Эфи сердца (электрофизиологическое исследование): что это, как проводят, расшифровка

Электрофизиологическое исследование: показания, методика проведения

Подберите кардиолога

В базе более

134 Врачей

Подпишитесьна новости

Автор:
Журавлев Николай Юрьевич

Электрофизиологическим исследованием называется процедура, которая направлена на запись биологических потенциалов внутренней поверхности сердца.

Для получения результатов используют специальную регистрационную аппаратуру и электроды-катетеры.

Процедура в клинической практике используется с конца 60-х годов, – в то время был описан метод регистрации называемого в медицине потенциала пучка Гиса.

С того времени в практику вошли способы и методы проведения ЭФИ, практически все кардиологические медицинские учреждения используют такое исследование для диагностирования и лечения большого количества нарушений проводимости сердца и аритмий.

Виды проведения ЭФИ

Первый вид – инвазивное электрофизиологическое исследование, которое в свою очередь делятся медиками на три подвида:

  1. Эндокардиальное – исследование, применяющееся для диагностики в стационаре без применения наркоза.
  2. Эпикардиальное – такое исследование проводят при операциях на открытом сердце, как дополнительное обследование.
  3. Комбинированное – при наличии показаний применяются два метода.

Второй вид – неинвазивное исследование (чреспищеводное). Это ЭФИ наиболее доступен для исследования сердца при минимальном обременении для пациента.

Показания к проведению ЭФИ

К проведению ЭФИ сердца больных направляют из территориальных отделений.

Основные показания к чреспищеводному исследованию следующие:

  • пароксизмальная наджелудочковая тахиаритмия,
  • брадиаритмия (причина возникновения – дисфункция синусового узла),
  • осуществление контролирования эффективного использования медикаментов,
  • выявление аритмогенного воздействия (которое провоцирует развитие аритмии) принимаемых лекарств,
  • установление показаний для использования кардиостимулятора после неэффективной лекарственной терапии.

Инвазивное ЭФИ назначается пациентам в тех ситуациях, когда отмечаются сложные нарушения ритма либо аритмии, какая сопровождается клиническими проявлениями и могут вызвать самый печальный исход.

Показания для такого ЭФИ следующие:

  • брадиаритмия, какая может сопровождаться потерей сознания,
  • наджелудочковая тахикардия,
  • атриовентрикулярная блокада разных степеней,
  • блокада ножек пучка Гиса.

Противопоказания для электрофизиологического исследования сердца

Исключены для проведения инвазивного электрофизиологического исследования следующие состояния:

  • острая форма инфаркта миокарда,
  • острая форма коронарного синдрома,
  • выявленная либо прогрессирующая стенокардия,
  • аневризма аорты или сердца,
  • кардиомиопатии или пороки сердца при выраженном нарушении кровообращения,
  • хроническая сердечная недостаточность,
  • острая форма сердечной недостаточности,
  • тромбоэмболия, геморрагический или ишемический инсульт,
  • лихорадочное состояние пациента.

Для проведения чреспищеводного ЭФИ противопоказания такие же, но добавляются поражения пищевода, а также хронические и острые обострения воспалительных процессов на стенках пищевода.

Подготовка к ЭФИ для пациента

Для прохождения УФИ пациента направляют из поликлиники по месту пребывания либо из профильного отделения стационара, где он получает медицинскую помощь врачом-аритмологом, врачом-кардиологом, кардиохирургом. Все виды УФИ (как инвазивное, так и чреспищеводное) проводятся натощак.

Также необходимо исключить перед процедурой кофе, алкоголь, сигареты и отменить прием всех лекарственных препаратов, которые способны оказывать негативное воздействие на сердце и сосуды.

Перед направлением пациента на процедуру ЭФИ, врач обязан провести полное требуемое обследование больного и дать на руки результаты (выборочно):

  • эхокардиограммы,
  • суточного мониторирования по Холтеру,
  • ультразвукового обследования,
  • нагрузочных проб,
  • МРТ головного мозга,
  • электроэнцефалограммы и др.

Расшифровка результатов ЭФИ

Начальные результаты электрофизиологического исследования должны указывать, что все типы проводимых стимуляций не спровоцировали аритмию. При обнаружении нарушения ритма и проводимости указывается их полная характеристика, причем каждого вида отдельно.

Параллельно сегмент ST оценивается на электрограмме (пациент в состоянии депрессии либо подъема), чтобы получить информацию о возможной ишемии миокарда, которая может быть спровоцирована тахикардией.

Результаты интерпретируются врачом-аритмологом, чтобы определить дальнейшую тактику лечения пациента.

Осложнения после электрофизиологического исследования

Осложнений при проведении ЭФИ нет, однако врачи, проводящие такие исследования, должны быть готовы к возможным реанимационным состояниям и владеть навыками оказания срочной и неотложной помощи.

Как проводится процедура ЭФИ сердца?

Неинвазивный вид ЭФИ

Чреспищеводное обследование проводят в специальном кабинете отделения функциональной диагностики. Пациента укладывают на кушетку, проводят измерение артериального давления и электрокардиограмму сердца.

Врач далее разъясняет суть предстоящей процедуры и выполняет ее:

  • через дыхательные пути (нос, реже – рот) в пищевод вводят зонд, на конце какого располагается миниатюрный электрод, записывающий электрограмму,
  • одновременно при помощи указанного датчика стимулируется левое предсердие передачей электрических коротких импульсов силой тока в 10-20 мА,
  • после введения зонд присоединяют к аппарату, который будет осуществлять анализ полученных данных,
  • при стимуляции записывается электрограмма, где может обнаруживаться нарушение сердечного ритма,
  • далее – зонд извлекается и врач осуществляет анализ данных, обработанных компьютером,
  • результаты выдаются на руки пациенту либо передается централизованно лечащему врачу в отделение.

Во время исследования возможна тахикардия, которая проходит самостоятельно или после приема лекарственных препаратов. Длительность процедуры по времени составляет около получаса.

Инвазивное электрофизиологическое исследование

Этот вид ЭФИ проводится исключительно в отделении рентгенохирургии:

  • пациента доставляют из профилирующего отделения на каталке после внутривенного введения обезболивающих и седативных медикаментов (премедикации),
  • пациента доставляют в специальный рентгенохирургический кабинет из профильного отделения на медицинской каталке,
  • затем располагают на операционный стол,
  • в обязательном порядке измеряют артериальное давление, фиксируют данные ЭКГ,
  • после этого врач-специалист, который непосредственно имеет право проводить исследование, прокалывает кожу в подключичной вене или проекции бедренной, чтобы выполнить инъекцию анестетика (чаще всего ультракаин),
  • после этого он выполняет пункцию вены (такой момент является единственным неприятным случаем, который может предоставить дискомфорт пациенту, а в целом данная процедура абсолютно безболезненна и не напряжна),
  • после выполненного прокола с помощью специального проводника требуется ввести в вену специальный тонкий катетер, который необходимо продвинуть в полость рта под контролем рентгеноскопии,
  • на самом конце этого прибора находятся около пяти маленьких электродов, которые выполняют такие же функции, как и ЭФИ–стимуляцию и ее запись на время всего периода,
  • готовые данные следует обработать компьютерной специальной аппаратурой, а после чего вывести на печать результат.

Вся процедура обычно занимает более одного часа, однако время может значительно удлиниться, если было решено проводить радиочастотную абляцию в качестве следующей части операции, то время процедуры удлиняется.

После проведения электрофизиологического исследования катетеры осторожно извлекаются, а на область поврежденной пункцией вены накладывается давящая повязка, в таком виде пациент доставляется в интенсивную терапию на несколько часов (можно на пару суток) под наблюдение врачей.

Стоимость ЭФИ сердца

Цена на ЭФИ для пациентов довольно высокая: стоимость лабораторных исследований (основных) будет стоить примерно 1000 долларов США, а при включении в плату дополнительных затрат на исследование при добавлении катетеров, оборудования и лекарственных препаратов цена несколько вырастет.

В общую сумму включается также двух- либо трехдневное пребывание в условиях стационара и работа доктора, проводящего исследование. Всего больному придется заплатить за исследование около 3000 долларов, поэтому проведение такого дорогостоящего и довольно трудоемкого обследования должно быть хорошо обоснованно.

Источник: https://upheart.org/diagnostika/elektrofiziologicheskoe-issledovanie.html

Электрофизиологическое Исследование (ЭФИ) Сердца: Проведение

ЭФИ сердца – представляет собой достаточно информативную диагностическую методику инвазивного обследования. Она назначается с целью изучения электрической активности всех камер при патологиях ритмики путем изучения ответа на медикаментозное и физиологическое вмешательство. Полученные результаты имеют важное значение для определения терапевтической тактики.

Фото, сделанное во время проведения ЭФИ сердца

Показания

Проведение исследования назначается для:

  • выявления локации образования и механики формирования переходящих или сложных аритмий;
  • определения методов лечения или их эффективности (от консервативных до хирургических);
  • выяснение функционирования синусного и предсердно-желудочкового узлов;
  • выяснения вероятности внезапной аритмической смерти;
  • прогнозирования развития аритмий.

Противопоказания

Исследование не проводят в таких случаях:

  • нестабильная стенокардия;
  • плохая свертываемость крови;
  • нельзя осуществлять ЭФИ в первые четыре дня после перенесенного инфаркта миокарда;
  • особые состояния при сердечной недостаточности;
  • явные электролитные патологии;
  • стеноз (выше 75%) левой коронарной артерии, клапанного или подклапанного аортального клапана.

Нельзя вводить катетер в бедренные сосуды при наличии в ней тромбов, инфекционных патологий или после ампутации обеих ног.

Заметка. Основная отличительная черта наружной ЭКГ от ЭФИ состоит в том, что в первом случае врач получает суммированные данные о сердечной электрической активности, а при внутреннем электрофизиологическом исследовании изучается активность определенной локальной области (около имплантированного электрода).

Возможные осложнения

Позиции электродов при внутрисердечном ЭФИ

Проведение обследования может осложняться определенными негативными проявлениями:

  • повреждением целостности кровеносных сосудов или сердечных структур;
  • понижением давления;
  • переходящей аритмии;
  • образованием тромбов;
  • тампонадой;
  • инфекционными поражениями (общие или в месте прокола);
  • обостренная реакция на введенные препараты;
  • фибрилляция желудочков.

С целью предупреждения побочных эффектов и рисковых оценок перед проведением ЭФИ сердца показано выполнение предварительных неинвазивных исследований, например, различные виды электрокардиограмм (кардиография, диагностика с физ. нагрузкой и прочие).

Важно. Вероятность летального исхода в результате проведения электрофизиологического исследования составляет менее 0,01%. Это существенно меньший риск, нежели при осуществлении коронарографии.

Подготовка

Лаборатория электрофизиологических исследований

ЭФИ сердца может проводится в экстренном порядке, когда в этом существует срочна необходимость, но чаще обследование является плановым. Меры, необходимые до диагностического исследования указаны в таблице.

Таблица. Общие принципы подготовки к ЭФИ сердца:

Что нужно сделать Комментарий
Прием пищи следует прекратить за 12 часов до момента обследования. При экстренной диагностике нельзя есть за 4 часа.
В месте введения катетера утром (до анализа) требуется очистить от волос операционное поле: пах или подключичную зону.
Проводится в ночь перед исследованием.
Врач должен проконсультировать больного по поводу отказа от некоторых препаратов, которые могут исказить результаты. Антиаритмические средства прекращают принимать за трое суток. Диабетикам нужно уточнить возможность введения инсулина.

Заметка. До обследования клиницист должен изучить историю болезни пациента. Исследуемый предварительно получает все необходимые инструкции насчет процедуры и ее последствий. В некоторых случаях человек подписывает письменное согласие.



Проведение

Электрофизиологическое исследование, показало интрагисиальную блокаду, вызванную частой стимуляцией предсердий

Обследование проводится под рентгенологическим контролем.

Перед процедурой часто назначают легкие седативные препараты. Зона прокола дезинфицируется и накрывается стерильной тканью с отверстием.

При помощи особой чрезкожной техники в вену (бедренная, подключичная, югулярная или сосуды предплечья) вводится катетер.

Заметка. Если введение катетера должно осуществляться в артерию, то для этой цели, как правило, используют бедренные или лучевые сосуды.

Обратите внимание

Анестезия осуществляется в месте прокола и далее внутривенно через особый проводник, в который помещается игла, интродьюсер и электрод-катетер. Последний доставляется в нужную область сердца. После размещения всех электродов в нужных локациях их присоединяют к анализатору.

За всей процедурой следит несколько специалистов, к которым нужно обращаться за помощью, например, если человек чувствует болевые ощущения. Важно чтобы пациент пребывал в расслабленном состоянии. Иногда требуется использование других диагностических приборов или устройств, поддерживающих нормальное состояние больного.

Нахождение катетера в сердце не ощущается, потому что на нем нет нервных рецепторов, а вот определенные перебои в работе органа все же возможны (секундные остановки, ускорения или замедления ритма).

Читайте также:  Ревматизм: действие на сердце, симптомы, лечение, прогноз

Последнее является нормой.

Далее проводится сам анализ: стимуляция сердечных тканей (искусственное провоцирование аритмии), считывание полученной информации и сравнение ее с результатами наружной электрокардиограммы.

После завершения ЭФИ сердца из вены извлекают катетер, место обрабатывают антисептиком и накладывают бактерицидный пластырь и гемостатическую повязку. В первые часы показан постельный режим (лежа на спине). Как правило, пребывание в стационаре не превышает одного или двух дней, после чего пациент может полностью вернуться к прежнему образу жизни.

Источник: https://Cardio-help.ru/diagnostika/efi-serdca-646

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ сердца): показания, цена, подготовка к процедуре

При нарушении здоровья сердца важно установить точный диагноз, понять природу причин, вызывающих сбои. Электрофизиологическое исследование изучает биологические сигналы сердца, что помогает диагностировать ряд проблем и правильно подобрать лечение.

Что такое ЭФИ сердца

Процедура, которая обеспечивает получение информации о биологических потенциалах с внутренней поверхности сердца. Метод предназначен для диагностики пациентов с проблемами проводимости и нарушениями ритмов сердца.

Процедура обследования, ЭФИ сердца, предусматривает электростимуляцию, направленную на отдел сердца, который интересует специалистов. Во время исследования проводится регистрация электрограмм.

Кому его назначают

Процедуру проводят в случае, если у пациента:

  • пароксизмальная форма тахикардий (желудочковых и наджелудочковых),
  • наблюдается отсутствие должной реакции на антиаритмические препараты,
  • случаются потери сознания неясной этиологии.

Процедуру назначают пациентам, у которых есть необходимость понять причины нарушения ритмов или проводимости сердца. Метод даёт возможность найти очаг аритмии.

Зачем и как часто надо проходить процедуру

Исследование проводят, чтобы сделать точную диагностику вида аритмии. У пациента может быть несколько видов аритмии. Изучение проводимости сердца позволяет выяснить, на каком участке происходит сбой.

Если у пациента есть необходимость протестировать действия препаратов, то с помощью этого исследования можно с большой точностью подобрать лекарство, которое подойдёт больному и определиться с дозой. Выполнять процедуру надо так часто, как это диктует необходимость.

Далее мы поговорим о современных методах электрофизиологического исследования деятельности сердца.

Виды диагностики

Электрофизиологическое исследование имеет разновидности:

  • не инвазивное исследование,
  • инвазивное исследование.

Первый вид ещё называют чреспищеводное исследование. Его проводят, используя показания датчиков, которые находятся на уровне сердца. Миниаппаратура базируется на конце зонда, который, в свою очередь, вводится через нос (или рот) в пищевод.

Инвазивный метод имеет три разновидности:

  • Эпикардиальный способ – процедура выполняется под общей анестезией на отрытом сердце. Исследование проводится в момент оперативного вмешательства на орган.
  • Эндокардиальный способ – метод ЭФИ сердца применяется не только в условиях стационара, но и амбулаторно. Наркоз при этом исследовании не используют.
  • Комбинированный способ – процедура совмещает два метода.

Показания для проведения

Инвазивный метод применяют для диагностирования, а в некоторых случаях и лечения при таких проблемах:

  • нарушение проводимости пучка Гиса в зоне ножек,
  • если случается потеря сознания при брадиаритмии,
  • все степени сложности атриовентрикулярной блокады,
  • наджелудочковая тахикардия.

Чреспищеводное исследование проводят в таких случаях:

  • Мониторирование действия препаратов, чтобы выявить их эффективность.
  • Выявление информации о том, есть ли необходимость для установки кардиостимулятора.
  • Прояснение: даёт ли определённый препарат провокацию для развития аритмии.
  • Для получения необходимых сведений при заболеваниях:
    • брадиаритмия,
    • наджелудочковая тахиаритмия (пароксизмальная).

Противопоказания для проведения

Инвазивное исследование не проводят, если у пациента наблюдается одна или несколько из приведённых проблем:

  • повышенная температура,
  • аневризма аорты,
  • инфаркт миокарда в острой форме,
  • тромбоэмболия,
  • сердечная недостаточность,
  • ишемический или геморрагический инсульт,
  • коронарный синдром острой формы,
  • пороки сердца или кардиомиопатии при значительном нарушении кровообращения,
  • выявленная стенокардия, либо если эта проблема прогрессирует.

Не инвазивный вид исследования имеет те же противопоказания, что и инвазивный. Перечень пополняют негативные проявления состояния пищевода:

  • острые воспаления стенок пищевода,
  • заболевания пищевода:
    • опухоли,
    • эзофагит,
    • полипы,
    • дивертикулез,
    • рубцы,
    • свищи,
  • инфекционные заболевания.

Безопасна ли методика

Исследование относят к манипуляциям с небольшой степенью риска. Возможны такие нарушения после проведения процедуры:

  • приступ стенокардии,
  • травмирование сосудов,
  • развитие инфаркта,
  • аритмии сердца,
  • инфекционный процесс,
  • тромбозы,
  • гипотония.

Подготовка к процедуре

Перед проведением исследования проводится обследование пациента, которое может включать в себя некоторые процедуры на усмотрение врача:

  • магнитно-резонансную томографию головного мозга,
  • эхокардиограмму,
  • результаты ультразвукового обследования,
  • электроэнцефалограммы,
  • Холтеровское мониторирование,
  • и другие.

Пациенту рассказывают, что необходимо исключить все, что может повлиять на работу сердца:

  • сигареты,
  • лекарственные препараты такого направления,
  • алкогольные напитки,
  • тонизирующие напитки, в том числе кофе.

ЭФИ проводится натощак. Прекращение принятия пищи и воды необходимо сделать за шесть часов до процедуры.

О том, как как делается процедура, и какие отзывы об ощущениях тех, кто делал ЭФИ сердца, рассказано далее.

Как проходит сеанс

Инвазивный метод

Инвазивный метод применяется в специальном помещении – рентгенохирургическом кабинете. В помещении должно быть оснащение для реанимационных процедур.

  • Пациент располагается на операционном столе. Накануне ему вводятся внутривенно седативные и обезболивающие препараты, если специалист видит в этом необходимость. Препараты с антиаритмическим влиянием не применяют.
  • Перед началом процедуры снимают показания электрокардиограммы и меряют артериальное давление. Производится установка электродов. Процедура осуществляется под наблюдением флюороскопа. Катетер вводится в крупный сосуд и по нему аппаратура достигает нужного раздела сердца. Место введения может быть:
  • Перед проколом место подготавливают: сбривают волосы и дезинфицируют. Перед введением катетера проводят местную анестезию.
  • Во время подключения катетера иногда пациенты ощущают дискомфорт, он проявляется как некоторое давление, но не боль. О болевых ощущениях надо сообщать врачу.

Дискомфорт возможен только на момент установки катетера. В сердце нет таких рецепторов, которые бы передавали сигнал о боли от присутствия катетера, поэтому в целом процедура переносится легко и не имеет неприятных моментов, кроме изменений в работе сердца, что нормально для этой манипуляции.

  • Исследование заключается в отслеживании сигналов сердца через аппаратуру. Записывают разные режимы: естественные сигналы и сигналы после электростимуляции катетером.
  • Выполняется электрокардиограмма внутри сердца. Её специалист сравнит с показателями электрокардиограммы, которая осуществлялась обычным способом на поверхности тела.
  • Для выявления типа аритмии при помощи катетера инициируется аритмия. Пациент чувствует, что его сердце бьётся быстрее, медленнее.

Процедура проходит с тщательным наблюдением за самочувствием пациента. Он тоже может помочь в установлении точного диагноза, рассказывая врачу подробности о своих ощущениях.

Чреспищеводное исследование

Чреспищеводное исследование проходит так:

  • Процедуру выполняют в рентгенооперационной или кабинете ЭФИ. Возможно делать манипуляцию в условиях амбулатории, если есть необходимое оборудование.
  • Пациента укладывают на кушетку. Если есть необходимость, выполняют местную анестезию.Через нос или рот вводится пищеводный электрод. Он погружается примерно на полметра. Задача прибора – регистрировать показания электрокардиограммы.
  • При стимуляции регистрируется электрограмма. Процедурой определяется: происходит ли нарушение ритма при нагрузке.

Исследование занимает треть часа. Негативных последствий чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧП ЭФИ) обычно не даёт.

Про значение и расшифровку результатов электрофизиологических исследований расскажем ниже.

Расшифровка результатов

Полученные показания прочитывает аритмолог. По результатам анализа показателей назначается лечение.

  • Если зарегистрирована аритмия или проблемы проводимости, то для каждого вида отклонений от нормы даётся полная характеристика.
  • Уделяется внимание сегменту ST на кардиограмме. Анализируются данные, чтобы прояснить возможность ишемии миокарда. Эта проблема бывает последствием тахикардии.

О ценах электрофизиологического исследования по данной системе расскажем ниже.

Средняя стоимость процедуры

Электрофизическое исследование в разных лечебных заведениях может иметь разную стоимость. Она колеблется от 500 до 860 р. В среднем услуга оценивается в 700 р.

ЭФИ используется не только для исследования сердца, но и для обнаружения патологий глаз, о чем и расскажет данное видео:

(Пока оценок нет)
Загрузка…

Источник: http://odsis.ru/kardiologiya/metody-diagnostiki/elektrofiziologicheskoe-issledovanie-efi-serdtsa-pokazaniya-tsena-podgotovka-k-protsedure/

Электрофизиологическое исследование сердца – ЭФИ

ЭФИ сердца – это инвазивное исследование, которое позволяет врачам выявить аномальные механизмы электрической активности сердца, ответственные за возникновение целого ряда нарушений ритма.

Основные положения:

  • ЭФИ сердца позволяет выявить механизм и источник аритмии.
  • Результаты могут помочь вам и вашему доктору решить, каким образом лечить аритмию: медикаментозно или необходимо проведение такого вмешательства как абляция, и имплантация кардиостимулятора или дефибриллятора.
  • Обследование проводится под лёгким наркозом (седацией) в специальной комнате называемой электрофизиологической лабораторией.

Почему пациентов направляют на электрофизиологическое исследование

В основном это необходимо для поиска причины нарушений сердечного ритма — аритмии.

В норме электрические сигналы проходят через сердце по определенному пути и в четкой последовательности.

Но сердечные приступы, старение, высокое кровяное давление и некоторые другие состояния могут привести к образованию в сердечной мышце рубцов или отложению кальция в сердце и таким образом препятствовать проведению импульса.

Важно
44″ radius=”5″]

Это, в свою очередь, является предрасполагающим фактором для нарушения нормального цикла сердечного сокращения, нарушается его последовательность и/или регулярность.

Дополнительные аномальные электрические пути, встречающиеся при некоторых врожденных особенностях сердца, также могут вызвать аритмию и могут быть выявлены только при ЭФИ.

Как проводится ЭФИ

Во время ЭФИ, врач вводит специальную тонкую трубку, которая называется катетер, в кровеносный сосуд (как правило, бедренную вену), который продвигается к сердцу.

Специализированный электрод на конце катетера позволяет посылать электрические сигналы к сердцу и одновременно записывать его собственную электрическую активность.

Во время процедуры пациент находится в сознании, иногда используется легкий успокаивающий наркоз — седация.

Врачи назначают электрофизиологическое исследование сердца для того чтобы:

  • Определить источник аритмии.
  • Оценить возможность лечения вашей аритмии при помощи того или иного препарата.
  • Определить необходимость в дополнительном вмешательстве, если речь идет о единичном источнике аномальной активности или дополнительном пути проведения. Это дополнительное вмешательство называется «катетерная абляция» и может быть проведена во время ЭФИ.
  • Решить, может ли кардиостимулятор или имплантируемый дефибриллятор помочь в том или ином случае.
  • Узнать, подвержены ли вы риску неблагоприятных сердечных событий, таких как обмороки, или внезапной сердечной смерти, в результате остановки сердца.

Каковы риски ЭФИ?

Риски включают в себя:

Аритмия. Во время исследования может возникнуть сердцебиение, которое иногда вызывает головокружение и предобморочное состояние. Это считается вполне допустимым явлением, в таких случаях, ваш врач может сделать электрический разряд небольшой мощности через катетер, чтобы восстановить нормальный ритм.

Сгустки крови иногда могут образовываться на конце катетера, отрываться и блокировать кровеносные сосуды. Для того чтобы это предотвратить во время процедуры используется специальное вещество для «разжижения крови» — гепарин.

Инфекция, кровотечение и кровоподтеки в области введения катетера. Ваш врач или медсестра помогут вам избежать этих проблем дав соответствующие не сложные указания.

Как подготовиться к исследованию?

Не ешьте и не пейте в течение от 6 до 8 часов перед обследованием.

Сообщите своему врачу о любых медикаментах, которые вы принимаете, в том числе, гомеопатические и витамины. Возможно некоторые из них необходимо будет временно отменить, но не прекращайте никакого лечения, пока ваш врач не попросит вас об этом.

Читайте также:  Инсульт мозжечка: лечение, прогноз, последствия, признаки

Попросите кого-нибудь отвезти вас на прием к врачу и забрать домой после процедуры (если не предполагается госпитализация).

Если вы используете слуховой аппарат, то разрешено использовать его во время исследования, особенно если без него вы не в состоянии общаться с окружающими.

Что происходит во время электрофизиологического исследования

В медицинском учреждении ЭФИ проводится в комнате (электрофизиологической лаборатории или катетеризационной), которая имеет специальное оборудование.

Во время испытания:

  1. Медсестра или врач установит вам на руке внутривенный катетер (венфлон) для введения лекарств. Вы можете получить седативное средство, которое поможет вам расслабиться. Но вы будете в сознание и в состоянии выполнять инструкции врача и обратиться к нему по поводу любых проблем.
  2. Медсестра обработает антисептиком область, через которую будет вводиться катетер, как правило, это пах, но может быть рука или шея. Если речь идет о пахе, то возможно придется дополнительно сбрить часть волос.
  3. Будет проведена местная анестезия для минимизации болевых ощущений в месте введения катетера. Ваш врач сделает прокол через кожу и введет специальный направляющий инструмент, через который будет введен сам катетер. Далее катетер под контролем рентгена продвигается к сердцу. Само продвижение абсолютно безболезненно, вы можете почувствовать некоторое давление в месте прокола, но боли обычно не бывает.
  4. Ваш врач будет стимулировать сердце слабыми электрическими импульсами через катетер, чтобы заставить его биться с различной скоростью. Вы можете почувствовать, что ваше сердце бьется сильнее или быстрее.
  5. Электрические сигналы из различных участков вашего сердца регистрируются и обрабатываются, это называется картирование, что поможет определить тип аритмии и участок ответственный за ее возникновение.
  6. В конце процедуры врач удалит все катетеры и обеспечит остановку кровотечения в месте пункции вены.

Длительность ЭФИ обычно составляет от одного до четырех часов.

Если выявляется тип аритмии подходящий для лечения при помощи абляции, имплантации кардиостимулятора или дефибриллятора, то дополнительное вмешательство может быть проведено во время или сразу же после окончания ЭФИ.

Вот что рассказала одна из пациенток: «Я чувствовал, что мое сердце ускоряется, что было странно. Но это совсем не больно. Это было больше похоже на быструю прогулку вверх и вниз по холмам.»

Что происходит после того, как ЭФИ завершено?

Вы будете переведены в послеоперационную палату, где вы должны отдохнуть в течение от 1 до 3 часов.

В течение этого времени:

— не двигайтесь до тех пор, пока медсестра не разрешит. Обязательно необходимо удерживать руку или ногу, участвовавшую в процедуре, ровно и в расслабленном состоянии.
— ваша медсестра будет наблюдать за вашим состоянием чтобы вовремя выявить возможное кровотечение или припухлость в месте вмешательства.

— после того, как вы восстановитесь и отойдете от седации, врач разъяснит вам результаты исследования, если он не сделал это ранее, затем вас могут отпустить домой. Тем не менее, в странах СНГ не принято выписывать пациента домой сразу после процедуры, обычно выписка происходит на следующий день. Перед тем, как уйти домой, вы должны получить инструкции о дальнейшем лечении.

Что происходит после того, как я вернусь домой?

Следуйте инструкциям медсестры или врача, в том числе по медикаментозному лечению. В большинстве случаев можно начать есть пищу и принимать свои лекарства в течение от 4 до 6 часов после процедуры. Большинство пациентов может вернуться к своему обычному образу жизни уже через сутки. Настоятельно не рекомендуется садиться за руль в течение минимум 24 часов.

Место пункции может болеть на протяжении нескольких дней. Небольшой синяк и уплотнение на месте прокола – нормальное явление. Если же возобновляется кровотечение, необходимо лечь в кровать и прижать место пункции.

В каких случаях нужна скорая помощь?

  • Если вы заметили внезапное усиление припухлости вокруг места прокола.
  • Кровотечение не останавливается несмотря на выполнение ранее описанных рекомендаций.

Позвоните своему врачу сразу же, если вы заметили:

  • Вы чувствуете покалывание или онемение руки или ноги через которую проводилось обследование.
  • Если рука или нога холодеет или меняет цвет.
  • Кровоподтек или гематома (синяк) продолжает распространяться в стороны
  • Место прокола начинает отекать или имеются выделения.

Какую дополнительную информацию можно получить после ЭФИ

Поговорите с вашим врачом. Вот некоторые хорошие вопросы, которые вы можете спросить:
— Существуют ли лекарства, и какие, которые я могу использовать, чтобы контролировать свою аритмию?
— Нужен ли мне кардиостимулятор или кардиодефибриллятор в настоящее время или в будущем?
— Что вызвало нарушение ритма?

— Есть ли риск серьезных и опасных нарушений сердечного ритма в будущем?

(1

Источник: http://libemed.ru/elektrofiziologicheskoe-issledovanie-serdca-efi/

Как проводят ЭФИ сердца?

ЭФИ сердца (электрофизиологическое исследование) – метод современной медицины, позволяющий обследовать пациентов с нарушениями кардиоритма и электропроводимости сердца.

Процедуру проводят путем внедрения электродов в вену бедра, подключичную, югулярную или предплечную вену, и впоследствии стимуляции отдельных участков сердца электричеством. Результаты работы органа улавливает мониторинг ЭКГ.

Такой вид исследования назначают пациентам с нарушениями сердечной ритмичности, в случаях аритмии, тахикардии или брадикардии.

Метод электрофизиологического исследования отличается от обычного ЭКГ локализацией съемки. Это означает, что электрокардиограмма дает только общий рисунок в работе органа, тогда как ЭФИ определяет работоспособность каждого участка, к которому присоединяется электрод.

Данную диагностику назначают пациентам:

  • в случае большого риска внезапной аритмической смерти;
  • для изучения локализации или принципа развития переходящей и сложной аритмии;
  • чтобы оценить синусовый и предсердно-желудочковый узел, систему Гиса-Пуркинье, электропроводящие свойства предсердного и желудочкового миокарда, которые могут провоцировать аритмию;
  • для лечения конкретного места возникновения аритмии (хирургические действия, внедрение имплантатов, назначение препаратов и т. д.);
  • для сбора сведений о действии происходящего лечения аритмичной сердечной активности;
  • для прогнозирования возможного развития сбоев ритмов.

Процедуру не назначают пациентам, у которых наблюдается нестабильность стенокардии, сердечная недостаточность с неконтролируемыми всплесками, плохая свертываемость крови.

Если у больного присутствует заболевание тромбофлебит, какая-либо инфекция и ампутированы обе ноги, введение через бедренную вену катетеров и проведение пункции категорично противопоказаны.

То же самое относится и к пациентам, перенесшим инфаркт миокарда накануне.

Как правило, ЭФИ планируется заранее. Назначается конкретная дата проведения исследования. Иногда бывают случаи, когда диагностика требует экстренного вмешательства. Но при обычных обстоятельствах у больной есть время, чтобы подготовится к данному обследованию. Процедура проводится доктором в рентген-операционной.

Человек должен отказаться от приема пищи за 12 часов до назначенного времени. В отдельных случаях этот интервал сокращают до 4 часов. В местах, куда будут вводиться электроды (область паха и под ключицей), волосяной покров должен быть сбрит. Кишечник очищают накануне проведения операции. Обычно это делают ближе к ночи.

В некоторых случаях пациенту отменяют прием обычных медикаментов. Это решает только лечащий врач. Препараты, которые устраняют аритмию, отменяют за 2-3 дня до назначенной даты. Если применялся Кордарон – этот период увеличивается до 28 дней.

Для больных сахарным диабетом требуется рекомендация врача по поводу применения инсулина, или другого препарата, принимаемого для регуляции сахара.

Если все подготовительные меры соблюдены и противопоказаний к началу процедуры не обнаружено, приступают к электрофизиологическому исследованию.

Совет

ЭФИ проводят в специальной операционной, которая оборудована системой рентгенотелевидения для рентгеноскопии или рентгенографии.

В палате должны находиться системы мониторинга за жизненно важными показателями и оказания незамедлительной реанимации: дефибриллятор, устройства для принудительной подачи кислорода, специальные мониторы.

Обязательным оборудованием в операционной является прибор ЭФИ для фиксирования поверхностных, а также внутрисердечных показателей. Как и в любой операционной, должны быть для персонала и пациента все необходимые защитные средства: костюмы, очки, халаты, маски.

Во время операции пациент должен быть голодным и под действием наркоза. Места, предназначенные для пункции, обрабатывают спиртом и защищают стерильным материалом. Для ввода катетера используют чрескожную технику. Пункция делается в бедренную, предплечную, югулярную или подключичную вену с обеих сторон. Когда необходим доступ в артерию, ввод происходит в вену левого бедра.

В место пункции вводят местно обезболивание. В вену внедряют иглу с проводящей трубкой необходимой длины. После этого иглу вытаскивают. По проводящей трубке проходит так называемый, интродьюсер. Уже после этого внедряют электрод в необходимую область сердца.

Катетеры, помещенные в органе, подключаются к специальному соединительному блоку, который передает электрические сигналы от сердца к устройству записи.

На монитор компьютера подаются отфильтрованные и усиленные сигналы работы сердца.

Кардиостимулятор должен обладать ручной и программной стимуляцией, регулировкой амплитуды импульса, его продолжительностью и способностью реагировать на внутренние и внешние сигналы сердца.

Во время ЭФИ больной может чувствовать дискомфортное состояние в груди, биение сердца, некоторые болезненные ощущения. Также пациент может испытывать перебои сердцебиения, кратковременные остановки, тахикардические или брадикардические всплески. Все это последствия манипуляций врача, который делает это в диагностических целях.

Обратите внимание

По окончанию исследования электроды извлекают, а места проколов затягивают специальными повязками. После этого пациенту необходимо находиться в лежачем положении как минимум несколько часов, во избежание кровотечения из места пункции.

Если процедура проведена правильно и не возникло никаких осложнений во время диагностики, пациента могут выписать через 1-2 суток. В редких случаях непредвиденных осложнений пациента оставляют под стационарным наблюдением на более длительный период.

Источник: https://vashflebolog.com/diagnostics/efi-serdca.html

Эфи сердца (электрофизиологическое исследование): что это, как проводят, расшифровка

Содержание

Сущность ЭФИ обследования сердца заключается в следующем:

  1. Обычно различные нарушения ритма сердца или ишемическая болезнь сердца могут быть установлены на основании стандартной электрокардиограммы.
  2. Если же аритмию или ишемию миокарда не удается зарегистрировать с помощью однократной ЭКГ, врач назначает проведение суточного мониторирования АД и ЭКГ по Холтеру. В условиях обычной бытовой активности за сутки в большинстве случаев могут быть зарегистрированы указанные заболевания.
  3. Если и по монитору не удалось их отследить, пациент выполняет пробы с физической нагрузкой. Как правило, на основании таких проб (велосипед, беговая дорожка, тест 6-минутной ходьбы) устанавливается точный диагноз, так как сердце находится в условиях повышенной нагрузки, но повышенной естественным путем (ходьба, бег).
  4. Когда же вышеперечисленные методики не позволяют достоверно установить диагноз аритмии или ишемии, а у пациента сохраняются жалобы со стороны сердца, ему назначается ЭФИ (электрофизиологическое исследование сердца).

При ЭФИ нагрузка на сердце тоже возрастает, но не вследствие физической активности, а в результате электрической стимуляции миокарда. Такая стимуляция проводится с помощью электродов, которые начинают подавать к сердечной мышце электротоки физиологической мощности, но с высокой частотой.

Читайте также:  Чешутся вены, зуд и жжение сосудов на ногах: причины, лечение

В итоге миокард сокращается быстрее, возникает спровоцированное учащение сердцебиения. А при высокой частоте сердечных сокращений возникают либо аритмия, либо ишемия, если у человека уже имеются патологические процессы в миокарде, являющиеся предпосылками к развитию этих заболеваний.

Другими словами, ЭФИ позволяет спровоцировать искомые заболевания и зарегистрировать их на ЭКГ с целью дальнейшего лечения пациента.

А вот в зависимости от того, каким образом электроды подводят к сердечной мышце, выделяют три разновидности методики:

введение электрода при чреспищеводном ЭФИ

  • Чреспищеводное ЭФИ (ЧПЭФИ). Электроды подводятся с помощью зонда, вводимого в просвет пищевода. Является неинвазивной методикой, а по технике напоминает обычную фиброгастроскопию. Выполняется чаще, чем следующие два вида ЭФИ. (На технике проведения ЧПЭФИ в этой статье слишком подробно останавливаться не будем, о нем есть отдельный материал).
  • Эндокардиальное ЭФИ (эндоЭФИ). Является инвазивной методикой, электроды с помощью стерильного зонда вводятся в крупные сосуды и продвигаются под контролем рентген-оборудования. Относится к высоко-технологичным видам медицинской помощи (ВТМП).  Несмотря на сложность выполнения, а также необходимость использования высококлассного кадрового и дорогостоящего технического оснащения, является очень информативным методом диагностики, а кардиологические заболевания выявляет лучше, чем ЧПЭФИ.
  •  Эпикардиальное ЭФИ (эпиЭФИ). Также является инвазивной методикой, когда стимуляция миокарда проводится во время операции на открытом сердце с рассечением грудной клетки (торакотомия). По информативности не уступает эндоЭФИ. В связи с таким недостатком, как необходимость торакотомии, выполняется в основном при проведении операции на сердце по поводу других заболеваний.

введение катетера в сердце при инвазивном эндоЭФИ

Когда показано проведение ЭФИ?

Любое из видов ЭФИ проводится при наличии у пациента определенных жалоб, которые врачу не удается связать с выявленными по ЭКГ нарушениями или которые возникают у пациента при удовлетворительных результатах обследования, либо при подозрении на определенные заболевания.

Так инвазивное ЭФИ сердца проводится при возникновении симптомов следующего характера:

  1. Приступообразные перебои в работе сердца, особенно кратковременные, но вызывающие значительный субъективный дискомфорт,
  2. Перебои в сердце, сопровождающиеся выраженным общим плохим самочувствием, а также одышкой и хрипами в грудной клетке в покое, голубым окрашиванием носогубного треугольника или кожи других участков тела (цианоз), сильной бледностью кожи, очень высоким или низким артериальным давлением, интенсивными болями за грудиной или в грудной клетке слева,
  3. Потеря сознания и предобморочные состояния, при исключении патологии центральной нервной системы или других заболеваний (в случае кардиологических причин потеря сознания называется приступом или эквивалентом Морганьи-Адамса-Стокса, приступом МЭС),
  4. Эпизоды остановки сердца (асистолии), приводящие к клинической смерти с успешной реанимацией пациента.

Из заболеваний, требующих выполнения инвазивного ЭФИ сердца для уточнения диагноза, можно отметить такие, как:

  • Пароксизмальные виды аритмий — мерцание-трепетание предсердий, наджелудочковая тахиаритмия, частая желудочковая экстрасистолия с переходом в желудочковую тахикардию,
  • Синдром слабости синусового узла (СССУ), сопровождающийся чередованием тахи- и брадикардии (синдром тахи-бради), а также брадикардией с вышеупомянутыми приступами МЭС,
  • Фибрилляция желудочков с переходом в асистолию,
  • Ишемическая болезнь сердца.

В том случае, когда ЧПЭФИ не помогает достоверно установить или исключить диагноз, то есть в диагностически неясных случаях, пациенту проводится эндо- или эпиЭФИ.

Кроме этого, эндоЭФИ проводится в рамках интраоперационного обследования при выполнении внутрисосудистой операции РЧА (радиочастотной аблации), при которой внутрисердечным зондом разрушаются патологические пути следования импульса, являющиеся причиной того или иного типа аритмии.

В каких случаях проведение эфи противопоказано?

Любой из видов ЭФИ сердца имеет ряд противопоказаний. К ним относятся следующие:

  1. Развитие у пациента острого инфаркта или инсульта,
  2. Возникновение лихорадки, острого инфекционного заболевания,
  3. Нестабильная стенокардия (впервые возникшая или прогрессирующая),
  4. Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА),
  5. Острая хирургическая патология,
  6. Тяжелая декомпенсация хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма),
  7. Развитие острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких), или тяжелая декомпенсация хронической сердечной недостаточности,
  8. Декомпенсированные пороки сердца,
  9. III стадия хронической сердечной недостаточности,
  10. Выраженная дилатационная кардиомиопатия с низкой фракцией выброса (менее 20=30%).

Как подготовиться к процедуре?

Все нюансы подготовки к исследованию должны быть тщательно разъяснены врачом пациенту.

Во первых, пациент (под контролем и по указанию врача !) должен прекратить прием любых антиаритмических препаратов, так как они способны исказить результаты исследования.

Во вторых, перед процедурой ЧПЭФИ, пациенту, испытывающему даже незначительный дискомфорт со стороны желудка, необходимо провести фиброгастроскопию с целью исключения острой гастро-эзофагеальной патологии.

Важно
44″ radius=”5″]

Перед процедурой эндоЭФИ по поводу приступов потери сознания врач-невропатолог должен исключить патологию головного мозга, способную послужить причиной обмороков, а для этого может потребоваться проведение КТ или МРТ черепа.

В связи с тем, что проведение эндо- или эпиЭФИ требует госпитализации в стационар, пациенту, проходящему обследование в плановом порядке, необходимо предоставить врачу результаты анализов на ВИЧ, сифилис, гепатиты и на свертываемость крови не позднее двухнедельной давности (в разных учреждениях свои сроки).

Исследование проводится строго натощак. Необходимость проведения эпиЭФИ натощак обусловлена тем, что во время общего наркоза может возникнуть рвота съеденной пищей или жидкостью и аспирация рвотными массами.

После необходимой подготовки осуществляется госпитализация пациента в стационар.

На руках у него должны быть результаты обследования (УЗИ сердца, суточный монитор), а также выписка из амбулаторной карты или выписной эпикриз из учреждения, в котором он получал обследование и лечение до этого. В выписке должно быть указано обоснование необходимости проведения ЭФИ с развернутым клиническим диагнозом.

Проведение ЭФИ сердца

В связи с тем, что суть электрической стимуляции миокарда у всех трех методик одинакова, а ЧПЭФИ по технике напоминает ФЭГДС, есть смысл подробнее остановиться на инвазивных методах ЭФИ.

Итак, инвазивное эндоЭФИ проводится в отделении рентгено-хирургических методов диагностики, в то время, как пациент находится на стационарном лечении в кардиологическом, кардиоаритмологическом или кардиохирургическом отделении.

После небольшой подготовки в виде внутривенного введения седативных препаратов пациент на лежачей каталке доставляется в рентген-хирургию. Врач, проводящий обследование, в условиях полной стерильности осуществляет доступ к бедренной (реже к подключичной) вене под местной анестезией. Делается небольшой надрез вены в наиболее удачном для методики месте (называется венесекцией).

Далее через полученный разрез в вену пациента вводится тонкий пластиковый или металлический проводник, называемый интродьюсером. По нему подводится зонд с электродами на конце, имеющий рентгено-контрастные свойства, и потому видимый на экране.

После постепенного продвижения зонда по вене к правому предсердию, контролируемого на экране, и достижения зондом необходимой для исследования камеры сердца (предсердия или желудочка), осуществляется стимуляция миокарда в физиологическом режиме.

Зонд как правило, имеет от трех до пяти миниатюрных электродов, которые подключены к устройству, способному переключать их работу с режима стимуляции на режим регистрации, и наоборот. Запись полученных кардиограмм ведется с помощью компьютерного устройства.

пример расположения электродов при ЭндоЭФИ

Продолжительность процедуры составляет от получаса и более, не способствуя возникновению значимых болевых ощущений. Больной в течение всей операции находится в сознании. После извлечения зонда на кожу в зоне венесекции будет наложена давящая асептическая повязка.

ЭпиЭФИ проводится в отделении кардиохирургии. После погружения пациента в медикаментозный сон (общий наркоз) осуществляется рассечение грудной клетки с доступом в перикардиальную полость. Вопрос об использовании аппарата искусственного кровообращения (АИК) решается строго индивидуально.

Совет

После обнажения внутреннего листка наружной оболочки сердца (эпикарда) к нему подводятся электроды, и начинается стимуляция с одновременной регистрацией полученного ответа от сердечной мышцы. Исследование по времени занимает более часа.

После осуществления всех необходимых манипуляций рана послойно ушивается, а в плевральной полости остаются дренажи, удаляемые на 2-3-и сутки.

После любого из инвазивных методов ЭФИ пациент остается под наблюдением в отделении интенсивной терапии и реанимации на период времени от суток и более, в зависимости от тяжести состояния пациента.

Возможны ли осложнения?

Как и при любом инвазивном методе исследования, осложнения эндо и эпи ЭФИ возможны, но встречаются они в крайне редких случаях. Основными видами неблагоприятных последствий являются кардиологические острые состояния, спровоцированные искусственно созданной тахикардией.

К ним относятся:

  • Приступ стенокардии,
  • Развитие острого инфаркта миокарда,
  • Тромбоэмболические осложнения, вызванные попаданием оторвавшегося из полости сердца тромба, если последний не был выявлен до процедуры с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца).

Профилактикой подобного рода осложнений является тщательное обследование пациента перед операцией, а также грамотное определение показаний для обследования.

В постоперационном периоде существует крайне низкая вероятность развития воспалительных и тромбоэмболических осложнений, а также возникновения жизнеугрожающих аритмий.

Расшифровка результатов

Интерпретация результатов проводится врачом, выполняющим исследование и лечащим врачом, направившим пациента на процедуру.

В норме на электрограмме, полученной при ЭФИ, выявляется синусовая тахикардия с ЧСС от 100 до 120 в минуту и более. Такая тахикардия является преходящей и не опасна для пациента.

пример результатов ЭФИ

Если в протоколе исследования указана фраза о том, что с помощью всех видов стимуляции нарушений ритма не достигнуто, значит, подозреваемый тип аритмии у пациента отсутствует, а результаты ЭФИ расцениваются, как нормальные. Также в норме не должно быть обнаружено депрессии или подъема сегмента ST и отрицательных зубцов T, свидетельствующих об ишемии миокарда.

Если же такие изменения выявлены, указывается их локализация, а также вид электростимуляции, при котором они возникли.

При выявлении аритмии указывается ее тип (мерцание предсердий, пробежка желудочковой тахикардии, частая желудочковая экстрасистолия и др), и параметры стимуляции, при которой возникло нарушение ритма.

Любое из нарушений, зарегистрированных на электрограмме, требует тщательного врачебного контроля в связи с необходимостью назначения тех или иных антиаритмических препаратов или проведения РЧА.

проведение по результатам ЭФИ РЧА — «прижигания» участка патологической электрической активности сердца

Примерная стоимость ЭФИ

ЭФИ сердца может быть проведено в любом крупном лечебном учреждении, располагающим соответствующим кадрово-техническим оснащением. Обычно ЭФИ проводится в областных или районных центрах, а также в городских больницах крупных городов (Москва, Санкт-Петербург, Тюмень, Челябинск и др).

Обычно ЭФИ сердца проводится по квоте Минздрава с использованием денежных средств федерального бюджета. Однако, если пациент может самостоятельно оплатить процедуру, то нет необходимости ждать несколько недель, так как можно провести ЭФИ по платным услугам.

Цены на электрофизиологическое исследование сердца сильно разнятся. Так, стоимость ЧПЭФИ составляет от 2000 до 4000 рублей, в зависимости от учреждения и оборудования. Стоимость эндоЭФИ гораздо выше и составляет до 60-180 тысяч рублей, в зависимости от оплаты зонда и катетеров, а также от оплаты последующего пребывания в клинике.

Источник: https://onlinetiande.ru/zabolevaniya-serdca/efi-serdtsa-elektrofiziologicheskoe-issledovanie-chto-eto-kak-provodyat-rasshifrovka

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector