Острая ревматическая лихорадка (орл): развитие, диагностика, лечение

Острая ревматическая лихорадка симптомы и диагностика

Острая ревматическая лихорадка – системное воспалительное заболевание соединительной ткани, обычно развивающееся у генетически предрасположенных индивидуумов через 2-4 нед после перенесения стрептококковой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (обычно ангины).

Широко распространённый на практике термин “ревматизм” в настоящее время применяют для обозначения патологического состояния, объединяющего острую ревматическую лихорадку и хроническую ревматическую болезнь сердца.

В этой статье мы рассмотрим диагностику, признаки и симптомы острой ревматической лихорадки у человека.

Патогенез острой ревматической лихорадки

Распространённость симптомов лихорадки

В России частота острой ревматической лихорадки составляет 0,05%, а ревматических пороков сердца – 0,17%. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается в детском и подростковом возрасте (6-15 лет).

Симптомы гемолитического стрептококка при острой ревматической лихорадке

Острая ревматическая лихорадка развивается через 2-4 нед. после перенесённой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, его так называемыми “ревматогенными” серотипами (МЗ, М5, Ml8, М24).

Особенность перечисленных серотипов – высокая контагиозность, быстрая передача от больного человека к здоровому и наличие на поверхности стрептококка М-протеина, содержащего антигенные детерминанты (эпитопы), имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек.

Генетические симптомы острой ревматической лихорадки

Обратите внимание

О роли генетических факторов свидетельствует более высокая распространённость этих болезней (в том числе ревматических пороков сердца) в отдельных семьях. У 75-100% больных и только у 15% здоровых людей на В-лимфоцитах присутствует аллоантиген D8/17, выявляемый с помощью моноклональных AT.

Патогенез и патоморфология острой ревматической лихорадки

Развитие симптомов ревматической лихорадки определяют несколько механизмов. Определённую роль может играть прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами бета-гемолитического стрептококка группы А.

Однако особенно большое значение придают развитию клеточного и гуморального иммунного ответа на различные Аг стрептококка, приводящего к синтезу противострептококковых AT, перекрёстно реагирующих с Аг миокарда (феномен “молекулярной мимикрии”), а также с цитоплазматическими Аг нервной ткани, локализующимися в субталамической и каудальной зонах головного мозга. Кроме того, М-протеин обладает свойствами “суперантигена”, т.е. способен вызывать сильную активацию Т- и В-лимфоцитов без предварительного процессинга Аг-представляющими клетками и взаимодействия с молекулами класса II главного комплекса гистосовместимости (МНС).

Стадии патологического процесса при острой ревматической лихорадке

При ревматизме выделяют четыре стадии патологического процесса в соединительной ткани: мукоидное набухание -> фибриноидные изменения -> пролиферативные реакции -> склероз.

  • Мукоидное набухание соединительной ткани.
  • Фибриноидные изменения (представляют необратимую фазу дезорганизации соединительной ткани).
  • Пролиферативные реакции сопровождаются образованием гранулём Ашоффа-Талалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации клеток соединительной ткани. Ревматическая гранулёма состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток, гигантских многоядерных клеток миоцитарного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, а также лимфоидных, плазматических клеток. Гранулёмы обычно располагаются в миокарде, эндокарде, периваскулярной соединительной ткани сердца. В настоящее время гранулёмы встречают реже.

Фаза склероза при острой ревматической лихорадке

В основе поражения нервной системы лежит ревматический васкулит. При хорее изменяются клетки полосатого тела. Симптомы поражения кожи и подкожной клетчатки также обусловлено васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией.

Признаки острой ревматической лихорадки

Острота дебюта ревматической лихорадки тесно связана с возрастом больных.

Более чем у половины детей через 2-3 нед после ангины внезапно повышается температура тела, появляются асимметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли в грудной клетке, одышка, сердцебиение и др.

) У остальных больных наблюдают моносимптомное течение с преобладанием признаков артрита или кардита. Столь же остро ревматическая лихорадка развивается у больных, перенёсших ангину.

Для подростков и молодых людей после стихания клинических проявлений ангины более характерно постепенное начало – с субфебрильной температуры тела, артралгий в крупных суставах или только умеренных признаков кардита. Повторная атака (рецидив) ревматической лихорадки также в большинстве случаев связана с перенесённой стрептококковой инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

Симптомы острой ревматической лихорадки

Артрит при острой ревматической лихорадке

Признаки артрита (или артралгии) нескольких крупных суставов – ведущий симптом заболевания у 2/3 больных с первой атакой ревматической лихорадки. Боли в суставах нередко настолько выражены, что приводят к существенному ограничению их подвижности.

Одновременно с болями появляются припухлость суставов за счёт синовита и поражения периартикулярных тканей, иногда покраснение кожных покровов над суставами. Наиболее часто происходит поражение коленных, голеностопных, лучезапястных и локтевых суставов.

Характерная особенность ревматического артрита – его мигрирующий характер, когда признаки поражения одних суставов почти полностью исчезают в течение 1-5 дней и сменяются столь же выраженным поражением других суставов.

Признаки ревмокардита при острой ревматической лихорадке

Клиническая симптоматика кардита определяется преимущественным поражением той или иной структуры сердца – миокарда, эндокарда или перикарда. В связи с трудностями разграничения этих патологических состояний у конкретного больного в клинической практике часто используют обобщённый термин “ревмокардит”.

Симптомы эндокардита при острой ревматической лихорадке

Признаки ревмокардита: расширение границ сердца, появление или изменение характера сердечных шумов, нарушения ритма сердца. При митральном вальвулите шум имеет “дующий” оттенок, он хорошо прослушивается в зоне проекции митрального клапана. Диастолический аортальный вальвулит проявляется “льющимся” протодиастолическим шумом, лучше всего выслушиваемым вдоль левого края грудины.

Перикардит при острой ревматической лихорадке

Симптомы перикардита: расширение границ сердечной тупости, приглушённость тонов сердца, шум трения перикарда, лучше всего выслушиваемый над грудиной. Наряду с перикардитом, крайне редко ревматическая лихорадка может проявляться плевритом, а у детей – абдоминальным синдромом.

Миокардит при острой ревматической лихорадке

Миокардит чаще всего проявляется признаками тахикардии (или, наоборот, брадикардией), а по данным ЭКГ – нарушением проводимости, АВ-блокадой различной степени выраженности.

Важно
44″ radius=”5″]

Один из важных критериев ревмокардита, особенно впервые выявленного, – положительная динамика клинических симптомов под влиянием противоревматической терапии. Исход ревмокардита – формирование ревматических пороков сердца.

В целом, при впервые развившейся ревматической лихорадке частота формирования пороков сердца не превышает 25%, но при тяжёлом ревмокардите она может достигать 65%.

В структуре ревматических пороков сердца преобладает митральная недостаточность, реже происходит формирование недостаточности аортального клапана, митрального стеноза и комбинированных пороков сердца. Рецидивы ревматической лихорадки, как правило, усугубляют признаки порока сердца.

Следует особо подчеркнуть, что возвратный ревмокардит проявляется в большинстве случаев точно так же, как и впервые возникший, но обычно протекает на фоне уже сформировавшегося ревматического порока сердца.

Кольцевидная эритема при острой ревматической лихорадке

Симптомы кольцевидной (анулярная) эритемы – характерный, но редкий признак ревматической лихорадки (его отмечают примерно у 10% больных). Кольцевидные незудящие высыпания локализуются на внутренней поверхности конечностей, туловище, шее, обычно сочетаются с мигрирующим артритом.

Подкожные ревматические узелки при острой ревматической лихорадке

Признаки подкожных ревматических узелков – мелкие (величиной с горошину) образования, локализующиеся в периартикулярных тканях у мест прикрепления сухожилий, над костными выступами в области коленных, локтевых суставов. Ревматические узелки встречаются только у детей, обычно появляются во время первой атаки ревматической лихорадки и бесследно исчезают через 2-4 нед от начала болезни.

Лабораторные и специальные исследования острой ревматической лихорадки

При остром начале болезни уже в первые дни наблюдают развитие нейтрофильного лейкоцитоза, увеличение СОЭ и концентрации СРБ. Симптомы увеличения СОЭ и концентрации СРБ часто сохраняется в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков ревматической лихорадки.

Общий анализ мочи обычно не изменён. Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию.

Совет

Повышение титров антистрептококковых AT, таких, как антистрептолизина О, AT к ДНКазе в титре более 1:250, наблюдают у 2/3 больных.

При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают бета-гемолитический стрептококк группы А. При однократном посеве стрептококк выявляют в 20-45% случаев, более информативно обнаружение стрептококков в серийных посевах.

Проведение эхокардиографии целесообразно для выявления пороков сердца и перикардита.

ЭКГ важна для уточнения характера нарушений сердечного ритма.

Диагностика острой ревматической лихорадки

Диагностика симптомов ревматической лихорадки нередко представляет большую проблему, поскольку основные клинические признаки заболевания (за исключением кольцевидной эритемы и ревматических узелков, развивающихся крайне редко) неспецифичны.

Диагностические критерии острой ревматической лихорадки

Наибольшее распространение получили диагностические критерии, разработанные почти одновременно отечественным учёным А. А. Киселем (1940) и американцем Т.Д. Джонсом в 1944 г. В настоящее время для диагностики ревматической лихорадки следует использовать модифицированные рекомендации, принятые ВОЗ в 1992 г.

Активность заболевания острой ревматической лихорадки

При определении активности заболевания используют совокупность клинических и лабораторных параметров.

III степень

III степень активности характеризуются симптомами лихорадки, острым полиартритом, миокардитом, высокими титрами противострептококковых AT; возможны панкардит, серозит, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ (выше 40 мм/ч).

II степень

При II степени активности преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца в сочетании с субфебрильной температурой тела, полиартралгиями или моноолигоартритом, возможна хорея. СОЭ в пределах 20-40 мм/ч. Отмечают умеренный лейкоцитоз и повышение титров противострептококковых AT.

I степень

I степень активности характеризуется моносиндромностью (невыраженный кардит либо малая хорея). Лабораторные показатели соответствуют норме или изменены незначительно.

Дифференциальная диагностика острой ревматической лихорадки

Хотя в классических случаях диагноз ревматической лихорадки не представляет сложностей, наличие только одного из основных проявлений (кардит, полиартрит или хорея) часто приводит к гипердиагностике этого заболевания и диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики со многими другими заболеваниями.

Обратите внимание

При нечёткой связи стрептококковой инфекции с развитием кардита необходимо исключить другие заболевания сердца, такие, как признаки вирусный миокардит (например, вызываемый вирусом Коксаки В), пролапс митрального клапана (особенно при наличии гипермобильного синдрома, характеризующегося избыточной подвижностью суставов и других производных соединительной ткани, в том числе хорд клапанного аппарата), инфекционный эндокардит и миксома сердца.

Ревматический полиартрит – классический пример реактивного артрита, поэтому необходимо исключить другие формы реактивных артритов. Определённую помощь может оказать определение HLA-B27, носительство которого не характерно для больных ревматическим полиартритом, в отличие от реактивных артритов, связанных с кишечной и урогенитальной инфекцией.

Очень трудно отличить ревматическую лихорадку от постстрептококкового реактивного артрита, который может развиться у подростков и молодых людей после стрептококковой инфекции. В этом случае необходимо тщательное кардиологическое обследование и наблюдение за больными в течение не менее двух лет.

Развитие признаков артрита, кардита, поражения ЦНС (энцефалита) и кожи (хроническая мигрирующая эритема) характерно для клещевого боррелиоза (болезнь Лайма), возбудителем которого является спирохета Borrelia burgdorferi, передаваемая при укусе клеща. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний необходимы тщательный анализ данных анамнеза и проведение серологического обследования больных в отношении выявления AT к В. burgdorferi.

Иногда симптомы острой ревматической лихорадки необходимо отличить от антифосфолипидного синдрома, который может проявляться поражением клапанов сердца и развитием хореи. При дифференциальной диагностике следует учитывать данные анамнеза и результаты определения антифосфолипидных AT.

Источник: https://www.medmoon.ru/bolezni/bol86.html

Клиника острой ревматической лихорадки

Лекция № 19

Тема: Острая ревматическая лихорадка(синонимы ревматическая болезнь, болезнь Буйо-Сокольского).Понятие об эндо-, мио-, перикардитах.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в оболочках сердца, развивающееся после перенесенной острой стрептококковой инфекции у предрасположенных к нему лиц.

Заболевание впервые описано в 1844 году. Встречается во всех странах мира.

В экономически развитых странах мира заболеваемость ревматизмом составляет менее 5 человек на 100 000 населения, в развивающихся от 30 до 100 случаев, в Республике Беларусь – 15 человек на 100 000 населения. ХРБС составляет 2-3% населения. Чаще ОРЛ развивается у лиц женского пола (в 70%), как правило, в молодом возрасте (5-15 лет).

Этиология.Этиологический фактор – В-гемолитический стрептококк группы А. Способствующими фактора­ми являются женский пол; возраст 7-15 лет; переохлаждение, плохие материально-бы­товые условия, плохое питание, отягощенная наследственность (случаи ревма­тизма у близких родственников), наличие хронических очагов стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит,кариозные зубы).

Патогенез.Инфекция играет роль пускового механизма. Стрептококк вырабатывает вещества, которые обладают кардиотоксическим действием.

Они повреждают мышечные волокна, основное вещество соединительной ткани и подавляют фагоцитоз.

Происходит активация автоиммунного механизма – появление аутоантител к миокарду, формирование иммунных комплексов и усугубление воспалительного процесса под действием биологически активных медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.).

Читайте также:  Стеноз легочной артерии, клапана: причины, лечение

Патолого-анатомическая картина.Для ОРЛ характерно развитие в соединительной ткани (в эндокарде, миокарде, около суставов и т.д.) ревматических гранулем, узелков. Гранулема названа именем ученых, впервые ее описавших, Ашоффа и Талалаева.

Гранулема проходит 4 фазы развития:

1 фаза – мукоидного набухания (около 2-х недель);

2 фаза – фибриноидные изменения (3 недели);

3 фаза – образование ревматических гранулем (3-4 месяца);

Важно
44″ radius=”5″]

4 фаза – склерозирование гранулемы с нарушением целостности окружающих тканей, что может привести к деформации клапанов сердца и образованию пороков (при локализации гранулем в клапанах);

· В мышцах сердца – к кардиосклерозу;

· В легких – к пневмонии, экссудативному плевриту;

· В почках – к очаговому или диффузному нефриту;

· В нервной системе – васкулитам, поражению мозговых оболочек, нервных стволов.

Весь период развития воспалительного процесса в соединительной ткани занимает от 6 месяцев до 1 года.

Классификация(Минск,2003)

Выделяют:

Клинические варианты:

острая ревматическая лихорадка;

повторная острая ревматическая лихорадка.

Клинические формы:

Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

Дополнительные: лихорадка, артралгии,серозиты, абдоминальный синдром.

· Степени активности: минимальная, умеренная, высокая.

· Исход:выздоровление;

хроническая ревматическая болезнь сердца без порока сердца;

хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца.

Клиника острой ревматической лихорадки.

В типичных случаях ОРЛ начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хрониче­ской стрептококковой инфекции (ангины, фарингита, тонзиллита). Повышается температура тела до 38С и более с сильным пото­отделением.

Появляются: слабость, чувство раз­битости, головная боль, плохой сон и аппетит. Остальные клинические симптомы обусловлены наличием поражения какого-либо из органов: сердца – ревмокардит; суставов – артрит; нервной системы – малая хорея; кожи – кольцевидная эритема, ревматические узелки.

Могут быть поражены все эти органы одновременно или какой-либо из них.

Ревмокардитразвивается у всех больных. Он проявля­ется изолированным поражением миокарда (миокардит), эндокарда (эндокардит), перикарда (перикардит) или сочетанным поражением всех оболочек сердца в виде панкардита, является ведущим проявлением заболева­ния, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз.

При миокардитеотмечаются одышка, сердцебие­ние, перебои в работе сердца, боли в области сердца тупого, ноющего, длительного характера, отеки. Общее со­стояние тяжелое, характерны акроцианоз, асцит. Пациент занимает положение ортопноэ (полусидя на кровати с опущенны­ми ногами).

Выраженная тахи­кардия, не соответствующая степени повышения температуры тела. Пульс часто аритмичный. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, размеры сердца увеличены. В легких выявляются влажные хрипы, жи­вот увеличен в объеме из-за асцита, печень увеличена.

На ЭКГ отмечаются признаки нару­шения проводимости.

Эндокардит(воспалительный процесс локализуется во внут­ренней оболочке сердца — эндокарде) обычно сочетается с миокардитом. Распознать вначале эндокардит довольно трудно.

Аускультативные симптомы эндокардита: систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, вна­чале нежный, изменчивый, затем этот шум становится более грубым, постоянным. На Эхо-КГ обнаруживают утолщение и «лохматость» эхо-сигналов от створок клапанов. В исходе эндокардита обычно развивается порок сердца (че­рез 3—6 мес. и более).

В процессе формирования порока сердца появляются признаки застоя крови в большом или малом кругу кровообращения, симптомы сердечной недостаточности.

Перикардит встречается редко и сопровождается шумом трения перикарда, выпотом в его полость, определяемым рентгенологически и при ЭхоКГ.

Ревматический полиартрит развивается у 80% пациентов.Поражаются, как правило, крупные суставы, отмечается их при­пухлость, гиперемия, повышение температуры, резкое ограниче­ние подвижности из-за болей.

Совет

Характерна «летучесть» клиниче­ских проявлений артрита (смена ло­кализации поражения), симметричность поражения, отсутствие поражения мелких суставов, деформации и анкилозов после выздоровления т. е (функция суставов восстанавливается полостью).

Малая хорея.

Ее развитие связано с поражением подкорковых ганглиев и заключается в подергивании мимической и скелетной мускулатуры. Ревматическая хорея развивается у 10-12% больных с ОРЛ (чаще у детей и беременных женщин). Сопровождается гиперкинезами (бесцельными непроизвольными дви­жениями), нарушениями координации, изменениями психики.

Может быть мышечная слабость. Ха­рактерно полное исчезновение симптоматики во сне. Ма­лая (ревматическая) хорея может рецидивировать, но к периоду полового созревания проходит бесследно.

Кольцевидная эритема (сыпь розового цвета округлой формы, бледная в центре) наблюдается приблизительно у 6% больных. Это воспаление подкожной клетчатки. Расположена на конечностях, грудной клетке.При надавливании на пораженную кожу пятна исчезают, затем вновь появляются. Пятна не зудят, не бо­лят.

Ревматические узелки – безболезненные, мягкие диаметром 1,5-2 см, располагаются в области суставов.

Ревматические узелки выявляют у 10% больных детей – это малоподвижные, безболезненные образова­ния размером от просяного зерна до фасоли, располагаю­щиеся под кожей на разгибательных поверхностях локте­вых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков, затылочной кости.

Важным проявлением ревматизма являются серозиты. Ревматический полисерозит (поражение серозных оболочек) отмечается при тяжелом течении ОРЛ и прояв­ляется перикардитом, плевритом и перитонитом.

Повторные эпизоды ОРЛ наблюдаются на фоне миокардитического кардиосклероза и протекают с большей выра­женностью и упорством сердечных жалоб.

Латентное течениехарактеризуется отсутствием клинико-лабораторных признаков и выявляется случайно при обнару­жении приобретенного порока сердца во время профосмотра.

Осложнения: формирование порока сердца, острая и хроническая сердечная недостаточность.

Прогноз при ревматической болезни определяется в основном состоянием сердца (наличие и тяжесть порока сердца, степень миокардиосклероза и расстройства кровообращения).

Диагностика.

Лабораторные данные.

1. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. БАК: повышение уровня глобулинов, фибриногена, появление СРБ.

3. Иммунологическое исследование крови: повышен уровень ти­тра антистрептококковых антител (АСЛ-О более 250).

3. ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.

Инструментальные исследования:

– ЭКГ- удлинение Р – Q;

– Эхокардиография: признаки эндокардита, признаки сформировавшегося порока сердца, нарушение сократительной способности миокарда;

– Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца.

Лечение.

Лечение ОРЛ продолжается около 3 месяцев. Все лечебные мероприятия проводятся поэтапно: стационар, амбулаторное лечение после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение весной и осенью проводятся пожизненно.

Лечение в стационаре.

Режим: строгий постельный режим соблюдается больными в активной фазе не менее 2 недель.

Назначается основной вариант стандартной диеты №10 (диета М) с ограничением жидкости до 1 л и поваренной соли — до 5—6 г в сутки, пища должна быть богата витаминами, калием (фрукты, свежие овощи).

Медикаментозная терапия: включает в себя 2 компонента:

Обратите внимание

1. Подавление инфекции (антибактериальная, этиотропная терапия). Желательно проводить контроль за эффективностью – посев из зева на стрептококк.

Используются антибиотики: например, назначают 10-дневный курс лечения бензилпенициллином или его полусинтетическими аналогами (амоксициллин или ампициллин) с последующим переходом на бициллин-5.

При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначаются макролиды: кларитромицин, азитромицин или рокситромицин. Могут быть назначены цефалоспорины: цефалексин, цефтриаксон, цефуроксим.

2. Противовоспалительная терапия. Применяются препараты 2-х групп: нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, нимесулид и т.д. после еды в течение 1,5—2 мес.) и глюкокортикостероиды (назначаются при тяжелых кардитах, полисерозите: преднизолон в средних дозах (25—30 мг в сутки) до достижения положительного эффекта с последующим медленным снижением дозы.

При приеме НПВС, особенно неселективных возможны осложнения: головокружение, головная боль, нарушения пищеварения (изжога, боль в области желудка). О появлении указанных осложнений необходимо сообщить лечащему врачу.

При симптомах сердечной недостаточности дополнительно назначаются препараты для ее лечения: ИАПФ,бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия и магния.

При неэффективности указанного лечения, затяжном течении процесса в комплексную те­рапию добавляются хинолоновые производные (делагил, плаквинил) и иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиаприн).

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник: https://megalektsii.ru/s14391t6.html

Острая ревматическая лихорадка

Общие симптомы:

  • заболевание начинается спустя 2-3 недели после перенесенной ангины или фарингита (воспаление глотки);
  • повышение температуры тела (до 39-40° С);
  • общая слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • повышенное потоотделение;
  • носовые кровотечения.

Поражение сердца (ревмокардит) – наиболее часто встречаемое и тяжелое проявление:

  • боли в области сердца;
  • одышка;
  • ощущение сердцебиения;
  • нарушения ритма сердца;
  • нередко заболевание приводит к формированию порока сердца с развитием сердечной недостаточности.

Поражение суставов:

  • как правило, в процесс вовлекаются крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные);
  • чаще процесс симметричный (например, одновременное воспаление правого и левого коленных суставов);
  • развивается мигрирующее воспаление суставов (сначала воспаляется один-два сустава, воспаление длится несколько дней, затем воспаляются другие суставы);
  • боль в суставах;
  • увеличение сустава в размере, припухлость;
  • покраснение и потепление кожи над пораженным суставом;
  • воспаление в суставах полностью обратимо (проходит без последствий).

Поражение нервной системы:

  • головные боли;
  • хаотические непроизвольные подергивания; конечностей и мышц лица;
  • невнятность речи;
  • нарушение координации движений;
  • раздражительность, плаксивость;
  • поражения нервной системы, как правило, полностью обратимы, проходят через 2-3 месяца.

Поражение кожи:

  • бледно-розовые кольцевидные высыпания;
  • чаще располагаются на туловище и конечностях (но не на лице);
  • бледнеют при надавливании;
  • не сопровождаются зудом;
  • проходят бесследно;
  • ревматические узелки – подкожные округлые, плотные,  безболезненные образования, чаще располагаются в области суставов, проходят бесследно.

Заболевание начинается спустя 2-3 недели после перенесенной ангины или фарингита (воспаление глотки).

  • Острая ревматическая лихорадка – впервые возникшее заболевание.
  • Повторная ревматическая лихорадка – возобновление уже перенесенной в прошлом болезни (« повторная ревматическая атака»).

Выявлена связь развития заболевания с бета-гемолитическим стрептококком группы А, который также способен вызывать ангину, фарингит (воспаление глотки), кариес зубов.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

  1. Врач терапевт поможет при лечении заболевания Записаться к врачу терапевту

  • Сбор жалоб (повышение температуры тела, воспаление в суставах, боли в сердце, одышка, нарушение ритма сердца, сердцебиение, высыпания на коже, головные боли, слабость, раздражительность, нарушение координации движений, непроизвольные движения).
  • Сбор анамнеза (развитие заболевания после перенесенной ангины или фарингита (воспаление глотки)).
  • Общий осмотр (осмотр кожных покровов, суставов,  выслушивание сердца с помощью фонендоскопа).
  • Общий анализ крови: признаки воспаления –  увеличение содержания лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
  • Биохимический анализ крови: признаки воспаления – увеличение содержания фибриногена, С – реактивного белка, гамма-глобулинов.
  • Положительные результаты исследования крови на обнаружение антител к стрептококку (антистрептодизин-О, антистрептогиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза-В).
  • Выявление стрептококка в мазке из зева.
  • Электрокардиография (ЭКГ) – для определения поражения сердца.
  • Эхокардиография (УЗИ сердца) – для определения поражения сердца.
  • Возможна также консультация ревматолога, кардиолога. 

  • Обязательна госпитализация.
  • Постельный режим 2-3 недели.
  • Полноценное питание, обогащенное белками, с ограничением употребления соли.
  • Антибиотики – для ликвидации возбудителя.
  • Глюкокортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты – направлены на устранение воспалительного процесса.
  • Препатары для лечения хронической сердечной недостаточности.
  • Хирургическое лечение – при наличии порока сердца с выраженными явлениями сердечной недостаточности.

Варианты исхода заболевания:

  • выздоровление;
  • исход в хроническую ревматическую болезнь сердца (ХРБС) — формирование порока сердца или уплотнение створок клапанов сердца без существенного нарушения их функции;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • нарушение ритма сердца;
  • увеличение риска возникновения инфекционного эндокардита (воспаление внутренней оболочки сердца, вызванное попаданием микроорганизмов в кровь, а в последующем — и на поврежденные клапаны сердца).

Первичная профилактика (направлена на предотвращение развития заболевания):

  • полноценное витаминизированное питание;
  • прогулки на свежем воздухе;
  • занятие физкультурой и спортом;
  • своевременное и полноценное лечение ангины и фарингита (воспаление глотки).

Вторичная профилактика (при уже перенесенном заболевании — направлена на предотвращение повторных ревматических атак и прогрессирование заболевания):

  • регулярное круглогодичное введение антибиотика (длительность устанавливает врач, исходя из тяжести поражения сердца);
  • профилактика инфекционного эндокардита (воспаление внутренней оболочки сердца, вызванное попаданием микроорганизмов в кровь, а в последующем — и на поврежденные клапаны сердца) – профилактическое введение антибиотиков после хирургических манипуляций (удаление зуба, миндалин, операции на органах желудочно-кишечного тракта, мочеполовых путях).

Источник: https://lookmedbook.ru/disease/ostraya-revmaticheskaya-lihoradka

Острая ревматическая лихорадка: взгляд на проблему в XXI веке

Редакционная статья

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА: ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ В XXI ВЕКЕ

Н.А. Шостак

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУВПО РГМУРосздрава, Москва Контакты: Надежда Александровна Шостак shostakkaf@yandex.ru

Рассмотрены понятие острой ревматической лихорадки, методы диагностики, лечения и профилактики заболевания. Показано, что и в XXIв. проблема ОРЛпо-прежнему сохраняет свою актуальность. Подтверждением этого служит регулярное появление в периодической литературе все новых статей, посвященных как общим вопросам патогенеза, так и описанию конкретных клинических примеров заболевания.

Ключевые слова: острая ревматическая лихорадка, диагностика, лечение, профилактика

RHEUMATIC FEVER: A VIEW OF THE PROBLEM IN THE 21st CENTURY

N.A. Shostak

Acad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, Russian State Medical University, Russian Agency for Health Care, Moscow

Важно
44″ radius=”5″]

The concept of acute rheumatic fever (ARF) and methods for its diagnosis, treatment, and prevention are considered. In the 21st century, the problem of ARF is shown to remain urgent as before.

This is confirmed by the fact that the periodicals regularly publish more and more new papers on both the general issues of the pathogenesis of ARF and the description of its specific clinical examples.

Key words: acute rheumatic fever, diagnosis, treatment, and prevention

«…мы воспитали целое поколение врачей, которые никогда не видели ни единого случая острой ревматической лихорадки и поэтому не знают, как она выглядит, и имеют довольно смутное представление об ее диагностике».

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это постинфекционное осложнение тонзиллита (ангина) или фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки). ОРЛ как заболевание была известна уже в V в. до нашей эры. Долгое время врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло первоначальное название болезни — «ревматизм» (от греч. «ЛеитаИБтоБ» — течение жидкости). Поражение сердечно-сосудистой системы рассматривали как осложнение суставного синдрома. Лишь после опубликования выдающихся работ французского врача J.-B. БоиШаиё и русского врача Г.И. Сокольского (1836) ревматизм был выделен в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца. ОРЛ — одно из немногих ревматических заболеваний, этиология которого точно доказана. По образному

Ф.В. Денни (F.W. Denny) [1]

выражению акад. А.И. Нестерова, стоявшего у истоков отечественной ревматологической школы, «без стрептококка нет ни ревматизма, ни его рецидивов».

Внедрение систем диагностики, лечения и профилактики способствовало повсеместному снижению заболеваемости ОРЛ к середине ХХ в., однако в развивающихся странах она до сих пор остается широко распространенным заболеванием. Более того, в конце 80-х годов ХХ в.

зафиксированы вспышки ОРЛ в Японии и нескольких штатах США среди обеспеченных слоев населения, а также «поистине драматический рост стрептококковых инфекций» в развитых странах [2—3]. Эта тенденция не обошла стороной и Российскую Федерацию. Так, в 2002 г.

была зарегистрирована вспышка заболеваемости ОРЛ в Хабаровском крае. В Москве, начиная с 2003 г., отмечается повышение распространенности ОРЛ. Кроме того, при многолетнем наблюдении не снижаются показатели первичной выявляемости хронической ревматической болезни сердца (ХРБС).

Диссоциация между распространенностью ОРЛ и ХРБС может свидетельствовать о преобладании латентных форм ОРЛ, которые часто остаются нераспознанными.

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/ostraya-revmaticheskaya-lihoradka-vzglyad-na-problemu-v-xxi-veke

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Клиника ревматического эндокардита чрезвычайно бедна специфическими симптомами. Эндокардит всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют и определяют степень тяжести состояния больного.

Распознать вначале проявление эндокардита очень трудно, поэтому пользуются термином «ревмокардит» (понимая под этим поражение миокарда и эндокарда) до окончательной диагностики эндокардита.

Об эндокардите могут свидетельствовать следующие симптомы: более выраженная потливость, более выраженное и длительное повышение температуры тела, тромбоэмболический синдром, особый бархатный тембр I тона (Л. Ф.

Дмитренко, 1921), усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастоли-ческого шума в области верхушки сердца или аорты, что свидетельствует о формировании порока сердца. Надежным признаком перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца. «Порок сердца есть памятник угасшему эндокардиту» (С. Зимницкий).

Ревматический перикардит встречается редко.

Возвратный ревмокардит характеризуется, в основном, теми же симптомами, что первичные миокардит и эндокардит, но обычно эта симптоматика проявляется на фоне сформировавшегося порока сердца и возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков. Чаще ревмокардит имеет затяжное течение, нередки мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.

Совет

Различают 3 степени тяжести ревмокардита. Выраженный ревмокардит (тяжелая степень) характеризуется диффузным воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит), симптомы ревмокардита выражены ярко, границы сердца значительно расширены, имеется недостаточность кровообращения.

Умеренно выраженный ревмокардит (средней степени тяжести) в морфологическом отношении – многоочаговый. Клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет.

Слабо выраженный (легкая степень) ревмокардит преимущественно очаговый, клиника неяркая, границы сердца нормальные, декомпенсации нет.

Диагностические критерии кардита

  • Боли или неприятные ощущения в области сердца.
  • Одышка.
  • Сердцебиения.
  • Тахикардия.
  • Ослабление I тона на верхушке сердца.
  • Шум на верхушке сердца:
    • систолический (слабый, умеренный или сильный);
    • диастолический.
  • Симптомы перикардита.

  • Увеличение размеров сердца.

  • ЭКГ-данные:

    • удлинение интервала P-Q;
    • экстрасистолия, ритм атриовентрикулярного соединения;
    • другие нарушения ритма.
  • Симптомы недостаточности кровообращения.

  • Снижение или потеря трудоспособности.

При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным.

К ранним диагностическим признакам первичного ревмокардита относятся:

  1. Преимущественное развитие заболевания в детском и подростковом возрасте.

  2. Тесная связь его развития с предшествующей носоглоточной инфекцией.

  3. Наличие промежутка (2-3 недели) между окончанием последнего эпизода носоглоточной инфекции и началом заболевания, реже – затянувшееся выздоровление после носоглоточной инфекции.

  4. Нередкое повышение температуры тела в дебюте болезни.

  5. Артрит или артралгии.

  6. Аукскультативные и функциональные признаки кардита.

  7. Сдвиги острофазовых воспалительных и иммунологических тестов.

  8. Положительная динамика клинических и параклинических показателей под влиянием противоревматического лечения.

Исход ревмокардита определяется частотой формирования пороков сердца.

В настоящее время процент случаев формирования пороков сердца после перенесенного первичного ревмокардита составляет 20-25%. Доказано, что частота формирования пороков сердца зависит от степени тяжести ревмокардита.

Лабораторные данные

  1. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

  2. Биохимический анализ крови: повышение уровня a2 и y-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы.

  3. Общий анализ мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.

  4. Иммунологические исследования крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.

Инструментальные исследования

ЭКГ: замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.

Эхокардиография: при вальвулите митрального клапана выявляется утолщение и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд клапана, ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок, иногда небольшое пролабирование створок в конце систолы. При допплерэхокардиографии ревматический эндокардит митрального клапана проявляется следующими признаками: краевым булавовидным утолщением передней митральной створки; гипокинезией задней митральной створки; митральной регургитацией; куполообразным изгибом передней митральной створки.

При вальвулите аортального клапана эхокардиография выявляет мелкоамплитудное дрожание митральных створок, утолщение эхо-сигнала от створок аортального клапана.

При допплерэхокардиографии ревматический эндокардит аортального клапана характеризуется: ограниченным краевым утолщением аортального клапана; переходящим пролапсом створок; аортальной регургитацией.

ФКГ: При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологические III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1/2-2/3 систолы, убывающий и примыкающий к I тону.

При наличии эндокардита регистрируются высокочастотный систолический шум, который усиливается в ходе динамического наблюдения, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании сужения устья аорты.

Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

Ревматический полиартрит

Более характерен для первичного ревматизма, в его основе – острый синовит.

Основные симптомы ревматического полиартрит та: сильные боли в крупных и средних суставах (симметрично), чаще коленных и голеностопных, припухлость, гиперемия кожи в области суставов, резкое ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных суставных явлений. В настоящее время чаще наблюдается преходящий олигоартрит, реже – моноартрит.

Поражение суставов часто сочетается с кардитом, но может быть изолированным (обычно у детей).

Ревматическое поражение легких

Дает картину легочного васкулита и пневмонита (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, множественные очаги уплотнения на фоне усиленного легочного рисунка).

Ревматический плеврит

Обратите внимание

Имеет обычную симптоматику Его отличительная особенность – быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

Ревматическое поражение почек

Дает картину нефрита с изолированным мочевым синдромом.

Ревматический перитонит

Проявляется абдоминальным синдромом (чаще у детей), характеризуется болями в животе различной локализации и интенсивности, тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота. Антиревматическое лечение быстро купирует боли.

Нейроревматизм

Характеризуется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегетососудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадреналовые кризы), хореей.

Малая хорея встречается у 12-17% больных ревматизмом, преимущественно у девочек от 6 до 15 лет.

Начало хореи, как правило, постепенное, ребенок становится плаксивым, вялым, раздражительным, затем развивается характерная клиническая пентада признаков:

  1. Гиперкинезы – беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп (мышц лица, шеи, конечностей, туловища), что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту, не расплескав суп). Гиперкинезы чаще двусторонние, усиливаются при волнениях, исчезают во время сна. Ребенок не может выполнить координационную пальценосовую пробу. Гиперкинезы в области кисти легко выявляются, если врач держит кисть ребенка в своей руке.

  2. Мышечная дистония с выраженным преобладанием гипотонии вплоть до дряблости мышц (при ослаблении гиперкинезов). Резкая мышечная гипотония может привести даже к ликвидации гиперкинезов и развитию «паралитической» или «мягкой» формы хореи. Характерен симптом «дряблых плеч» – при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи.

  3. Нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга).

  4. Выраженная сосудистая дистония.

  5. Психопатологические проявления.

В настоящее время часто встречается атипичное течение хореи: нерезко выраженные симптомы с преобладанием вегето-сосудистой дистонии и астенизации. На фоне противоревматического лечения хорея купируется через 1-2 месяца. При наличии хореи пороки сердца формируются очень редко.

Ревматизм кожи и подкожной клетчатки

Проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые, плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов). Узелки возникают редко и чаще всего сочетаются с кардитом.

В настоящее время сформировалась точка зрения, что непрерывно-рецидивирующего течения ревматизма не существует. Новый рецидив ревматизма возможен только тогда, когда полностью завершен прошлый рецидив, и когда произошла новая встреча со стрептококковой инфекцией или ее новое обострение.

Особенности течения ревматизма в зависимости от возраста

В детском возрасте часто наблюдается острое и подострое начало ревматизма, при этом наряду с полиартритом и кардитом наблюдаются хорея, кольцевидная эритема и ревматические узелки.

В старшем школьном возрасте заболевают преимущественно девочки, обычно заболевание развивается постепенно, ревмокардит часто принимает затяжное течение.

У половины больных часто формируется порок сердца и отмечается склонность к рецидивированию заболевания. У подростков уменьшается частота формирования недостаточности митрального клапана и возрастает частота сочетанных митральных пороков сердца.

У 25-30% подростков наблюдается церебральная патология в виде хореи и церебральных нарушений.

Ревматизм у молодых людей (18-21 год) имеет следующие особенности:

  • начало преимущественно острое, характерен классический полиартрит с высокой температурой тела, однако нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп, грудинно- ключичные и крестцово-подвздошные суставы;
  • выражены субъективные и объективные признаки ревмокардита;
  • у большинства больных ревматизм заканчивается выздоровлением, однако у 20% пациентов формируется порок сердца (чаще митральная недостаточность), а у 27% – пролапс митрального клапана.

Клинические особенности течения ревматизма у взрослых:

  • основным клиническим синдромом является ревмокардит, он наблюдается у 90% больных с первичным и 100% больных – с возвратным ревматизмом;
  • формирование порока сердца после одной ревматической атаки наблюдается у 40-45% больных;
  • полиартрит при первичном ревматизме наблюдается у 70-75% больных, при этом нередко вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения;
  • учащаются латентные формы заболевания;
  • у лиц пожилого и старческого возраста первичный ревматизм практически не встречается, но возможны рецидивы ревматизма, начавшегося в молодом возрасте.

Степени активности

Клинические проявления зависят от активности ревматического процесса. При максимальной степени активности общие и местные проявления болезни яркие с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, пневмонит и др.).

Умеренная активность проявляется ревматической атакой с умеренной лихорадкой или без нее, выраженный экссудативный компонент воспаления отсутствует. Наблюдаются умеренные или слабовыраженные признаки ревмокардита, полиартралгии или хореи. При минимальной активности ревматического процесса клинические симптомы выражены слабо, иногда почти не выявляются.

Нередко полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях.

Источник: https://www.eurolab.ua/diseases/208

Ревматическая лихорадка

Ревматический артрит является одним из проявлений ревматизма. Современное и более правильное название этого заболевания – ревматическая лихорадка.

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм, болезнь Сокольского-Буйо) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией поражения в сердечно-сосудистой системе (кардит, формирование клапанных пороков сердца), развитием суставного (артрит), кожного (ревматические узелки, кольцевидная эритема) и неврологического (хорея) синдромов, возникающее на фоне иммунного ответа организма на антигены β-гемолитического стрептококка группы А и перекрёстной реактивности со схожими тканями организма человека.

Ревматический артрит в настоящее время встречается значительно реже, чем раньше. Но учитывая то, что в 20-30 годах прошлого века смертность от ревматизма доходила до 40%, а пороки сердца формировались в 50-75% случаев, то врачи по-прежнему с настороженностью относятся к данной патологии.

Важно
44″ radius=”5″]

Заболевание, как правило, развивается у лиц, имеющих предрасположенность к нему. Обычно возникает у детей и подростков в возрасте 7-15 лет, чаще у девочек.

Ни в коем случае не следует путать ревматический артрит с ревматоидным. Помимо схожих названий и ряда лабораторных показателей, у этих процессов нет ничего общего. Подробнее о ревматоидном артрите вы можете прочитать в соответствующем разделе сайта.

Факторы риска и патогенез острой ревматической лихорадки

В настоящее время доказано, что ревматизм возникает после перенесенной организмом инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. Этот микроорганизм может служить причиной целого ряда заболеваний: скарлатины (при первом контакте организма с возбудителем), ангины, обычной острой респираторной инфекции (тонзиллита, фарингита) и других.

К предрасполагающим факторам возникновения ревматизма относят молодой возраст, переохлаждение, отягощенную наследственность. Доказана роль определенных генов в возникновении этого заболевания (наследование определенных вариантов гаптоглобина, аллоантигена В-лимфоцитов, антигенов HLA А11, В35, DR5, DR7, HLA А3, B15 и ряда других).

Считается, что за развитие заболевания отвечают токсико-иммунологические реакции.

Стрептококк вырабатывает токсины, которые вызывают воспаление в клетках соединительной ткани, в том числе, суставах и клетках оболочек сердца (токсический механизм – прямое повреждение факторами патогенности стрептококка). Помимо этого, антигены микроорганизма схожи с собственными антигенами организма человека.

Таким образом, вырабатываемые антитела «атакуют» не возбудителя, а свои же органы (аутоиммунная реакция). Формируются иммунные комплексы, которые откладываются в тканях и еще более усугубляют ситуацию. Поражение сосудов миокарда по вышеописанным механизмам ведет к дисциркуляторным изменениям – ишемии и ацидозу.

В результате воспалительного процесса возникает дезорганизация соединительной ткани, которая включает следующие стадии:

  • мукоидное набухание (обратимое разволокнение соединительной ткани),
  • фибриноидный некроз (необратимый процесс, заканчивающийся распадом коллагеновых волокон),
  • формирование специфических гранулем (гранулемы Ашоффа-Талалаева),
  • склероз гранулем.

Начиная от мукоидного набухания до склероза гранулем проходит около 6 месяцев. Помимо описанного процесса, в тканях отмечается отек, пропитывание белками плазмы и фибрином, инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и эозинофилами.

Морфологическим признаком активного ревматизма является обнаружение специфической гранулемы и неспецифического воспаления.

Предрасполагающие факторы

  • наличие диффузных заболеваний соединительной ткани (ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, склеродермия и другие) или дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, недифференцированные виды дисплазий) у ближайших родственников;
  • наличие в ближайшем окружении (семье или коллективе) больного острым инфекционным заболеванием, вызванным β-гемолитическим стрептококком группы А (скарлатина, ангина и прочие), или носителя данного микроорганизма;
  • возраст 7-15 лет;
  • женский пол;
  • недавно (обычно 1-3 недели назад) перенесенное острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии или обострение хронической патологии (например, тонзиллита);
  • частые острые респираторные инфекционные заболевания (более 3-4 раз в год);
  • носительство В-клеточного маркера D8/7 или наличие его у ближайших родственников, наличие определённых групп крови (А и В), фенотипы кислой эритроцитарной фосфатазы и локусами системы HLA (DR5–DR7, Cw2–Cw3);
  • неблагоприятные социально-экономические условия (например, доказано, что частота встречаемости ревматической лихорадки выше в развивающихся странах, а в Российской Федерации подъем заболеваемости отмечался в начале 90-х гг.).

Диагностика острой ревматической лихорадки

Классическими критериями для диагностики первичной ревматической атаки являются диагностические критерии ревматизма Киселя-Джонса-Нестерова.

Несколько модифицированные, в соответствии с современными данными, они включают:

  • кардит;
  • артрит (полиартрит);
  • хорея;
  • кольцевидная эритема;
  • подкожные ревматические узелки.
  • лихорадка;
  • артралгии;
  • появление показателей острой фазы: лейкоцитоз со сдвигом «влево», СОЭ, повышение С-реактивного белка, диспротеинемия (повышение α2– и γ-глобулинов), гиперфибриногенемия, повышение мукопротеидов и гликопротеидов, специфические серологические маркеры (стрептококковый антиген в крови, повышение титров антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК)), повышение проницаемости капилляров, изменение иммунологических показателей (уровень иммуноглобулинов, количество В- и Т-лимфоцитов, РБТЛ, реакция торможения миграции лейкоцитов и другие);
  • удлинение интервала PR на ЭКГ, блокады.

Помимо перечисленных признаков, необходимо установить наличие предшествующей стрептококковой инфекции группы А. Для этого делается мазок из зева и носа для выделения носительства стрептококка путем посева и определения антигена стрептококка, анализ крови на наличие противострептококковых антител. В ряде случаев подтверждение и не потребуется, например, после недавно перенесенной скарлатины.

Диагноз считается вероятным при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев с данными о предшествующей стрептококковой инфекции.

К дополнительным признакам, которые должны навести на мысль о наличии стрептококковой инфекции – улучшение на фоне противовревматической терапии в течение 3-5 дней. Также обращают внимание на общие симптомы: утомляемость, слабость, бледность кожи, потливость, носовые кровотечения, боли в животе.

Совет

Для диагностики повторных ревматических атак и определения активности ревматического процесса обычно ограничиваются лабораторными показателями и дополнительными исследованиями (например, эхокардиография для определения кардита).

Рентгенография пораженных суставов обычно не информативна, так как при ревматическом артрите она не выявляет изменений. Ее назначают лишь в спорных случаях (например, при стертом течении заболевания или изолированном суставном синдроме). Но обычно этого не требуется, и диагноз ставится на основании клинической картины и специфических изменений в лабораторных анализах.

Для исключения ревмокардита проводятся:

  • ЭКГ: нарушения ритма и проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T.
  • Эхокардиография: утолщение и уменьшение экскурсии створок клапанов (при их воспалении), выявление приобретенного порока сердца.
  • Рентгенография органов грудной клетки: при наличии кардита отмечается расширение границ сердца.

Для исключения нефрита: общий и биохимический анализ мочи (в пределах нормы или протеинурия, гематурия).

Симптомы острой ревматической лихорадки (ревматизма)

Клинико-диагностические критерии острой ревматической лихорадки Киселя-Джонса:

  • Большие (ревматическая клиническая пентада):
  • ревмокардит;
  • полиартрит;
  • малая хорея;
  • ревматические узелки;
  • анулярная (кольцевидная) эритема.
  • клинические (лихорадка, артралгии);
  • абдоминальный синдром;
  • серозиты;
  • лабораторно-инструментальные.

Первоначально возникает острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии или обострение хронического процесса. Спустя 2-3 недели после болезни или затянувшегося выздоровления возникают типичные проявления ревматической атаки, которая постепенно стихает. Затем может следовать латентный период продолжительностью 1-3 недели.

В это время возможно полное отсутствие симптомов, легкое недомогание, артралгии, принимающиеся за обычную усталость, субфебрильная температура, изменение лабораторных показателей (повышение уровней СОЭ, АСЛ-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы).

Далее может идти период ревматической атаки, который проявляется полиартритом, кардитом, нейроревматизмом и другими симптомами, сдвигами в лабораторных анализах.

Для заболевания характерно чередование периодов обострений и ремиссий. Рецидивы возникают на фоне нового или обострения хронического инфекционного процесса стрептококковой этиологии.

Особенности заболевания в зависимости от возраста

  • У детей заболевание часто начинается остро или подостро. Характерны полиартрит, кардит, хорея и кожные проявления (кольцевидная эритема и ревматические узелки).
  • В подростковом возрасте болезнь чаще развивается постепенно.

    Ревмокардит обычно носит затяжной рецидивирующий характер с формированием пороков сердца. Хорея возникает реже.

  • В молодом возрасте (18-21 год) характерно острое начало, классический полиартрит с высокой температурой (часто поражаются мелкие суставы стоп и кистей, грудинно-ключичные и крестцово-подвздошные суставы). Самочувствие значительно страдает.

    Тем не менее, заболевание часто проходит без следа, пороки сердца формируются примерно в 20% случаев.

  • У взрослых болезнь проявляется в основном поражением сердца, примерно у половины из них формируется порок. При артрите часто поражаются крестцово-подвздошные суставы.

    Нередко и бессимптомное течение болезни.

  • В пожилом возрасте болезнь практически не встречается, но возможны ее рецидивы.

За последние годы редко встречается тяжёлое течение ревмокардита, отмечается тенденция к моносиндромной форме заболевания, уменьшается частота и кратность повторных атак.

Классификация и степени активности острой ревматической лихорадки

Клинические варианты:

  • острая ревматическая лихорадка (первая атака);
  • повторная ревматическая лихорадка (рецидив).
  • В зависимости от вовлеченности сердца:
  • без поражения сердца;
  • ревматическая болезнь сердца: без порока, с пороком, неактивная фаза).

В зависимости от наличия сердечной недостаточности:

  • без сердечной недостаточности, сердечная недостаточность I, II A, II Б или III ст.;
  • функциональный класс I, II, III, IV.

В зависимости от степени выраженности проявлений заболевания (соответственно, и выраженности системного воспаления), выделяют следующие степени активности:

  • максимальная: соответствует выраженному экссудативному воспалению и характеризуется яркими симптомами с лихорадкой, острым полиартритом, диффузным миокардитом или панкардитом, серозитом, пневмонитом и другими проявлениями;
  • умеренная: без выраженного экссудативного воспаления с субфебрильной лихорадкой или без нее, полиартралгией, хореей и кардитом;
  • минимальная: слабо выраженные симптомы, часто без экссудативного воспаления.

Лечение острой ревматической лихорадки (ревматизма)

Лечение  острой ревматической лихорадки складывается из следующих этапов:

  • I – стационарное лечение острого периода,
  • II – долечивание и реабилитация в местном ревматологическом санатории;
  • III – наблюдение в кардиоревматологическом диспансере.

Общие принципы терапии ревматической лихорадки

  1. Строгий постельный режим на 15-20 дней при тяжелом течении болезни, при легком течении – полупостельный режим на 7-10 дней.
  2. Диетическое питание с ограничением поваренной соли.

  3. Медикаментозная терапия (гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, психотропные препараты – при хорее, антибактериальные препараты пенициллинового ряда и другие, сердечные гликозиды и мочегонные – при сердечной недостаточности, витамины и ряд других средств).

    Выбор того или иного лекарственного препарата и его дозы зависит от степени активности ревматического процесса и сопутствующих проявлений.

  4. Физиотерапевтические процедуры – применяются редко, так как многие из них противопоказаны. При правильном лечении процесс и так проходит без остаточных изменений.

  5. Санаторно-курортное лечение – применяется при переходе заболевания в неактивную фазу или для продолжения начатой в стационаре противоревматической терапии (Кисловодск, санатории Южного берега Крыма). Противопоказано при активности ревматизма II и III степени, тяжелых комбинированных или сочетанных пороках сердца с недостаточностью кровообращения II или III степени.

Профилактика и прогноз острой ревматической лихорадки

Прогноз зависит от степени выраженности проявлений заболевания и от наличия ревмокардита.

Ревматический кардит, по различным данным, приводит к формированию пороков сердца в 25-75% случаев. Также на его фоне могут возникать жизнеугрожающие нарушения ритма и сердечная недостаточность.

Остальные проявления – артрит, нейроревматизм, кожные изменения, серозиты – обычно протекают благоприятно и не оставляют после себя изменений.

Профилактика

Меры профилактики ревматизма следующие:

  1. Первичные: санация очагов хронической инфекции и своевременное лечение острых инфекционных заболеваний, мазки из зева и носа при ангинах, при хроническом тонзиллите (особенно, при гипертрофии миндалин III-IV степени), при обнаружении носительства стрептококка, при повышенных цифрах АСЛ-О, АСК, АСГ или других показателей активности стрептококкового процесса решается вопрос о профилактике препаратами пенициллинового ряда. Также проводится неспецифическая профилактика, например, закаливание.
  2. Вторичная: после перенесенной острой ревматической лихорадки назначаются антибиотики пенициллинового ряда (бициллин, экстенциллин и др.) 1 раз в 3 недели курсом на 5 лет. При повторной ревматической атаке до подросткового возраста или в подростковом возрасте, но без порока сердца – профилактика продлевается до 18 лет, а при наличии порока сердца – до 25 лет.
  3. Текущая: при возникновении на фоне острой ревматической лихорадки каких-либо инфекционных заболеваний обязательно назначение антибактериальных препаратов (преимущественно пенициллинового ряда) и нестероидных противовоспалительных средств.

Источник: https://artritu.net/revmaticheskij-artrit

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector