy-av-blokady

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector