Печеночная энцефалопатия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Формы и причины печеночной энцефалопатии

Тяжёлое последствие печёночной недостаточности – поражение мозга. Болезнь начинается остро или развивается постепенно.

Давайте рассмотрим, что такое печёночная энцефалопатия. Какие факторы приводят к заболеванию? Рассмотрим симптомы стадий поражения мозга.

Что представляет собой заболевание

Под термином печёночная энцефалопатия следует понимать комплекс признаков поражения головного мозга вследствие функциональной недостаточности печени. Возникает это состояние также вследствие отравления клеток мозга различными токсическими веществами. В быту происходит отравление людей веществами, содержащими технический спирт.

Поражение мозга развивается остро вследствие вирусной печёночной инфекции или отравления химическими токсинами, использующимися в промышленности.

При печёночной энцефалопатии симптомы и лечение различаются между собой в зависимости от стадии заболевания. Проявляется отравление мозга нарушением психики, интеллекта, изменением личности.

Формы энцефалопатии

По степени тяжести различают 3 типа течения заболевания:

  1. Острая форма – это следствие вирусного гепатита, хирургического шока, лекарственных отравлений, которые приводят к некрозу клеток печени. Быстрое появление отёка мозга приводит к тому, что больной впадает в коматозное состояние. Острая форма заканчивается в большинстве случаев летальным исходом.
  2. Портокавальная печёночная энцефалопатия развивается при хронических заболеваниях печени. Причиной отравления мозга является нарушение оттока крови из кишечника, минуя печень. Это случается при инфекциях, кровотечениях из желудка или кишечника или избытке пищи с высоким содержанием протеина. Отравление мозга в этих случаях связано с накоплением аммиака. Проявлениями энцефалопатии являются спутанное сознание, нарушение ориентации в пространстве, психические отклонения.
  3. Хроническая форма заболевания – следствие заболеваний печени, при которых отравляющими факторами является накопление марганца в клетках мозга. Это происходит при нарушении выделения минерала желчевыводящими путями. Хроническая форма проявляется преимущественно отклонениями со стороны психики. В тяжелых случаях больные страдают деменцией, теряют ориентиры в пространстве. Человек, уходя из дома, не в состоянии найти обратную дорогу. У больного появляется тремор конечностей вплоть до развития болезни Паркинсона.

В некоторых случаях симптомы печёночной энцефалопатии появляются без поражения гепатоцитов. После устранения причины заболевания состояние человека нормализуется.

Причины заболевания

В большинстве случаев печёночная энцефалопатия – это тяжёлое клиническое проявление заболеваний печени. В зависимости от факторов, провоцирующих отравление, выделяют несколько типов этого состояния с острым или хроническим течением.

Причины печёночной энцефалопатии:

  • Вирусные гепатиты сопровождаются воспалением гепатоцитов, которые не в состоянии обезвреживать токсины, образующиеся в организме.
  • Рак печени характеризуется перерождением ткани, в результате она теряет основную функцию – нейтрализовать вредные вещества.
  • Медикаментозная интоксикация напрямую выключает функциональную способность печени.
  • Кишечные нейротоксины, содержащие аммиак, являются ядом для мозга. В нормальных условиях аммиак перерабатывается в печени с образованием мочевины, которая выводится почками. При избытке аммиака большая часть даже не попадает в печёночный кровоток. Циркулируя по организму, он доходит до мозга, где и повреждает клетки.
  • Цирроз печени, при котором нормальные гепатоциты замещаются грубой соединительной тканью.
  • Хронические запоры способствуют размножению патогенной микрофлоры, выделяющей токсины.
  • Злоупотребление алкоголя вызывает гибель клеток печени и мозга.
  • Употребление наркотических препаратов.
  • Хирургический шок.

Печёночная энцефалопатия сопровождается изменением состава крови, нарушением водно-электролитного баланса. Замедляется переработка веществ. Как следствие излишки аммиака и других токсических продуктов метаболизма вызывают отёк мозга.

Как протекает энцефалопатия

На протяжении заболевания различают периоды, которые характеризуются различными клиническими изменениями.

Стадии печёночной энцефалопатии:

  • в начальном лёгком периоде психика не нарушена.
  • вторая стадия характеризуется нарушением сознания, памяти, интеллекта.
  • на следующем этапе имеются тяжёлые нарушениями психики.
  • следующая стадия – коматозное состояние, при котором сознание отсутствует, а рефлексы не определяются.

При печёночной энцефалопатии стадии отличаются степенью тяжести и прогнозом. Терминальный этап состояния в 80% случаях заканчивается смертельным исходом.

Признаки отравления мозга

Симптоматика энцефалопатии зависят от характера факторов, которые вызвали заболевание. Изменения личности проявляются в нарушении сознания, речи, интеллекта и нервно-мышечных рефлексах.

Признаки печёночной энцефалопатии на первой стадии:

  • В начальном этапе больные адекватны, правильно отвечают на вопросы, ориентируются в пространстве и времени. Поведение изменяется в сторону эмоциональной неустойчивости. Смещён ритм сна – больной бодрствует ночью, а спит днём. У него нарушено равновесие, периодически повышается температура. На коже заметны кровоизлияния, усиливается желтуха.
  • Печёночная энцефалопатия второй стадии характеризуется усилением всех признаков. Больные страдают постоянной сонливостью в дневное время. У них случается периодическое головокружение, обмороки. Речь становится невнятной и замедленной. При осмотре больного отмечается хлопающий тремор пальцев рук и лучезапястного сустава. Значимый медицинский признак второй стадии – приторно-сладковатый «печёночный» запах изо рта. При усилении симптомов больные впадают в летаргическое состояние, при котором замедляются обменные процессы, снижается артериальное давление, с трудом прощупывается пульс и прослушивается сердцебиение. Рефлексы отсутствуют, а общее состояние напоминает забытьё.
  • Для третьей стадии характерно спутанное сознание и замедление психики. Человек дезориентирован в пространстве, страдает отсутствием памяти. Для него составляет проблему сложение и вычитание простых чисел. Поведение неадекватно. Люди в этом периоде агрессивны, совершают неосознанные поступки, о которых впоследствии не помнят. Пациенты большую часть времени пребывают во сне, с трудом просыпаются, не вступают в контакт. У них периодически появляются судороги. Болевые рефлексы сохранены. При осмотре выраженная желтуха тёмного оттенка. Печень уменьшена в размерах, бугристая и твёрдая на ощупь.
  • Заключительная стадия – коматозное состояние, при котором человек пребывает в бессознательном состоянии. Больные не реагируют на звуки, болевые раздражители. Зрачки не реагируют на свет. Врачи определяют патологические неврологические симптомы, ригидность затылочных мышц. Энцефалопатия печёночная прогрессирует. На электроэнцефалограмме замедляется ритм, уменьшается амплитуда кривой.

Больные в коматозном состоянии в большинстве случаев погибают.

Лечение энцефалопатии

Устранение провоцирующих факторов – это первостепенная задача. Если заболевание вызвано избытком поступления белков, то проводят меры по уменьшению производства аммиака. При выясненных причинах энцефалопатии помощь сводится к терапии основного заболевания.

При печёночной энцефалопатии лечение соответствует стадии заболевания. При острой форме больного помещают в больницу. Ежедневно делают анализы крови для определения уровня калия, магния, альбумина, креатинина.

Конкретные лечебные меры зависят от параметров исследования. Основная цель – подавление инфекции. Комплекс мер включает также очищение кишечника для устранения патогенной микрофлоры.

Обратите внимание

Лечение печёночной энцефалопатии хронической формы в первую очередь включает правильную диету. Из меню исключают белковую пищу.

Лечебные меры:

  • назначают парентеральное введение Ципрофлоксацина;
  • вводят кальций, магний и фосфор для регуляции минерального обмена.
  • Лактулозу применяют для подавления микрофлоры, продуцирующей аммиак, а также для угнетения всасывания в кишечнике.
  • введение витаминов группы B и Кокарбоксилазы стимулируют обменные процессы.
  • Вводят также плазму для улучшения реологического свойства крови.

Если печёночная энцефалопатия сопровождается почечной недостаточностью, проводят соответствующие лечебные меры.

Поражение мозга вследствие заболевания печени меняет личность человека, приводит к психическим нарушениям. Признаки энцефалопатии усиливаются при прогрессировании заболевания.

Лечение основного заболевания заключается в подавлении инфекции. Прогноз тяжёлый при острой энцефалопатии, но при хронических заболеваниях продолжительность жизни зависит от своевременно начатого лечения.

Источник: https://GolovnaiaBol.ru/vtorichnye/sosudy-golovy/pechenochnaya-encefalopatiya.html

Лечение печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – это группа неврологических расстройств, которые возникли в результате нарушения работы печени (печеночной недостаточности).

Когда этот орган не в состоянии справляться со своими функциями очищения, в организме накапливаются токсины и метаболиты – аммиак, ароматические аминокислоты, модулирующие пептиды и пр..

Эти вредные вещества приводят к комплексным расстройствам в нервной системе (печеночной энцефалопатии). Болезнь может принимать различные формы – острую, хроническую, рецидивирующую и пр.

Если ее не лечить, у пациента развиваются серьезные личностные, интеллектуальные и неврологические расстройства.

К счастью, печень является органом, который быстро восстанавливается, поэтому лечение печеночной энцефалопатии не будет сложным и затяжным.

Существует немало народных средств, которые снимают воспаление, способствуют ускоренному делению и восстановлению клеток печени (гепатоцитов), очищают организм от токсинов и реанимируют баланс нервной системы.

Они просты в применении, и доступны каждому из нас.

  • Причины и формы болезни
  • Лечение
  • Причины и формы болезни

    Итак, мы уже сказали, что ПЭ появляется в результате нарушений в работе печени. Такое может произойти при:

    • циррозе;
    • длительном приёме некоторых лекарств;
    • кровотечении в желудочно-кишечном тракте;
    • вирусном гепатите;
    • инфекционных заболеваниях;
    • отравлении токсичными веществами (так называемыми нейротоксинами — фенолом, аммиаком, марганцем или жирными кислотами)

    Есть несколько клинических форм печеночной энцефалопатии, в зависимости от динамики протекания болезни и участия различных механизмов:

    • повреждение клеток печени и развитие печеночной недостаточности в результате нарушения обмена веществ;
    • нарушение функции дезинтоксикации;
    • проникновение переваренной пиши в кишечник по коллатеральному кровообращению при циррозе печени.

    Различают:

    • обратимую энцефалопатию или энцефалопатию рецидивирующую;
    • хроническую прогрессирующую энцефалопатию (которая в конечном итоге может привести к необратимой печеночной коме);
    • молниеносный некроз печени (мозговые симптомы быстро нарастают и складываются в картину острой печеночной комы).

    Рецидивирующая энцефалопатия

    Рецидивирующая энцефалопатия (энцефалопатия воротной вены) обычно развивается при циррозе печени. При этом заболевании развивается коллатеральное кровообращение – это когда кровь, собранная из желудочно-кишечного тракта, минует печень и попадает в системный кровоток.

    Нарушения нервной системы связаны с проникновением в кровь и мозг всевозможных токсичных веществ, самыми опасными из которых являются обменные фенолы, аммиак или ложные нейротрансмиттеры.

    Такое состояние развивается под воздействием различных факторов – например, нарушений электролитного дисбаланса, приёма внутрь некоторых лекарств, инфекций, кровотечений в желудочно-кишечном тракте на фоне запора и почечной недостаточности.

    Важно
    44″ radius=”5″]

    Симптомы возникают внезапно, длятся некоторое время и так же внезапно исчезают. Больной жалуется на расстройства сознания, тремор, рефлекс Бабинского (веерное разгибание пальцев стопы при постукивании молоточков на медиальную зону стопы). Все эти симптомы, как правило, являются обратимыми.

    Первоначально они могут исчезнуть на длительный срок, но потом вернуться, если не проводить лечение. По мере развития основного заболевания (цирроза) рецидивирующая печеночную энцефалопатию часто отождествляют с прогрессирующей хронической энцефалопатией.

    Хроническая печеночная энцефалопатия

    Хроническая печеночная энцефалопатия характеризуется постепенным наращиванием неврологических симптомов с различной динамикой, в зависимости от типа и течения основного заболевания. Можно выделить следующие клинические этапы прогрессивной печеночной энцефалопатии:

    • I этап – небольшие помутнения сознания, эйфория или депрессия, снижение внимания, замедленность в выполнении умственных задач, раздражительности, нарушение ритма сна и бодрствования;
    • II этап — сонливость, значительная потеря интеллектуальных способностей, ненормальное поведение, периодическая дезорганизация во времени, нарушение в контролировании кишечника;
    • III этап — сонливость, невозможность выполнения каких-либо умственных задач, значительная потеря памяти, приступы судорог, невозможность вступать с пациентом в словесный контакт;
    • IV этап — кома с интактным ответ на боль.

    Мозговые симптомы – не единственные проявления хронической печеночной энцефалопатии. Пациент может также жаловаться на спастический паралич нижних конечностей. Он виден при магнитно-резонансном исследовании.

    Острая печеночная энцефалопатия

    Острая ПЭ встречается при острой печеночной недостаточности, которая обычно является результатом вирусного или токсического повреждения.

    Читайте также:  Глюкозотолерантный тест, гтт, толерантность к глюкозе

    В таком случае неврологические симптомы быстро нарастают, развивается отек мозга. Появляются серьезные нарушения сознания, судороги и общее ухудшение самочувствия.

    Единственным спасением для таких пациентов является пересадка печени. К счастью, такая разновидность энцефалопатии встречается нечасто.

    Синдром Рейе

    Синдром Рейе (ожирение печени с энцефалопатией) – это острая невоспалительная энцефалопатия, которая сопровождается изменением сознания и жировой дистрофией печени.

    Причины этого недуга, вероятнее всего, кроются в комбинации нескольких негативных факторов — вирусной инфекции (вирусы группы А и В, ветряная оспа, опоясывающий лишай ) и внешних факторов.

    Синдром Рейе встречается в двух формах:

    • эпидемическая форма (чаще всего ею страдают дети в возрасте 5-9 лет);
    • эндемическая форма (встречается у детей 10-14 лет).

    Синдром Рейе протекает в пять этапов. Этому предшествует инфекция верхних дыхательных путей (у 60-80% пациентов).

    1. Фаза I — характеризуется внезапным началом непрерывной рвоты, ребенок становится сонным, но у большинства пациентов после этого наступает внезапное полное выздоровление (симптомы полностью исчезают).
    2. Фаза II — наблюдается тревога, дезориентация, тахикардия, расширение зрачков и чрезмерная потливость. Развиваются судороги, их частота нарастает.
    3. Фаза III — в течение 2-3 дней развивается кома с отеком зрительного нерва, но без признаков фокусных нарушений.
    4. Этап IV – развиваются проблемы с дыханием.
    5. Фаза V — кома, которая сопровождается снижением мышечного напряжения с ответом на болевые стимулы.

    Коэффициент смертности среди пациентов с синдромом Рейе составляет около 30%. Есть несколько факторов, которые ухудшают прогноз пациента: возраст до 2 -х лет, высокая концентрация мочевины и креатинина в крови, очень быстрое развитие симптомов от рвоты до комы.

    Синдром Рейе опасен тем, что он может давать хронические последствия, такие как расстройства поведения, тревогу, агрессию, трудность в обучении и запоминании.

    Лечение

    Нет единой стратегии в лечении печеночной энцефалопатии. Очень важно как можно быстрее уменьшить уровень аммиака в организме и очистить кровь, а также снять тяжелые симптомы и наладить функцию печени.

    Для этого применяется голодание и специальная диета, растения с гепатопротекторными свойствами, а также народные средства, восстанавливающие работу нервной системы, снимающие отек мозга и кровотечение в желудочно-кишечном тракте.

    Диета

    При острой печеночной энцефалопатии показано полное голодание в течение 24-48 часов. Затем назначается низкобелковая диета (содержание белка в рационе не превышает 0,5 г/кг массы тела).

    При хронической печеночной энцефалопатии голодание не является обязательным условием – можно сразу начинать с низкобелковой диеты.

    Исключите из рациона мясо, рыбу, морепродукты, сыры, молочные продукты, сою и другие бобы, перейдите на простую нежирную домашнюю пищу – супы, крупы, салаты, выпечку.

    Конечно же, полный запрет налагается на алкоголь. Также нежелательно употреблять чай, кофе и сладкие газированные напитки.

    Со временем, когда проявления болезни будут уменьшаться, можно будет постепенно вводить в рацион белок в виде нежирного диетического мяса (кролик, курица), кисломолочных продуктов, бобовых и пр.

    Обратите внимание! Если печеночная энцефалопатия сопровождается деструктивными изменениями печени (как, например, при циррозе), пациент должен на протяжение всей жизни избегать алкоголя! Несмотря на то, что паренхимы печени быстро восстанавливаются, они очень активно реагируют на продукты распада этилового спирта, поэтому не исключен риск рецидива!

    Терапия соками

    При печеночной энцефалопатии (а также при других болезнях печени, например, циррозе) вас спасет сокотерапия. Она очищает этот орган и стимулирует его самостоятельную регенерацию. Приводим лучшие рецепты.

    Вариант 1 -сок для очищения печени:

    • Морковь – 300 г;
    • Свежий огурец – 90 г;
    • Свекла – 90 г.

    Рекомендуется выпивать 1 литр сока в день.

    Вариант 2 – для улучшения работы печени:

    • Морковь – 270 г;
    • Сельдерей – 30 г;
    • Петрушка – 60 г;
    • Лимонный сок – столовая ложка.

    Этот напиток нужно тоже пить по 1 литру в день, желательно за полчаса до еды.

    Вариант 3 – рекомендуемый при энцефалопатии, которая возникла на фоне жирового перерождения печени:

    • 2 листа капусты;
    • 2 моркови;
    • 1 зубчик чеснока или кусочек красного лук толщиной 5 см;
    • ½ стакана нарезанной петрушки;
    • ½ лимона;
    • ломтик свеклы толщиной 5 см.

    Рекомендуется принимать по 100 мл такого сока 2-3 раза в день на протяжение 2 месяцев.

    Вариант 4 – при метаболических нарушениях (помогает вывести нейротоксины из крови) и циррозе:

    • половина грейпфрута;
    • 2 моркови;
    • 2 листа одуванчика или капусты;
    • горсть зеленого лука или половина горсти ростков чеснока;
    • половина стакана зеленых бобов;
    • половина стакана нарезанного кресс-салата.

    Пейте по стакану утром и вечером на голодный желудок (кушать можно примерно через час).

    Также печеночная энцефалопатия отлично лечится соком артишока – его нужно принимать по 50 мл 3-4 раза в день, добавляя немного натурального мёда.

    Лечение ростками растений

    Ростки содержат максимум целебных веществ, ведь молодом растении накоплен огромный потенциал для будущего роста. Поэтому опытные знахари рекомендуют эту методику. Очень удобно добавлять измельченные ростки в салаты. За сутки необходимо съедать не менее 2 столовых ложек.

    Итак, при печеночной энцефалопатии, циррозе, проблемах с желудочно-кишечном тракте рекомендуется принимать ростки таких растений: люцерна, фенхель, пажитник, чеснок, ячмень, базилик, китайская роза, твёрдые сорта пшеницы, руккола, редис и чечевица. Выберите какое-то одно растение и выращивайте у себя на подоконнике.

    Напиток из лимонной цедры и куркумы

    Издавна наши целители рекомендуют при проблемах с печенью кушать горькие продукты (лимонная цедра, листья одуванчика и пр.). А вот в Индии болезнь лечат специей куркумой. Предлагаем соединить оба компонента в один лечебный напиток.

    Итак, натрите цедру из четвертинки лимона, залейте 200 мл воды и настаивайте 15 минут. Затем добавьте половину чайной ложки куркумы и чайную ложку мёда, размешайте. Пейте в теплом виде на голодный желудок по 200 мл 2 раза в день.

    Травяные сборы

    Многокомпонентные отвары и настои сразу решают несколько проблем: чистят, восстанавливают печень и убирают мозговой синдром (раздражительность, судороги, сонливость и пр.). Вот хороший рецепт:

    • Корень астрагала – 2 части;
    • Корень лопуха – 2 части;
    • Корень имбиря – 2 части;
    • Листья мелиссы – 1 часть;
    • Корень петрушки – 1 часть;
    • Веточки розмарина – 1 часть;
    • Листья щавеля – 1 часть.

    На вечер засыпайте 2 столовые ложки этой смеси в термос, добавляйте литр вод и дайте снадобью выстояться до утра.

    Утром процедите, добавьте щепотку молотого кайенского перца и мёд по вкусу, разделите напиток на несколько порций и употребите в течение дня.

    Продолжайте лечение 2-4 недели, если у вас энцефалопатия развилась при циррозе, то курс лечения нужно продолжить до полугода (будете смотреть по своему состоянию).

    Отлично помогает и такой сбор:

    • Трава володушки – 2 части;
    • Листья мелиссы – 2 части;
    • Корень цикория – 1 часть;
    • Трава пустырника – 1 часть;
    • Трава леспедицы – 1 часть;
    • Трава солянки холмовой – 0,5 части.

    Утром перед завтраком вскипятите литр воды, бросьте столовую ложку сбора, проварите буквально минуту и сразу же выключите огонь. Разделите снадобье на 4 порции, одну примите перед завтраком, другие – перед другими приёмами пищи. Продолжайте лечение до тех пор, пока состояние не улучшится.

    Даем рецепт еще одного, очень простого сбора. Он рекомендован в том случае, если поражения со стороны нервной системы не очень выражены, и нужно только наладить функцию печени и желудочно-кишечного тракта:

    • Семена расторопши – 1 часть;
    • Семена льна – 1 часть;
    • Молотый корень калгана – 0,5 части.

    Утром бросьте в стакан столовую ложку сбора, добавьте 100 мл теплой воды (не кипятка!), подождите 15 минут и выпейте. Так нужно повторять каждый день перед завтраком.

    Хорошо также помогает смесь из травы подмаренника и череды трехраздельной (ингредиенты смешивают в равных пропорциях, заваривают как чай из расчета чайная ложка на стакан воды, и пьют по 3 порции в день после еды). Если мучают запоры, принимайте траву сенны.

    Клизмы очистительные

    Так как печеночная энцефалопатия чаще всего возникает на фоне хронических запоров (печень не в состоянии справиться с токсинами, которые поступают из кишечника, котором задерживается и разлагается пища), очень рекомендуется в периоды обострений делать очистительные клизмы.

    В воду для клизм знахари рекомендуют добавлять лимонный сок или сок квашеной капусты (на 2 литра теплой воды – 2 столовые ложки сока). Кислая среда сделает свое дело: гнилостные процессы в кишечнике прекратятся, и организм будет очищен от токсинов. В первую неделю делаем такую процедуру ежедневно, на вторую – через день, на третью неделю – раз в 3 дня. На этом курс можно считать оконченным.

    Малахов рекомендует клизмы с уриной. Для этих целей нужно брать мочу, которая стояла не более суток. Но и старую урину можно реанимировать, прокипятив ее и остудив до температуры 40 С. Также хорошо влияет на кишечник и печень моча, упаренная в 3 раза.

    Совет

    Хорошо помогают клизмы, в которые добавлены процеженные отвары трав: чистотела, крапивы, календулы, листьев ольхи. Можете также очистить и нарезать одну среднюю свеклу, проварить в 2 литрах воды, процедить, охладить до 40 С и использовать для клизм. Свекла отлично очищает кишечник от токсинов, не позволяя им проникнуть в общий кровоток.

    Источник: http://nmed.org/lechenie-pechenochnojj-ehncefalopatii.html

    Симптомы и методы лечения печеночной энцефалопатии

    Проявляется печеночная энцефалопатия как синдром расстройства нервной системы, нарушения мышечной деятельности. Расстройства связаны с заболеваниями печени, как хроническими, так и острой печеночной недостаточностью.

    Основная опасность болезни в том, что она в дальнейшем способна вызывать тяжелые депрессии, а также замедление развития у детей и ухудшение интеллекта у взрослых.

    Вот почему так важно своевременно обратиться к врачу и начать лечение, так как самостоятельно справиться с проблемой все равно не удастся.

    Основные особенности заболевания

    Каждый признак заболевания чаще всего бывает своеобразным для отдельной стадии болезни. Очень важно определить не только стадию, но и форму болезни – именно от этого будет зависеть методика лечения недуга.

    Формы и стадии заболевания

    Исследования показали, что печеночная энцефалопатия проходит 4 стадии развития. Они различаются симптоматикой, а также основными изменениями, которые происходят в организме человека.

    Если на 1 и 2 стадиях происходят обратимые процессы и человек при правильно подобранном лечении и соблюдении всех рекомендаций вполне может вернуться к нормальной жизни, то на последующих стадиях зачастую это уже не возможно, так как в клетках головного мозга уже успели произойти необратимые процессы.

    1 стадия

    Во время первой стадии у пациента возникают следующие симптомы: шум в ушах, головная боль, горький привкус во рту, тошнота, общее ухудшение самочувствия, сильная усталость, вялость и слабость. У человека может наблюдаться нарушение режима сна – днем появляется сонливость, а ночью возникает бессонница.

    Читайте также:  Вены на члене, половых органах у мужчин, варикоз пениса

    Также в это время уже начинают появляться первые признаки нарушения сознания и ориентации человека в пространстве и времени. Пациент еще сохраняет способность правильно отвечать на вопросы, но при этом может повторять одни и те же слова и фразы несколько раз. Пациенту становится сложно сконцентрировать внимание на чем-то одном.

    Также нарушения нервной системы и психики проявляются в том, что пациенты становятся чрезмерно суетливы, постоянно заняты поисками несуществующих предметов, попытками вспомнить какие-то события. Часто могут возникать периоды эйфории и перевозбуждения. Нарушается почерк, ухудшается координация движений и ориентация в пространстве.

    Пациенты начинают совершать непонятные поступки, им становится сложно решить в уме самостоятельно даже самые элементарные математические примеры и логические задачи.

    Из внешних симптомов часто выделяют носовые кровотечения и кожные кровоизлияния. Увеличиваются зрачки.

    2 стадия

    Характеризуется печеночная энцефалопатия 2 стадии резкой сменой общего эмоционального состояния больного. Если на первой стадии отмечается эмоциональное возбуждение, то для второй стадии как раз наиболее характерна угнетенность сознания.

    Пациент становится более вялым, его мучает апатия и заторможенность. Больной постоянно ощущает желание спать. В дальнейшем у него может проявляться агрессия, желание куда-то срочно убежать. Это связано с тем, что у него начинают все чаще возникать галлюцинации и бред.

    Также для данной стадии характерно постоянное чувство безысходности.

    После сна такие пациенты зачастую не могут сразу понять где они находятся и в каком времени. Часто возможны обмороки, при этом потеря сознания возникает на короткие промежутки времени.

    Обратите внимание

    Рефлексы сухожилий заметно ухудшаются, появляется тремор конечностей и мышц лица. У больных появляется сильная желтуха и печеночный неприятный запах изо рта, дыхание становится частым и поверхностным.

    Во время электроэнцефалограммы сразу становится заметна резкая и значительная амплитуда волн.

    3 стадия

    Нарушения сознания становятся слишком значительными. Пациент практически полностью перестает слышать и реагировать на внешние раздражители. Возбуждение может быть лишь кратковременным, при этом оно сопровождается бредом и галлюцинациями. Зрачки значительно увеличены в размерах и практически не реагируют на свет. Мышцы периодически подергиваются.

    Желтуха во время этой стадии резко и сильно увеличивается, запах изо рта становится также еще более резким, печень уменьшается в размерах. Лицо таких больных имеет характерное маскообразное выражение.

    Из-за нарушения координации движений, а также из-за плохого ассоциативного восприятия предметов у пациентов может возникать неконтролируемая дефекация или мочеиспускание.

    Третья стадия относится к необратимым этапам заболевания. В данном случае в сознании пациента наблюдаются уже необратимые процессы, когда вернуть его к полноценной жизни практически не возможно.

    Терапия должна быть направлена на поддержание нормальной жизнедеятельности организма, но даже если удастся восстановить нормальную работу печени, то мозг, увы, уже навряд ли будет работать в прежнем ритме. Кроме того, часто на данном этапе исход уже может быть только летальным.

    Так как по статистике даже при наличии качественной и эффективной терапии выживает не более 30% больных.

    Если же наступает печеночная кома, то вероятность выжить у пациента всего 10%.

    Важно
    44″ radius=”5″]

    Кома зачастую наступает резко, характеризуется потерей сознания, замедлением всех жизненных процессов, отсутствием реакции на внешние раздражители.

    Печень полностью перестает выполнять свои функции. Питание и прием лекарственных препаратов на данном этапе осуществляется только через нозогастральный зонд.

    Основные причины

    Чаще всего печеночная энцефалопатия бывает спровоцирована различными серьезными заболеваниями печень, но иногда к таким последствиям может приводить и образ жизни пациента. Рассмотрим более детально основные причины:

    Злоупотребление спиртными напитками

    • гепатиты (как вирусный, так и алкогольный);
    • злоупотребление спиртными напитками;
    • инфекции, которые провоцируют активное размножение бактерий в кишечнике. Чаще всего к таким следует относить частые отравления или специфический образ жизни, когда человек употребляет некачественную еду и не следить за гигиеной;
    • чрезмерное потребление белковой пищи;
    • частые сильные запоры;
    • последствия хирургического вмешательства, желудочные кровотечения;
    • отравление медицинскими препаратами (диуретиками), наркотическими или токсическими веществами;
    • рак печени или любое другое заболевание этого органа, которое приводит к тому, что печень начинает функционировать не в полном объеме.

    Проявления заболевания

    Симптоматика прежде всего всегда зависит от формы заболевания и его стадии. Существуют конечно и стандартные симптомы для любых форм проявления, но все же стоит обращать внимание прежде всего на специфические, чтобы точно установить вид заболевания.

    Главные симптомы

    Обычно симптомы печеночной энцефалопатии напрямую зависят от стадии и формы заболевания. Очень часто они могут существенно отличаться друг от друга, что и позволяет не только поставить диагноз, но и точно определить форму заболевания.

    Итак, выделяют три основные формы и в зависимости от них уже определяются симптомы:

    1. Хроническая. Чаще всего возникает из-за цирроза печени, которые сопровождается дополнительно портальной гипертензией. При этом возникают такие проявления как: рассеянность, перемены настроения, тремор конечностей, а также ухудшение умственных способностей.
    2. Подострая. При такой форме постепенно развивается печеночная кома. На это обычно уходит примерно около недели. Подострая форма характеризуется волнообразным течением болезни. Рецидивные ухудшения чередуются с удовлетворительным состоянием больного.
    3. Острая. Наиболее резкое изменение состояния больного. Печеночная кома может развиваться буквально за несколько часов. Развивается такая болезнь на фоне острой формы гепатита.

    В данном случае когда развивается печеночная энцефалопатия симптомы во многом схожи с симптомами гепатита: тахикардия, неприятный запах изо рта, желтый цвет кожных покровов, повышение температуры тела.

    Когда заболевание находится уже на поздней стадии развития, то могут наблюдаться следующие симптомы:

    • интенсивные частые судороги;
    • остановка дыхание, так как происходит паралич дыхательных мышц;
    • сознание затруднено: человек плохо ориентируется в пространстве, у него наблюдается неопределенность его личности, часто он может плохо соображать, не понимать где и в какое время он находится;
    • пациент не может давать развернутые ответы на вопросы, фокусировать взгляд на одном предмете, сознание его блуждает или спутано;
    • потеря интереса к семье и бывшим увлечениям;
    • человек перестает реагировать на боль и прочие внешние раздражители.

    Если проявляются уже такие симптомы, то чаще всего спасти человека, а тем более вернуть его к прежней жизни не удается. Это связано с тем, что в его мозгу уже происходят необратимые процессы, которые не поддаются лечению.

    Методика диагностики

    Для того, чтобы была диагностирована печеночная энцефалопатия чаще всего используются следующие методы диагностики заболевания:

    • анализ мочи. Помогает выявить микрогематурию, протеинурию;
    • исследование крови. Общий анализ позволяет диагностировать тромбоцитопению и анемию, а биохимический – помогает точно установить повышенный уровень некоторых элементов, которые свидетельствуют о данном заболевании (гамма-глобулины).

    После постановки диагноза в некоторых случаях на анализ берутся клетки печени, чтобы точно определить, насколько сильные изменения уже произошли в органе, какова стадия болезни.

    Исследование крови

    Основные способы лечения

    Если была диагностирована печеночная энцефалопатия лечение должно быть прежде всего направлено на восстановление нормального функционирования печени.

    Также очень важно определить при этом основную причину заболевания и устранить эти провоцирующие факторы.

    Кроме того, важно полностью исключить прием любых транквилизаторов, а также токсинов, которые способны оказать пагубное воздействие на головной мозг.

    Медикаментозное лечение

    Медикаментозное лечение назначается врачом в зависимости от формы и стадии заболевания, а также индивидуальных особенностей организма пациента и сопутствующих заболеваний.

    Основные задачи этой терапии заключаются в следующем:

    • устранение основных симптомов, которые возникают у пациента;
    • выявление основной первопричины возникновения недуга и разработка стратегии для борьбы с этой причиной;
    • средства, направленные на нейтрализацию вредного воздействия аммиака на клетки печени;
    • угнетение амминиегенной флоры. Для этого необходимо использовать антибиотики. Как правило, их назначают в тех случаях, когда другие препараты лактулоза не дали желаемого результата;
    • снижение образования аммиака в кишечнике. Для этого широко используется лактулоза;
    • доведение до нормальной концентрации аминокислот в крови.

    Так как печень в этом случае не функционирует в нормальном ритме, то необходимо также назначить препараты для поддержания ее работы, восстановления клеток, а также очистки крови. Проще говоря, препараты должны выполнят те функции, которые обычно выполняет печень в полном объеме, помогая ей в этом.

    Основные группы препаратов, которые используются для лечения заболевания:

    Лактулоза

    1. Невсасываемые дисахариды — лактулоза. Чаще всего для лечения таких пациентов используется лактулоза в виде сиропа. Основная ее задача – вызвать расстройство желудка, спровоцировать жидкий стул. Затем постепенно ее дозировку снижают, чтобы вызвать стул 2-3 раза в день.

      Стул должен быть мягкой консистенции и обеспечивать регулярное полное освобождение толстого кишечника от каловых масс. Это один из важнейших этапов лечения, так как именно частое опорожнение толстого кишечника уменьшает воздействие токсинов на организм.

      Именно каловые массы выделяют токсические вещества, способствующие образованию аммиака в больших количествах и попаданию его в кровь пациента. Также очень важно при этом наладить нормальное значение pH каловых масс – его низкое значение способствует развитию бактерий кишечника и, как следствие, эти бактерии увеличивают количество вырабатываемого аммиака.

    2. Неомицин и метронидазол, дополняющие лактулозу. Очень важно применять лактулозу вместе с различными антибактериальными препаратами комплексно. Но при этом очень важно периодически делать анализы, чтобы контролировать pH каловых масс и не допустить его снижения.

      Так как это будет свидетельствовать о том, что антибактериальные препараты своим составом угнетают действие лактулозы. В таком случае необходимо будет искать альтернативные варианты, подбирая более подходящий препарат.
      Также необходимо в комплексе с этими препаратами увеличить поступление в организм Цинка.

      Исследованиями доказано, что этот элемент помогает в борьбе с данным заболеванием, оказывая благотворное воздействие на организм в данном случае.

    3. Антибактериальные препараты. К наиболее часто используемым препаратам из данной группы относятся:
      • Неомицин: Назначается пациентам в виде раствора. Плюс в том, что даже при возникновении кишечной непроходимости допускается его применение в виде клизм. При этом имеет существенный недостаток – при чрезмерном длительном употреблении возможно развитие сильной почечной недостаточности;
      • Рифаксимин: этот антибиотик плохо всасывается и поэтому не оказывает столь пагубного воздействия на слизистую оболочку и микрофлору кишечника. Из-за этого препарат не имеет такого количества противопоказания и побочных эффектов;
      • Ванкомицин: действенный препарат. Из-за высокой стоимости редко назначается пациентам, но при этом является зачастую единственным выходом, если другие препараты не дают ожидаемого результата;
      • Метронидазол: обычно назначается, если лактулоза оказывается не эффективна.

    Хирургическая операция

    Хирургическое вмешательство является уже крайней мерой. К нему прибегают лишь в том случае, если медикаментозная терапия не дала желаемых результатов и болезнь продолжает прогрессировать, а состояние пациента – стремительно ухудшаться. Самой кардинальной мерой является пересадка печени, когда показано полностью удаление пораженного органа.

    Иногда может быть достаточно портокавального шунтирования, которое поможет нормализовать давление в воротной вене, при этом частично сохраняя кровоток через печень.

    Профилактические меры

    Диагностика печеночной энцефалопатии

    Если диагноз был поставлен на ранней стадии и лечение печеночной энцефалопатии было начато сразу, то вероятность выздоровления составляет практически 100%, но если это более поздние стадии (3 и 4), то выживает всего 30% больных.

    В случае печеночной комы и вовсе выживает 2 из 10.

    Вот почему так важно не только своевременно обратиться к врачу при первых же симптомах заболевания, но и в первую очередь обратить особое внимание на профилактические меры, которые помогут предупредить возникновение болезни:

    • для начала стоит обратить особое внимание на лечение заболевания, которое может вызывать печеночную энцефалопатию. Нужно не запускать болезнь, а как можно быстрее пройти курс терапии. Если болезнь не удастся излечить, то ее необходимо хотя бы максимально контролировать;
    • свести к минимуму любые факторы, которые могут провоцировать нарушение сознания;
    • не следует ограничивать пациента в питании, так как очень важно, чтобы организм получал достаточное количество калорий;
    • важно принимать лактулозу и Лацитол при наличии провоцирующих факторов. Дозировку необходимо согласовать с врачом в зависимости от каждого конкретного случая;
    • показано использование фосфатных клизм. Они помогают быстро и эффективно очистить кишечник.

    Также в период обострения важно ограничить количество потребляемого белка. В день его количество не должно превышать 20-30 грамм. При этом слишком долго ограничения противопоказаны. В дальнейшем при первых же улучшениях состояния необходимо увеличивать потребление белка на 10 грамм каждые 3 дня. Питание таких пациентов должно быть калорийным, противопоказаны ограничения в еде.

    Даже если диагноз уже был поставлен, то все равно необходимо соблюдать все эти инструкции, чтобы не усугубить ситуацию, а также чтобы добиться положительной динамики состояния здоровья.

    Видео

    Энцефалопатия

    Источник: http://sosudoved.ru/sosudy/simptomy-i-metody-lecheniya-pechenochnoj-entsefalopatii.html

    Причины, симптомы и методы преодоления печеночной энцефалопатии

    Печеночная энцефалопатия – отдельная разновидность метаболических патологий не воспалительной этиологии со специфическими симптомами, при развитии которых наблюдается прогрессирующее ухудшение функций головного мозга из-за нарастающего тотального дистрофичного перерождения тканей. Этот вид энцефалопатии развивается на фоне сбоя метаболического обмена, возникшего при наличии заболеваний печени.

    Описание

    Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – приобретенная патология, при которой наблюдается постепенное нарастание аномальных изменений структур мозга и усиление психоневрологических отклонений.

    Несмотря на то, что поражения затрагивают все сегменты главного отдела ЦНС, при своевременном проведении лечения на начальной фазе заболевания возможно восстановление и нормализация нервной и психической деятельности.

    Токсические элементы, не подвергшиеся фильтрации в печени, и ядовитые вещества, образовавшиеся в результате патологических биохимических процессов при заболеваниях органа, проникают в систему кровообращения и достигают тканей головного мозга. Эндогенные (производимые внутри организма) нейротоксины поражают нервно-мышечные синапсы, вызывают сбой в ауторегуляции кровотока мозга, приводят к кислородному дефициту и инициируют гибель нервных клеток – некроз.

    Важную роль в развитии ПЭ играет изменение биохимических показателей крови, которые выступают прямым отражением соматической патологии. При всех формах болезней печени фиксируются отклонения в количестве, структуре и функции тромбоцитов, изменение вязкости крови, что вызывает сбой внутрисосудистого свертывания крови.

    Причины

    Печеночная энцефалопатия – негативное следствие заболеваний печени, сопряженных с недостаточностью детоксикационной функции. Среди распространенных причин печеночной энцефалопатии в острой или хронической форме, следующие виды гепатитов:

    • инфекционный (вирусный);
    • алкогольный;
    • лекарственный.

    Этиологическими причинами развития ПЭ могут стать острые отравления химическими и биологическими ядами, фармакологическими препаратами. Часто острая печеночная энцефалопатия протекает на фоне цирроза печени – смертельно опасного недуга, для которого характерно необратимое замещение паренхиматозной ткани органа фиброзной (волокнистой) тканью или неоформленным остовом – стромой.

    Печеночная энцефалопатия при циррозе печени может развиться при нарушении электролитного баланса при обильной рвоте, выраженной диареи, приеме диуретических средств.

    Механизм развития ПЭ изучен не полностью, однако наиболее вероятным фактором возникновения мозговой дисфункции является нарушение клиренса (скорости выведения) из органа токсинов и метаболитов.

    В результате этого отмечается стремительное увеличение концентрации аммиака в плазме.

    Совет

    В дальнейшем возможно связывание соединения с глутаминовой кислотой, что, в случае проникновения к нервным тканям, может вызвать отек головного мозга и кому.

    Изменение плазменного состава приводит к сбоям в процессах синтеза и метаболического распада нейротрансмиттеров – биологически активных химических веществ, функции которых: передача импульсов от нервной клетки в иные виды тканей.

    Признаки

    Симптомы печеночной энцефалопатии разделяют на большие группы:

    • неврологические нарушения;
    • нарушение сознания;
    • изменение организации высших психических функций.

    Стоит отметить, что клиническая симптоматика проявляется и усугубляется по мере прогрессирования недуга, и в соответствии со степенью выраженности симптомов печеночную энцефалопатию разделяют на четыре стадии.

    Стадия 1

    В стартовой фазе доминируют субъективные жалобы больного на ощущения в виде дискомфорта и чувства тяжести в голове, головной боли, головокружения, мышечной слабости.

    Отмечается снижение продуктивности труда, быстрая утомляемость.Человек указывает на трудности с концентрацией внимания, проблемы с памятью, нарушения сна.

    Окружающим становится заметным эмоциональная лабильность больного: у человека часто и беспричинно меняется настроение.

    Ранними признаками нарушения сознания являются: замедленная скорость мыслительных процессов, ухудшение речевой функции, невозможность объективно оценить реальную ситуации, наличие периодов эйфорического возбуждения, сменяющихся угнетенным состоянием.

    Стадия 2

    У больного периоды психомоторной возбудимости резко меняются на сонливое апатичное состояние. Наблюдается дезориентация в пространстве и во времени.

    Наблюдаются нарушения интеллекта: суждения больного носят импульсивный, хаотичный, алогичный характер. Грубо нарушена кратковременная память. Теряется способность к абстрагированию и обобщению.

    Нередко наблюдается неадекватность поведения.

    У больных алкоголизмом нередко наблюдается тремор в покое, мышечная ригидность, инверсия ритма сна, повышение аппетита. Определяются различные неврологические синдромы, один из которых: вестибуляторно-атактический, проявляющийся головокружением, неустойчивостью при ходьбе, нарушением координации движений.

    Стадия 3

    Нарушения сознания достигают фазы сопора – состояния, при котором наблюдается минимальная физическая и психическая активность. У больных замедлена или отсутствует реакция на речь посторонних. Пациент бездеятелен и может подолгу пребывать в неестественном положении тела.

    Часто у человека отмечается тремор конечностей, подергивание частей тела. Может возникнуть стереотипная двигательная активность, например: сосательный рефлекс. Часто отмечаются пароксизмальные явления: падения, обмороки, эпилептические припадки.

    Стадия 4

    Больной пребывает в коме – бессознательном состоянии, из которого он не может быть выведен даже при проведении интенсивной стимуляции.

    Нередко при печеночной коме фиксируется увеличение в пять-шесть раз концентрации аммиака в крови, что инициирует сбой метаболизма мозга при сохраненном кровотоке.

    Также различаются признаки печеночной энцефалопатии, которые развились на фоне отравления определенными веществами.

    Так при отравлении этанолом у больного фиксируется повышение артериального давления, покраснение лица, одышка, тахикардия. Если энцефалопатия спровоцирована передозировкой транквилизаторов бензодиазепинового ряда, может наблюдаться двигательное беспокойство, сменяющееся заторможенностью, спазмы мышц, судороги.

    Лечение

    Основные цели в лечении печеночной энцефалопатии:

    • установление и устранение провоцирующего фактора;
    • снижение концентрации аммиака в крови;
    • выведение накопившихся токсичных веществ;
    • нормализация деятельности нейротрасмиттеров;
    • восстановление водно-электролитного баланса;
    • коррекция гипокалемии (низкого содержания калия);
    • недопущение уменьшения объема циркулирующей крови;
    • восстановление до нормы биохимических характеристик крови;
    • устранение отека мозга;
    • поддержание калорийности питания.

    При выявлении острой печеночной энцефалопатии 3 и 4 стадии пациент должен быть немедленно доставлен в реанимационное отделение для проведения неотложной интенсивной терапии.

    Заключение

    Прогноз развития патологии напрямую зависит от степени печеночной дисфункции, стадии энцефалопатии, времени начала проведения лечебных мероприятий. Шансы преодолеть заболевание значительно увеличиваются, если удается оперативно устранить в полном объеме факторы, усугубляющие течение болезни.

    (Пока оценок нет)
    Загрузка…

    Источник: https://golmozg.ru/zabolevanie/pechenochnaya-encefalopatiya.html

    Печеночная энцефалопатия: причины, симптомы, лечение :

    Печеночная энцефалопатия характеризуется комплексом нервно-психических нарушений, развитие которых происходит на фоне печеночной недостаточности. На ранней стадии патологический процесс еще обратим, но без должного лечения впоследствии он приводит к коме.

    Печеночная энцефалопатия: причины

    Энцефалопатия – результат воздействия на ЦНС токсических продуктов обмена веществ, которые печень должна обеззараживать. Из-за нарушений в ее работе они накапливаются в больших количествах в крови. К токсическим продуктам относятся аммиак (в первую очередь), жирные кислоты, меркаптаны, фенолы.

    Течение печеночной энцефалопатии усугубляется при нарушениях электролитного баланса. Дело в том, что это способствует проникновению аммиака в структуры ЦНС в еще больших количествах. Патологический процесс может стать следствием любых болезней печени, которые сопровождаются ее недостаточностью.

    Обратите внимание

    Это могут быть, например, токсические или вирусные гепатиты, цирроз, обтурация желчных протоков. Обычно печеночная энцефалопатия развивается при наличии какого-либо условия, усугубляющего повреждение органа.

    К ним можно отнести прием алкоголя в больших количествах, острую инфекцию, кровотечение из пищеварительного тракта, избыток белка в пище, прием седативных, мочегонных средств и анальгетиков.

    Печеночная энцефалопатия: симптомы

    Симптомы зависят от стадии патологического процесса.

    • На первом этапе постепенно изменяются мышление, сознание и поведение. Концентрация внимания снижается, речь и психические реакции замедляются, общая активность уменьшается. У больных появляется мелкий тремор, выполнение точных движений дается с трудом. Периодически наблюдаются заторможенность, оцепенение с фиксацией в одной точке взгляда или же, наоборот, состояние эйфории, переходящее иногда в агрессивность. Также незначительно снижаются умственные способности, появляются нарушения сна (днем – сонливость, а ночью – бодрость).
    • На второй стадии печеночная энцефалопатия влечет значительное ухудшение памяти, нарушения во временной ориентации. Поведение становится не всегда адекватным, апатия сменяется вспышками гнева. Двигательные реакции и речь еще больше замедляются, сонливость все повышается. Для второй стадии характерно появление отличительного признака энцефалопатии – хлопающего тремора (астериксиса). Проявляется он в том, что при вытягивании больным рук вперед кисти начинают непроизвольно дергаться.
    • Когда печеночная энцефалопатия переходит в третью стадию, начинается так называемая “неглубокая кома”. Реакция на речь отсутствует, но при этом на сильные раздражители (температурные, болевые) – сохраняется. Лицо становится маскообразным, мимика отсутствует. Из-за нарушений в работе гладкой мускулатуры происходят задержка мочеотделения, вздутие кишечника, атония. В связи со скоплением продуктов метаболизма в кишечнике изо рта появляется специфический запах.
    • На четвертой стадии на любые раздражители реакция полностью утрачивается и развивается глубокая кома. Дыхание становится редким, давление снижается до критических отметок. Все рефлексы исчезают.

    Печеночная энцефалопатия: лечение

    Чтобы удалить токсины из кишечника, проводят очистительные клизмы. Белок полностью исключают из рациона питания, в качестве основного источника калорий используют принимаемые перорально или вводимые внутривенно углеводы.

    Также назначают прием внутрь лактулозы – синтетического сахара, который изменяет в кишечнике кислотность, снижает всасывание аммиака. Вместо него может быть назначен препарат “Канамицин” – антибиотик, уменьшающий число кишечных бактерий.

    Следует помнить, что эти методы лечения будут эффективны только на первой и второй стадиях патологического процесса. Когда печеночная энцефалопатия переходит на третью или четвертую ступень, шансы выжить стремительно сокращаются.

    Источник: https://www.syl.ru/article/103191/pechenochnaya-entsefalopatiya-prichinyi-simptomyi-lechenie

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector