Пилефлебит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Пилефлебит

Пилефлебит – гнойный воспалительный процесс, сопровождающийся тромбозом воротной вены и ее ветвей. Клиническая картина неспецифична: температура с ознобом, боли в животе, анорексия, возможны асцит и желтуха.

Золотым стандартом диагностики является КТ органов брюшной полости; для подтверждения диагноза проводят общий и биохимический анализ крови, УЗИ и допплерометрию сосудов печени, МРТ, обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

Лечение обычно консервативное, основная роль принадлежит антибактериальной и антикоагулянтной терапии, также проводят инфузионную и симптоматическую терапию. Хирургическое лечение показано только для ликвидации очага инфекции (аппендицит).

Пилефлебит является достаточно редким заболеванием, которое в большинстве случаев развивается на фоне острого аппендицита, часто приводит к формированию абсцессов в печени и смертельному исходу.

Обратите внимание

До начала эры компьютерной томографии в гастроэнтерологии этот диагноз устанавливался только посмертно, однако сегодня КТ является золотым стандартом, поскольку позволяет визуализировать тромботические массы в воротной вене прижизненно.

В связи с достаточно редким выявлением пилефлебита официальной статистики не существует, однако различий по возрасту и полу среди зарегистрированных пациентов не выявлено.

Интересен тот факт, что тромбоз воротной вены практически никогда не развивается у пациентов с вирусными гепатитами, хотя положительные серологические маркеры не могут исключить диагноз пилефлебита.

Для формирования пилефлебита требуется сочетание двух факторов: бактериемии и тромбоза воротной вены. К бактериемии могут приводить любые гнойные воспалительные процессы в брюшной полости и малом тазу; к тромбозу – цирроз печени, повышенная свертываемость крови, опухоли, инвазивные вмешательства на сосудах и некоторые другие состояния.

Развитию пилефлебита чаще всего способствуют аппендицит, холангит, дивертикулит.

Реже фоном для его возникновения выступают пенетрация язвы желудка и ДПК, дизентерия, абсцессы в параректальной клетчатке, воспаление геморроидальных узлов, флебиты при гинекологической патологии, надпеченочные абсцессы, гнойники в селезенке и мезентериальных лимфатических узлах, панкреатит и холецистит, неспецифический язвенный колит. Отдельно рассматривается пилефлебит новорожденных, развивающийся при инфицировании пупочного остатка (омфалите).

При наличии очага инфекции в брюшной полости либо малом тазу бактерии постепенно проникают в кровоток, в сосудах формируются микротромбы. С током крови микроорганизмы разносятся по венозному руслу брюшной полости, постепенно патологический процесс добирается до воротной вены и ее ветвей, расположенных в толще печеночной ткани.

Воспаление в воротной вене приводит к утолщению и изъязвлению ее стенок, гнойной имбибиции эндотелия. В течение определенного времени формируются пристеночные либо полностью заполняющие просвет сосуда тромботические массы. Постепенно тромбы разлагаются микроорганизмами и также пропитываются гноем.

Если воспаленная воротная вена вскрывается во время операции, стенки ее тусклые и мутные, а из просвета выделяется гной.

Важно

Прогрессирование пилефлебита чаще всего приводит к распространению инфекции на другие органы, формированию гнойников в печени, легких, головном мозге, развитию сепсиса. Возможно образование абсцессов кишечника. Чаще всего в посевах флоры из гнойников выявляют кишечную палочку и протеи, бактероиды, стрептококки, клебсиеллы. Гораздо реже высевается грибковая флора.

Сложность выявления пилефлебита заключается в том, что его симптоматика неспецифична, отражает клинику воспалительного процесса в брюшной полости. Иногда клиническая картина пилефлебита может маскироваться симптомами основного заболевания (например, аппендицита).

К ведущим признакам пилефлебита относят слабость, интоксикацию, высокую лихорадку с ознобом, боль в животе. Боль чаще всего локализуется в правом подреберье, нижней половине грудной клетки справа, может иррадиировать в спину, лопатку.

При формировании первичного очага инфекции в кишечнике пациента могут беспокоить отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея.

Пилефлебит иногда приводит к развитию портальной гипертензии, проявляющейся кровотечениями из желудка и кишечника, рвотой алой кровью, меленой, асцитом. Формирование абсцессов в печени ведет к развитию желтухи.

Всем пациентам с пилефлебитом требуется консультация гастроэнтеролога и хирурга. Лабораторные анализы выявляют признаки генерализованного воспалительного процесса (лейкоцитоз со сдвигом влево), а печеночные пробы – повышение уровня билирубина, усиление активности ЩФ и ГГТП. Практически у 90% пациентов с пилефлебитом гемокультура (бактериологический посев крови) положительная.

Ни один из лабораторных и клинических признаков пилефлебита не позволяет с полной достоверностью установить правильный диагноз.

Совет

Достаточной чувствительностью для верификации пилефлебита обладают только такие методы исследования, как УЗИ, допплерометрия сосудов печени, МРТ, КТ органов брюшной полости и печеночных вен.

Преимуществом компьютерной томографии является возможность выявления первичного очага инфекции. Обзорная рентгенография проводится только для дифференциального диагноза по показаниям.

Дифференцировать пилефлебит следует с тромбозом воротной вены без воспаления, абсцессом печени, синдромом Бадда-Киари (молниеносное течение), холециститом, холангитом, тромбозом брыжеечных артерий и забрюшинных вен, сепсисом, шистосомозом, тифом.

Основным направлением лечения при пилефлебите является антибактериальная терапия. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, способные воздействовать на наиболее вероятный источник инфекции.

Чаще всего применяются препараты пиперациллина, цефалоспорины третьего поколения.

Некоторые авторы предлагают вводить антибактериальные препараты через катетер, установленный в пупочную вену либо чревный ствол, однако доказательств большей эффективности этой методики не получено.

Сочетание антибактериальной терапии с антикоагулянтами гораздо эффективнее, чем монотерапия антибиотиками. Обычно начинают лечение с низкомолекулярных препаратов гепарина, в последующем возможен переход на пероральные формы лекарственных средств. По показаниям проводят симптоматическую и дезинтоксикационную терапию, парентеральное питание.

Хирургическое вмешательство необходимо для ликвидации первичного очага инфекции (аппендэктомия, холецистэктомия). Ранее для пациентов с аппендицитом предлагалась методика оперативного вмешательства, во время которого производилась перевязка a.ileocolica при появлении первых симптомов пилефлебита, однако данная операция не получила практического применения.

Прогноз и профилактика пилефлебита

Прогноз при пилефлебите настороженный, хотя с введением в практику компьютерной томографии и МРТ летальность удалось снизить с 90% до 40%. Профилактика пилефлебита заключается в своевременном лечении воспалительных заболеваний брюшной полости и малого таза, аккуратном выполнении операций и инвазивных исследований на сосудах. Известно, что после аппендэктомии пилефлебит принимает молниеносное течение, часто приводит к летальному исходу. Именно поэтому на операции по поводу удаления гангренозно измененного червеобразного отростка следует внимательно осмотреть сосуды его брыжейки, чтобы своевременно выявить тромбоз брыжеечных вен и распространение инфекции на воротную вену.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/pylephlebitis

Вопрос15: осложнения острого аппендицита (инфильтрты, абсцессы, пилефлебит, перитонит). Клиника. Диагностика, лечение. Профилактика

Аппендикулярный
инфильтрат

Аппендикулярный
инфильтрат –  это конгломерат органов
и тканей, формирующийся вокруг воспаленного
червеобразного отростка и обычно
состоящий из участка инфильтрированного
— большого сальника, купола слепой и
петель подвздошной кишки, связанных
между собой и окруженных фибринозными
спайками.

Клиническая
картина:

1.      
После приступа острого аппендицита
боль стихает или становится незначительной

2.      
умеренное повышение температуры тела

3.      
нет признаков интоксикации организма

4.      
живот мягкий, в правой подвздошной
области определяется округлой формы
образование мало- или неподвижное, не
смещаемое, умренной болезненности при
пальпации

5.      
симптомы раздражения брюшины отсутствуют

Обратите внимание

6.      
ОАК: умеренный лейкоцитоз, без значительного
сдвига лейкоцитарной формулы влево,
СОЭ повышено.

Лечение:

 Плотный
аппендикуляр­ный инфильтрат лечат
консервативно, так как при разделении
плотно спаянных органов их можно
повредить, вскрыв просвет кишечника.

Пер­вые 2—4 сут больному назначают
постельный режим, местно — на правый
нижний квадрант живота — холод, назначают
антибиотики и щадящую диету.

Одновременно
ведут пристальное наблюдение за
состоянием боль­ного: следят за
динамикой жалоб, изменением частоты
пульса, темпера­турной кривой,
напряжением мышц брюшной стенки,
лейкоцитозом.

При нормализации общего
состояния, исчезновении болезненности
при паль­пации живота лечебные
мероприятия дополняют физиотерапией
(УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания
инфильтрата необходимо выполнить
плановую аппендэктомию по поводу
хронического резидуального аппен­дицита,
чтобы предотвратить повторный приступ
острого аппендицита.

Аппендикулярный
абсцесс

Аппендикулярный
абсцесс
 –
отграниченный участок гнойного воспаления
брюшины, возникший вследствие деструктивных
изменений червеобразного (слепого)
отростка.

Клиническая
картина:

Начало
заболевания проявляется клиникой
острого аппендицита с типичным болевым
синдромом и повышением температуры
тела.

Через 2-3 суток от начала приступа
в результате отграничения воспаления
в слепом отростке острые явления стихают,
болевые ощущения приобретают тупой,
тянущий характер, снижается температура,
отмечается нормализация общего состояния.

При пальпации брюшная стенка не напряжена,
участвует в дыхательном акте, в правой
подвздошной области определяется
незначительная болезненность и наличие
малоподвижного уплотнения без четких
контуров – аппендикуллярного инфильтрата.

Развитие
аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки
заболевания проявляется ухудшением
общего состояния больного, резкими
подъемами температуры (особенно вечером),
ознобом и потливостью, тахикардией,
явлениями интоксикации, плохим аппетитом,
интенсивным болевым синдромом
пульсирующего характера в правой
подвздошной области или внизу живота,
нарастанием болей при движении, кашле,
ходьбе.

При
пальпации отмечаются слабовыраженные
признаки раздражения брюшины: брюшная
стенка напряжена, резко болезненна в
месте локализации аппендикулярного
абсцесса (положительный симптом
Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании,
в правом нижнем квадранте прощупывается
болезненное тугоэластичное образование,
иногда с размягчением в центре и
флюктуацией.

Язык
обложен плотным налетом, наблюдаются
диспепсические явления: нарушение
стула, рвота, вздутие живота; при
межкишечном расположении аппендикулярного
абсцесса – явления частичной кишечной
непроходимости,
при тазовом – учащенные позывы на
мочеиспускание и опорожнение кишечника,
боли при дефекации, выделение слизи из
ануса.

Важно

При
прорыве аппендикулярного абсцесса в
кишечник отмечается улучшение
самочувствия, уменьшение болей, снижение
температуры, появление жидкого стула
с большим количеством зловонного гноя.

Вскрытие
аппендикуллярного абсцесса в брюшную
полость приводит к развитию перитонита,
сопровождается септикопиемией –
появлением вторичных гнойных очагов
различной локализации, нарастанием
признаков интоксикации, тахикардией, лихорадкой.

Диагностика

В
распознавании аппендикулярного абсцесса
важны данные анамнеза, общего осмотра
и результаты специальных методов
диагностики. При вагинальном или
ректальном пальцевом исследовании
иногда удается пропальпировать нижний
полюс абсцесса как болезненное выпячивание
свода влагалища или передней стенки
прямой кишки.

Результаты
анализа крови при аппендикулярном
абсцессе показывают нарастание
лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, значительное увеличение
СОЭ.

УЗИ
брюшной полости проводится
для уточнения локализации и размера
аппендикулярного абсцесса, выявления
скопления жидкости в области воспаления.

При обзорной рентгенографии
органов брюшной полости определяется
гомогенное затемнение в подвздошной
области справа и небольшое смещение
петель кишечника в сторону срединной
линии; в зоне аппендикулярного абсцесса
выявляется уровень жидкости и скопление
газов в кишечнике (пневматоз).

Читайте также:  Эпилепсия: лечение, симптомы и признаки, причины, приступ

Аппендикулярный
абсцесс необходимо дифференцировать
с перекрутом
кисты яичника,разлитым
гнойным перитонитом,
опухолью слепой кишки.

Лечение

Лечение
сформировавшегося аппендикуллярного
абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают
и дренируют, доступ зависит от локализации
гнойника. В некоторых случаях при
аппендикулярном абсцессе может
выполняться его чрескожное дренирование
под контролем УЗИ с использованием
местной анестезии.

Совет

Оперативное
вскрытие и опорожнение гнойника
проводится под общим наркозом
правосторонним боковым внебрюшинным
доступом. При тазовом аппендикулярном
абсцессе его вскрывают у мужчин через
прямую кишку, у женщин – через задний
свод влагалища с предварительной пробной
пункцией.

Гнойное содержимое
аппендикулярного абсцесса аспирируют
или удаляют тампонами, полость промывают
антисептиками и дренируют, используя
двухпросветные трубки.

Удаление слепого
отростка предпочтительно, но если нет
такой возможности, его не удаляют из-за
опасности распространения гноя в
свободную брюшную полость, травмирования
воспаленной кишечной стенки, образующей
стенку аппендикулярного абсцесса.

В
послеоперационном периоде проводится
тщательный уход за дренажем, промывание
и аспирация содержимого полости,
антибиотикотерапия (сочетание
аминогликозидов с метронидазолом),
дезинтоксикационная и общеукрепляющая
терапия.

Дренаж остается до тех пор,
пока из раны отделяется гнойное
содержимое. После удаления дренажной
трубки рана заживает вторичным натяжением.

Если не была произведена аппендэктомия,
ее выполняют планово через 1-2 месяца
после стихания воспаления

Пилефлебит

Пилефлебит (pylephlebitis;
греч. pylē ворота + phleps, phlebos вена + -itis) –
это гнойный (септический) тромбофлебит
воротной вены, развивающийся вторично
в результате острых и хронических
воспалительных заболеваний органов
брюшной полости.

Клиническая
картина
.
Самым ранним и постоянным признаком
пилефлебита является гектическая
температура с потрясающими ознобами.
Понижение температуры наступает после
проливного пота. Пульс частый, слабого
наполнения и напряжения, дыхание
затруднено.

Живот мягкий, слегка
болезненный (как правило, в правом
подреберье), иногда вздут. Перитонеальных
симптомов нет. Печень почти всегда
увеличена, чувствительна при перкуссии
и пальпации. Асцит – непостоянный
симптом. Кожные покровы приобретают
желтушный оттенок, отмечается иктеричность
склер.

Лейкоцитоз высокий – 10 х 10*9 – 30
х 10*9, с выраженной нейтрофилией и сдвигом
формулы влево. Повышена СОЭ. Быстро
нарастает анемия. Наблюдаются выраженные
нарушения функциональных печеночных
проб. В моче – желчные пигменты. В правой
плевральной полости нередко появляется
выпот.

Обратите внимание

При абсцессах левой доли печени
может появиться припухлость в подложечной
области. При ректальном или вагинальном
исследовании патологии не находят.

Диагностика.
Для распознавания абсцессов печени с
успехом используются рентгенологический
и ультразвуковой методы исследования.

Основные рентгенологические симптомы:
высокое стояние диафрагмы, ограничение
ее подвижности, увеличение размеров
печени, сужение ее тени на месте абсцесса,
закрытие реберно-диафрагмального
синуса.

Важное значение в диагностике
имеет трансумбиликальная портогепатография,
позволяющая обнаружить признаки окклюзии
ствола воротной вены или ее внутрипеченочных
ветвей, а также получить гнойное
содержимое из просвета вены. Лечение.

Некоторые
надежды на успех может дать антибактериальная
терапия с применением антибиотиков
широкого спектра действия (цефтриаксон,
цефтазидим), которые вводят внутривенно
или внутрипортально через пупочную
вену, а также в чревную артерию путем
ее селективного зондирования. Приводится
обильная инфузионная дезинтоксикационная
терапия.

Также назначают антикоагулянты,
включая переливание препаратов крови
и кровезаменителей. С целью стимуляции
иммунитета вводят антистафилококковые
гамма-глобулин, плазму и анатоксин.
Осуществляют профилактику и лечение
печеночной и почечной недостаточности.

  При
пилефлебите предложена операция, идея
которой заключается в перевязке
тромбированной вены на протяжении выше
места тромбоза с целью воспрепятствовать
распространению тромбов в сторону
печени.

При своевременной диагностике
пилефлебита для предотвращения
распространения процесса возможна
перевязка подвздошно-ободочных вен или
резекция илеоцекального угла (при
гангренозном аппендиците с некрозом
брыжейки отростка и прогрессировании
некротического процесса) в пределах
здоровых тканей. При образовании
гнойников в печени их следует упорно
искать и вскрывать.

Перитонит

Перитони́т —
воспаление париетального и висцерального
листков брюшины, которое сопровождается
тяжёлым общим состоянием организма.

Клиническая
картина:

·                   
резкая усиливающаяся боль в животе

·                   
лихорадка

·                   
тошнота и рвота, не приносящие облегчения

·                   
напряжение мышц передней брюшной стенки

·                   
резкая болезненность при надавливании
на переднюю брюшную стенку

·                   
симптом Френикус

·                   
симптом Мендаля

·                   
симптом Воскресенского

·                   
симптом Щёткина — Блюмберга

·                   
Симптом
мнимого благополучия
 —
после перфорации больной чувствует
сильную боль, затем боль стихает, так
как рецепторы на брюшине адаптируются,
но через 1-2 часа боль появляется с новой
силой, так как развивается воспаление
брюшины.

Диагностика:

Диагноз перитонита
ставят в основном на основании клинической
картины заболевания. Клинические
проявления зависят от стадии перитонита.
Выделяют рефлекторную, токсическую и
терминальную стадии.

В терминальной
стадии диагноз особых трудностей не
представляет: лицо Гиппократа, сухой
(как щетка) обложенный язык. Живот вздут,
напряжен и болезнен во всех отделах,
положительны симптомы раздражения
брюшины, перистальтика отсутствует.
Характерны тахикардия, нестабильное
АД, олигурия.

Важно

В анализе крови – высокий
лейкоцитоз, сдвиг Формулы влево. При
биохимическом исследовании – повышение
билирубина, креатинина, мочевины
(печеночно – почечная недостаточность).

Рентгенологические признаки; свободный
газ под куполом диафрагмы (перфорация
полого органа), газ в анатомически не
содержащих газа структурах (межпетлевой
или поддиафрагмальный абсцесс). Наличие
уровней жидкости в тонкой и толстой
кишке свидетельствуют о паралитической
кишечной непроходимости.

При
рентгенологическом исследовании органов
грудной полости определяют ателектатические
пневмонические очаги, выпот в плевральной
полости. В диагностически трудных
случаях применяют лапароскопию. Для
диагностики отграниченного перитонита
– абсцесса используют ультразвуковое
исследование.

Лечение перитонита
оперативное. Потеря времени с началом
оперативного вмешательства грозит
развитием тяжелых осложнений (септического
и гиповолемического шока) с летальным
исходом. При тяжелом состоянии больного
необходима кратковременная (2 – 3 ч)
подготовка с целью коррекции волемических
нарушений и приведения больного в
операбельное состояние.

Операцию
проводят под интубационным наркозом.
В качестве доступа при разлитом перитоните
применяют широкую срединную лапаротомию.
Приципы оперативного лечения: 1) санация
первичного очага инфекции (например,
апцендэктомия, холецистзктомия, ушивание
прободной язвы и др.

) и брюшной полости,
которую промывают изотоническим
раствором натрия хлорида или 0,25%
новокаином с добавлением антибиотиков
и антисептиков.

Применение фураципина
нежелательно; 2) дренирование брюшной
полости: наиболее целесообразно
использование дренажей из силиконовой
резины (обычно дренируют наиболее
отлогие участки брюшной полости и
поддиафрагмальное пространство). Удобны
двухпросветные дренажи; промывание
дренажа через один просвет препятствует
закупориванию его фибринными пленками
и др.

Такой дренаж из силиконовой резины
может оставаться в брюшной полости до
2 нед, однако желательно периодическое
подтягивание дренажа для профилактики
развития пролежня на стенке кишки; 3)
при выраженной паралитической кишечной
непроходимости необходима назоинтестинальная
интубация тонкой кишки с последующей
аспирацией кишечного содержимого, что
способствует более раннему восстановлению
активной перистальтики. В ряде случаев
при терминальной фазе заболевания у
больных применяют перитонеальный лаваж
– проточное промывание брюшной полости
растворами антибиотиков и антисептиков.
Метод имеет свои преимущества (уменьшение
интоксикации, улучшение функции почек)
и недостатки (препятствуют естественному
отграничению воспалительного очага,
удаляются естественные защитные
механизмы). (Статистически достоверных
благоприятных результатов нет, но в
отдельных случаях получены хорошие
результаты. В последние годы с хорошим
эффектом используют плановые релапаротомии
в послеоперационном периоде. Через
сутки после операции выполняют
релапаротомию с тщательным промыванием
брюшной полости и дренированием.
Последующие релапаротомии производят
через 1 – 2 дня в зависимости от характера
и количества оттекающего по дренажам
отделяемого и общего состояния больного.
В последнее десятилетие широкое
применение влечении перитонита получили
методы экстракорпоральной детоксикации
(УФО – облучение крови, гемосорбция,
плазмаферез, гипербарическая оксигенация
и др. ).

Источник: https://StudFiles.net/preview/6024433/page:13/

Пилефлебит: что это, симптомы, диагностика, лечение

Пилефлебит проявляется гнойным воспалительным процессом. Который приводит к тромбозу воротной вены и ее ответвлений. Недуг развивается на фоне инфекционного процесса в брюшной полости. Чаще всего, толчком является тяжелая форма воспаления аппендицита. Болезнь характеризуется высоким риском летального исхода.

Что такое пилефлебит

Пилефлебит это редкое заболевание, причиной которого является острый аппендицит. А также заболевания в области брюшной полости, сопровождаемые воспалениям.

При отсутствии адекватной терапии болезнь может привести к летальному исходу.

Чтоб начать лечение, важно вовремя его обнаружить. Если ранее диагноз устанавливался посмертно. В наши дни с помощью современной диагностической аппаратуры (КТ) это можно сделать при жизни.

Совет

Заболевание приводит к тромбозу воротной вены. Которая представляет собой крупный сосуд, отвечающий за функции желудочно-кишечного тракта. А также детоксикацию крови.

Воспалительные процессы, развивающиеся в этом кровеносном канале, могут стать причиной очень тяжелых последствий. Вплоть до летального исхода.

Группа риска

Пилефлебиту подвержены женщины и мужчины в равной степени. Чаще всего заболевание регистрируется у новорожденных и людей пожилого возраста.

Недуг имеет слабо выраженную симптоматику. Либо его симптомы совпадают с признаками заболевания его спровоцировавшего.

Поэтому болезнь не всегда удается своевременно диагностировать. Это повышает риск развития осложнений и вероятность летального исхода.

Причины и механизм развития недуга

Пилефлебит провоцируют два фактора, один из них связан с бактериальной природой. Другой имеет отношение к тромбозу воротной вены. Бактерии развиваются под воздействием воспалительных процессов. Которые протекают в брюшной полости.

Кровь, с присутствующими в ней бактериями направляется в печень, где располагается воротная вена. В воротной вене начинают развиваться воспалительные процессы. Которые приводят к утолщению стенок, на них появляются язвочки.

Постепенно просвет сосудов сужается, поскольку в них скапливаются тромботические массы. Тромбы гноятся из-за разлагающихся микроорганизмов.

Инфекция очень быстро, а порой даже стремительно переходит и на другие органы. Что приводит к появлению гнойников в разных внутренних органах. В конечном итоге развивается сепсис. В посевах флоры в гнойниках выявляют:

  • кишечную палочку;
  • протеи;
  • стрептококки;
  • клебсиеллы.

Воспалительный процесс развивается на фоне таких болезней, как:

  • язва;
  • острая форма аппендицита;
  • холецистит;
  • цирроз печени;
  • абсцессы надпочечников;
  • образования онкологического характера.

Под воздействием патогенной флоры постепенно начинает страдать весь организм, развиваются необратимые процессы.

Формы заболевания

Заболевание может протекать в двух формах, которые характеризуются разной интенсивностью прогрессирования. Различают:

  • молниеносную форму, когда болезнь развивается стремительно и через сутки уже может наступить летальный исход;
  • затяжную форму, в этом случае болезнь прогрессирует медленнее и может затянуться на месяц.
Читайте также:  Ав-блокада, атриовентрикулярная: степени 1,2,3, полная и неполная

По характеру протекания болезнь классифицируют на две формы:

  • острая форма начинается спонтанно на фоне сильных воспалений;
  • хроническая форма представляет собой осложнение синдрома портальной гипертензии.

Во всех своих проявлениях заболевание представляет собой опасность для жизни человека. Особенно тяжело переносится пилефлебит аппендикулярного происхождения.

Он прогрессирует стремительно. Инфекция быстро разносится по венам и достигает воротной. Все это вызывает абсцесс печени.

Смерть может наступить в любой момент. Лечение нужно начинать незамедлительно, но даже в этом случае не всегда удается избежать летального исхода.

Симптомы недуга

Симптомы пилефлебита на начальном этапе неярко выражены. Поскольку заболевание носит вторичный характер. Его симптомы можно спутать с другими недугами.

По мере прогрессирования болезни у человека начинают появляться такие признаки:

  • кожа приобретает желтоватый оттенок;
  • температура то поднимается до критических отметок, то стабилизируется;
  • нарушение процесса мочеиспускания;
  • руки и ноги начинают отекать;
  • в животе возникают схваткообразные боли;
  • больного тошнит, открывается рвота;
  • появляется лихорадка;
  • заболевший начинает бредить и может впасть в забытье.

В животе развивается сильнейшая боль, которую невозможно терпеть. Все перечисленные симптомы приводят к тому, что печень и селезенка увеличиваются. В брюшной полости образуется жидкость.

Это очень опасный процесс, жизнь человека может оборваться в любой момент, счет идет на минуты. Чтобы спасти больного нужно незамедлительно принимать меры.

Симптомы аппендикулярного пилефлебита совпадают с симптомами аппендицита, на фоне которого он развивается. В этом случае болезнь можно не заметить, что будет стоить человеку жизни.

Диагностика

При своевременно проведенной диагностике и обнаружении недуга, больного можно спасти. Раньше, когда медицина не располагала высокоточными диагностическими методами и аппаратами, пациенты погибали от пилефлебита. В настоящее время уровень летального исхода при данном заболевании снизился до 40 %.

Прежде всего, больному нужно будет сдать лабораторные анализы:

  • анализ мочи, нем будет отмечаться повышение уровня эпителия;
  • общий анализ крови показывает скорость СОЭ, уровень лейкоцитов и эритроцитов;
  • анализ крови на биохимию;
  • бактериологический посев делается троекратно.

Пациенту назначают аппаратную диагностику. Потребуется пройти КТ и УЗИ. Эти диагностические методы позволяют определить очаг воспалительного явления, наличие асцита.

Ангиография воротной вены даст информацию о локализации тромба, его структуры. А также позволит измерить скорость кровотока. Своевременная диагностика пилефлебита позволит избежать смертельного исхода.

Больному необходима консультация хирурга и гастроэнтеролога.

В целом, диагностические процедуры назначаются с целью выявить наличие воспалительных процессов в крови. Определении возбудителя инфекции, также исследуются тромбы в воротной вене.

Лечение заболевания

Лечение пилефлебита проводится медикаментозным способом. Довольно часто приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Медикаменты

Главными препаратами при лечении пилефлебита являются антибиотики широкого спектра действия. Для достижения большего эффекта их вводят внутривенно. Врач назначает:

  • Тетрациклина гидрохлорид внутривенно, курсом до 10 дней;
  • Меронем внутривенно, курс – 7 дней.

Назначаются лекарственные препараты для устранения обезвоживания. Также проводятся мероприятия по детоксикации организма:

  • Реополиглюкин внутривенно;
  • Реосорбилакт внутривенно.

В ходе проведение терапии, питание больному поставляется в обход кишечнику. Поскольку в этот период он не может питаться самостоятельно.

Оперативное вмешательство

Хирургическим методом устраняют непосредственно гнойные процессы, появившиеся в брюшной полости:

  • если причиной воспалений стал аппендицит, отросток удаляют, после чего проводится санация брюшной полости;
  • абсцесс печени лечат иссечением пораженных тканей, брюшную полость промывают антисептическими средствами;
  • если к воспалению привел гнойный холангит или холецистит, придется удалить желчный пузырь.

Операции поводятся на фоне приема сильнодействующих антибиотиков.

Тромбоз устраняют перевязкой сосуда, чтобы не происходило дальнейшее инфицирование брюшной полости. Кровоток направляют к нижней полой вене, чтобы он не попадал в печень.

Меры профилактики

Специфических методов диагностики пилефлебита не существует. Чтобы снизить риск развития пилефлебита, нужно:

  • в первую очередь следить за своим здоровьем;
  • своевременно обращаться к врачу.

Не стоит ждать осложнения симптомов.

Особое внимание необходимо и со стороны медперсонала при проведении операции по удалению аппендицита. Важно, чтобы инструменты были стерильными. В ходе операции важно уделять внимание воротной вене и ее ответвлений.

Таким образом, профилактика сводится к своевременной диагностике и лечению воспалительных явлений в брюшной полости. Аккуратном проведении хирургических операций.

Источник: https://venaprof.ru/pileflebit/

Пилефлебит

Пилефлебит – это гнойное воспаление воротной вены, приводящее к образованию тромбозов, характеризующееся появлением симптомов портальной гипертензии, интоксикации и полиорганной недостаточности.

Заболевание распространено повсеместно, чаще выявляется у новорожденных детей или лиц пожилого возраста, пол на частоту заболевания не влияет.

Прогноз крайне неблагоприятный, несмотря на своевременно начатое интенсивное лечение в 90% случаев возникновения пилефлебита наступает летальный исход вследствие возникновения полиорганной недостаточности и сепсиса (гнойное поражение всех органов и систем).

Причины возникновения

Возбудителем пилефлебита является бактериальная инфекция, наиболее часто заболевание провоцирует:

  • кишечная палочка;
  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • иерсинии;
  • шигеллы;
  • клостридии;
  • бактероиды.

Пилефлебит достаточно редкое вторичное заболевание организма, которое развивается вследствие гнойной инфекции в органах брюшной полости. Заболевание провоцирует:

  • острый аппендицит;
  • язвенно-некротический энтерит (воспаление тонкого кишечника);
  • язвенно-некротический колит (воспаление толстого кишечника);
  • парапроктит (гнойное воспаление жировой клетчатки вокруг прямой кишки);
  • гнойный холецистит (воспаление желчного пузыря);
  • гнойный холангит (воспаление желчевыводящих протоков);
  • абсцесс печени;
  • абсцесс селезенки;
  • панкреонекроз (воспаление поджелудочной железы);
  • бактериальная инфекция пупочной артерии у плода.

Бактерии из пораженных органов с током крови попадают в воротную вену, вызывая ее воспаление, что сопровождается появлением тромбов, которые приводят к частичной или полной окклюзии (нарушение кровотока) сосуда.

Классификация пилефлебита

По течению заболевания выделяют две формы:

  • Молниеносная форма – летальный исход наступает через 12 – 24 часа от начала заболевания;
  • Затяжная форма – летальный исход наступает через 5 – 30 дней от начала заболевание. Такое течение объясняется своевременным назначением антибактериального лечения, к которому чувствительны микроорганизмы, вызвавшие инфекцию.

Симптомы пилефлебита

Заболевание характеризуется возникновением множества симптомов, которые можно условно разделить на четыре категории:

Интоксикационный симптом:

  • резкое повышение температуры тела до 42,0оС;
  • лихорадка;
  • озноб;
  • холодный пот;
  • галлюцинации;
  • тошнота;
  • головная боль;
  • слабость;
  • вялость;
  • апатия;
  • нарушение сознания.

Симптомы портальной гипертензии:

  • рвота кровью;
  • асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости);
  • голова медузы (увеличение сети подкожных вен на передней стенке брюшной полости);
  • кровотечения из тонкого и толстого кишечника;
  • кровотечение из геморроидальных вен, находящихся в прямой кишке;
  • увеличение в размере печени и селезенки.

Симптомы тромбоза портальной вены:

  • интенсивные боли в брюшной полости;
  • вздутие кишечника;
  • отсутствие перистальтики кишечника и стула.

Симптомы полиогранной недостаточности:

  • поверхностное дыхание;
  • учащение частоты сердечных сокращений;
  • нитевидный пульс;
  • снижение артериального давления;
  • отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки;
  • анурия (отсутствие мочи).

Диагностика

Для того чтобы правильно определить данное заболевание необходимо наличие двух важных диагностических аспектов:

  • Наличие в крови воспалительных изменений и выявление вида возбудителя инфекции;
  • Наличие тромбов в системе воротной вены.

Лабораторное обследование

  • Общий анализ крови: снижение эритроцитов, цветного показателя и гемоглобина, повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) и лейкоцитов;
  • Трехкратный посев крови на стерильность: наличие бактерий в крови, которые могут вызвать гнойное поражение воротной вены. Положительным  считается выявление инфекции хотя бы в одной пробе из трех;
  • Общий анализ мочи: увеличение количества эпителия, лейкоцитов и эритроцитов в поле зрения.

Инструментальное обследование

  • УЗИ органов брюшной полости, которое позволяет оценить воспалительные изменения в органах, наличие асцита и скорость кровотока по центральным сосудам;
  • КТ (компьютерная томография) брюшной полости, позволяет выявить очаги гнойной инфекции в органах и сосудах;
  • Ангиография воротной вены позволяет определить наличие тромба, его структуру, уровень окклюзии сосуда, скорость кровотока по воротной вене и по ее анастомозам с нижней полой веной.

Лечение пилефлебита

Медикаментозное лечение

Антибиотики широкого спектра действия:

  • Тетрациклина гидрохлорид внутривенно капельно на 100,0 мл физиологического раствора в дозе 0,3 г 1 раз в сутки. Курс лечения 5 – 10 дней;
  • Меронем 120 мг на 1 кг массы тела 1 раз в сутки, препарат вводят внутривенно капельно, предварительно растворив в 200,0 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Курс лечения 5 – 7 дней;
  • Ванкомицин по 1 000 мл 2 раза в сутки. Курс лечения до 10ти дней.

Детоксикационная терапия:

  • Реополиглюкин по 200,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки;
  • Реосорбилакт по 200,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки;
  • Раствор Рингера 200,0 – 400,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки.

Заместительная терапия:

  • 100,0 – 150,0 мл эритроцитароной массы внутривенно капельно при тяжелой степени анемии вызванной массивными кровотечениями из желудочно-кишечного тракта или из-за явлений гиперспленизма (увеличение селезенки, которое сопровождается повышенным разрушением красных кровяных телец);
  • 100,0 – 150,0 мл тромбоцитарной массы внутривенно капельно при нарушении свертываемости крови, вызванной печеночной недостаточностью;
  • 100,0 – 150,0 мл плазы или альбумина способствует восполнению белка и повышает иммунитет для борьбы с бактериальной инфекцией.

Сорбенты:

  • Полисорб по 1 столовой ложке порошка, растворенного в ½ стакана воды или ентеросгель по 1 столовой лежке 3 раза в сутки между приемами пищи. Курс лечения 10 – 30 дней;
  • Лактувит или дуфолак по 30 – 45 мл утром натощак ежедневно в течение 1 месяца.

Общеукрепляющие препараты:

  • Поливитамины и минералы по 1 таблетке 1 раз в сутки;
  • Стимол по 1 пакетику 2 – 3 раза в сутки на протяжении 10 – 15 дней.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение в первую очередь направлено на лечение гнойных процессов брюшной полости:

  • При аппендиците – удаление червеобразного отростка и санация брюшной полости;
  • При абсцессе печени или селезенке – иссечение полости абсцесса и его стенок до нормальной ткани органа, промывание брюшной полости антисептическими веществами;
  • При гнойном холангите или холецистите – удаление желчного пузыря.

В случае возникновения тромбоза воротной вены сосуд перевязывают, чтобы избежать дальнейшего инфицирования брюшной полости и продвижения тромбов в печень. Кровь направляют, минуя печень к нижней полой вене при помощи физиологических и созданных хирургически анастомозов (соединений) воротной вены, до развития тромбоза с нижней полой веной.

Читайте также:  Эхокардиография (эхокг, узи сердца): показатели, нормы, расшифровка, как и кому делают

Осложнения

  • тромбоз портальной вены;
  • сепсис;
  • развитие печеночной недостаточности;
  • острая сердечно-сосудистая недостаточность;
  • острая почечная недостаточность;
  • кома;
  • летальный исход.

Профилактика

  • соблюдение правил личной гигиены;
  • повышение иммунитета:
    • закаливание организма;
    • активный образ жизни;
    • занятие спортом;
    • прием витаминов и минералов;
  • рациональное питание;
  • своевременное лечение инфекционных заболеваний в организме;
  • ежегодное прохождение профилактических осмотров в поликлиниках по месту работы или по месту жительства.

Источник: http://gepatus.ru/bolezni/pileflebit

Пилефлебит: лечение, симптомы, происхождение аппендикулярной и других форм

До изобретения компьютерной томографии (КТ) летальность от пилефлебита достигала 100%. Причина – симптоматика болезни такая же, как и у большинства патологий органов ЖКТ.

Причины

Пилефлебит в 85-90% случаев является следствием бактериального поражения органов брюшной полости или малого таза. Самостоятельное формирование тромбов в воротной вене и развитие микробов в конкретной структуре организма встречается крайне редко.

Возможные причины возникновения болезни:

  • Аппендицит.
  • Холецистит.
  • Воспаление поджелудочной железы.
  • Цирроз печени.
  • Прободная язва желудка или 12-перстной кишки. Подробнее про язву желудка →
  • Гнойные заболевания органов малого таза (эндометрит).
  • Оперативные вмешательства, сопровождающиеся присоединением вторичной микрофлоры.

Самым распространенной остается болезнь, спровоцированная бактериальным воспалением червеобразного отростка. Патогенез пилефлебита аппендикулярного происхождения базируется на миграции микроорганизмов из первичного очага через сосуды в другие органы. При отсутствии адекватного лечения бактерии повреждают внутреннюю оболочку воротной вены.

В месте микронадрывов прогрессирует агрегация (склеивание) кровяных пластинок с постепенным ростом тромботических масс. Со временем указанные патологические структуры вторично инфицируются, усиливая выраженность клинической симптоматики с повышением риска летального исхода.

Симптомы

Особенностью пилефлебита любой этиологии остается неспецифическая клиническая картина. Именно данный факт является главной проблемой несвоевременной диагностики. Поражение воротной вены маскируется под аппендицит, холецистит, гинекологические и другие заболевания.

Типичные симптомы пилефлебита:

  • Повышение температуры тела.
  • Боль в правом подреберье. Симптом может сопровождаться миграцией дискомфортных ощущений в зону проекции почек, таз, опоясывать.
  • Недомогание.
  • Желтуха. Указанный признак появляется при выраженном нарушении функции гепатоцитов (клетки печени).

Первым симптомом болезни бывает ухудшение аппетита с возникновением дискомфорта в правом боку пациента.

Из-за нечеткости клинических проявлений пилефлебита, патология остается незамеченной до момента развития угрожающих жизни нарушений в работе внутренних органов. Отсутствие своевременного лечения ведет к распространению гнойных масс с образованием абсцессов печени, головного мозга и других органов в теле пациента.

Классификация

Четкой классификации соответствующего заболевания воротной вены на данный момент не создано. Причина – редкость патологии и недостаточное количество информации о характере протекания болезни.

В практике проблему принято разделять в зависимости от первоисточника гнойного поражения.

Примеры:

  • Аппендикулярный пилефлебит.
  • Пакреатический пилефлебит.
  • Идиопатическая (без установленного первичного очага) форма болезни и другие.

В зависимости от скорости развития проблемы, теоретически можно ее делить на острую и хроническую. Однако не существует четких границ указанного процесса.

Диагностика

Традиционный сбор анамнеза, анализ жалоб пациента и осмотр с пальпацией живота не обеспечивают точного установления диагноза. Опытный врач сможет только заподозрить патологию соответствующего сосуда.

Для подтверждения диагноза используются следующие дополнительные процедуры:

  • КТ – лучший из современных методов для установления наличия пилефлебита. Во время обследования можно точно установить локализацию тромботических масс, что гарантирует правильную постановку диагноза.
  • Магнитно-резонансная томография. Еще один метод визуализации с хорошим диагностическим потенциалом. Подробнее про МРТ →
  • УЗИ органов брюшной полости с допплерографией сосудов печени. Дешевый и доступный метод, позволяющий установить наличие патологии в воротной вене.

Дополнительно пациент сдает лабораторные анализы, которые указывают на наличие неспецифических изменений – повышение количества лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ. Иногда прогрессирует анемия.

Лечение

Лечение пилефлебита требует комплексного подхода к пациенту с применением препаратов для устранения первопричины заболевания.

Традиционно используются высокие дозы антибактериальных средств широкого спектра действия (пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины, макролиды). Цель – угнетение жизнедеятельности микроорганизмов, развивающихся в патологическом очаге.

Обратите внимание

Для улучшения состояния пациента и снижения риска летального исхода на 50-60% антибиотики назначаются в комплексе с антикоагулянтами (Варфарин, Ривароксабан, Дабигатран) и антиагрегантами (Аспирин, Клопидогрель). Указанные группы медикаментов предотвращают формирование тромботических масс, что уменьшает шанс на развитие осложнений пилефлебита.

Иногда для стабилизации состояния больных применяется хирургическое лечение. Операция – способ устранить бактериальный очаг. Удаление воспаленного аппендикса или желчного пузыря способствует предотвращению дальнейшего распространения микробов.

Осложнения

Пилефлебит – заболевание, угрожающее жизни пациента. При своевременном диагностировании и проведении адекватного лечения шансы на выздоровления составляют всего 50-60%. Причина – прогрессирование поражения других органов в теле больного с развитием их дисфункции.

Возможные осложнения:

  • Формирование абсцессов в печени, селезенке, легких, головном мозгу.
  • Заражение крови (сепсис).
  • Воспаление обоих листков брюшины (перитонит).
  • Печеночная недостаточность.
  • Тромбоэмболии разной локализации.

Профилактика

Специфической профилактики пилефлебита не существует. Для минимизации риска развития соответствующего заболевания нужно вовремя диагностировать патологии внутренних органов с проведением адекватного оздоровления. Бережное выполнение операций хирургами с соблюдением всех правил асептики и антисептики дополнительно способствует профилактике инфицирования пациента.

Пилефлебит – тяжелое вторичное заболевание, угрожающее жизни больного. Своевременная диагностика возможна только с помощью современных инструментальных методов – КТ, МРТ, УЗИ. Лечение патологии не всегда гарантирует благоприятный исход для пациента, что обусловлено тотальным поражением внутренних органов и систем.

Источник: https://zhkt.ru/pechen/pileflebit.html

Пилефлебит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Гнойное воспаление воротной вены обычно возникает как вторая болезнь, осложняющая течение основного (не обязательно гнойного) заболевания, преимущественно органов брюшной полости. Лишь в виде исключения встречается первичное острое воспаление воротной вены.

В отдельных случаях острый пилефлебпт развивается в результате ранения стенки воротной вены, например при проникновении из желудка проглоченного инородного тела.

Большей частью воспаление воротной вены возникает в результате перехода воспалительного процесса с соседних брюшных органов на стенку сосуда.

Обычно воспалительный процесс захватывает сначала корни воротной вены, начинается в маленькой веточке или в ветви, в дальнейшем входящей в состав воротной вены. Реже пилефлебит начинается с разветвлений сосудов внутри печени. Стволовой же пилефлебит обычно развивается лишь впоследствии.

Наиболее частой причиной острого пилефлебита является гнойное воспаление червеобразного отростка. В этом случае воспаление сначала возникает в соответствующей брыжеечной вене, довольно быстро распространяясь на всю мезентериальную а затем и воротную вену.

Несколько реже причиной гнойного пилефлебита являются пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника (дизентерия), периректальные гнойники, воспаленные геморроидальные узлы, флебиты при гнойных заболеваниях женской половой сферы под диафрагмальный абсцесс, абсцессы селезенки, печени, нагноившиеся лимфатические мезентериальные узлы. Значительно реже причиной пилефлебита являются гнойные заболевания желчных путей гнойники в самой печени, панкреатиты.

Особняком стоит гнойный пилефлебит новорожденных, осложняющий воспаление пупочной вены и возникающий при гнойной инфекции пупочной раны. В сущности любая гноеродная флора может явиться причиной пилефлебита.

Важно

Патологическая анатомия пилефлебита сводится к воспалительным изменениям в стенке воротной вены, утолщенной, нередко гнойно-инфильтрированной. Внутренняя оболочка мутна, часто с поверхностными или реже, более глубокими изъязвлениями.

Просвет сосуда нередко заполнен тромботическими гнойно-распадающимися массами и из вскрытой вены выделяется зловонная гнойная жидкость со сгустками. В других случаях наблюдается преимущественно пристеночное развитие тромба, который не закупоривает полностью просвет сосуда.

Гнойный распад тромба не только способствует дальнейшему распространению гнойного воспаления воротной вены, но часто ведет к генерализации процесса, возникновению метастатических гнойников в легких, ночках, суставах, мозгу, к развитию пиемии.

В ряде случаев в паренхиме печени развиваются мелкие центральные абсцессы.

Симптомы

Симптомы острого пилефлебита характеризуются болями в брюшной полости, локализация которых вначале соответствует месту первоначального возникновения флебита. В дальнейшем боли сосредоточиваются в подложечной области и лишь в редких случаях отсутствуют.

У некоторых больных боли могут распространяться из эпигастральной области в нижние и боковые части живота, однако чаще наблюдается иррадиация их кзади, кверху, иногда в область правого плечевого пояса.

Клиническая картина острого пилефлебита во многих случаях маскируется симптомами основного заболевания (аппендицит, язвенная болезнь и т. п.), обусловившего гнойное воспаление воротной вены.

Нередко при остром пилефлебите наблюдается умеренное увеличение печени, нижний край которой при пальпации оказывается чувствительным. Это увеличение печени большей частью связано с образованием в ней гнойников и в отдельных случаях с поражением ее паренхимы. При сопутствующем гнойном ангиохолите наблюдается легкая желтушность.

Нередко увеличивается и селезенка вследствие либо тромбоза, обусловливающего венозный застой в органе, либо септического состояния. Пиемические очаги в почках нередко могут протекать латентно. Иногда они проявляются внезапными болями в поясничной области, пиурией. Аппетит у больных утрачен, в отдельных случаях наблюдается тошнота и рвота.

У большинства больных возникает понос, а при тромбировании мезентериальных вен нередко в кале определяется кровь.

Сначала возникают отдельные подъемы температуры тела до 39—41° с потрясающим ознобом. В дальнейшем температура приобретает характер септической лихорадки. Выявляются и другие признаки септического состояния больного.

Совет

Глаза глубоко западают в орбиты, черты лица заострены, кожа приобретает землистый оттенок, появляется сонливость, нередко бред. Пульс значительно учащается, слабого наполнения.

Тоны сердца тихие, глухие, давление крови снижается.

В крови закономерно наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным левосторонним сдвигом, а при специальном бактериологическом исследовании часто высеваются патогенные микробы (стрептококки, стафилококки и др.).

Без применения антибиотиков больные, как правило, погибают в среднем примерно в течение 2 недель.

Лечение

При гнойном пилефлебите следует назначать массивные дозы антибиотиков в разнообразных сочетаниях: внутримышечно пенициллин, стрептомицин, тетрациклин.

В тех случаях, когда ясна локализация первичного очага гнойной инфекции (аппендицит, перитифлит, пенетрирующая язва и т. п.), при достаточной сохранности сил больного, показано оперативное вмешательство в сочетании с энергичной терапией антибиотиками, особенно широкого спектра действия.

Прогноз

Прогноз обычно неблагоприятный. Относительно редко при энергичном применении антибиотиков возможно выздоровление.

Источник: http://healthyorgans.ru/serdechno-sosudistaya-sistema/lechenie-serdtsa/17069-pileflebit-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector