Ритм галопа и ритм перепела при аускультации сердца

66. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Ритм перепела, ритм галопа. Механизм образования. Клиническое значение

В
нормальном состоянии левая и правая
половины сердца работают синхронно.
Поэтому и сердечные тона, образованные
клапанными компонентами как правой,
так и левой половины сердца, выслушиваются
одновременно, как единый тон.

Но
патологические состояния, сопровождающиеся
неодновременным закрытием клапанов,
сопровождаются и изменением аускультативной
картины. Так, если атриовентрикулярные
клапаны закрываются не одновременно,
происходит раздвоение I тона.

Если
причина заключается в клапанах аорты
и легочного ствола, то раздваивается
II тон. О расщеплении говорят, когда
разница во времени закрытия клапанов
настолько мала, что не воспринимается
самостоятельным звуковым явлением, а
выслушивается как расщепление тона.

Обратите внимание

Раздвоение тонов может быть физиологическим,
обратимым явлением, а может быть
патологическим, необратимым признаком
какого-либо заболевания.

Физиологическое
расщепление I тона связано с глубоким
выдохом, при котором кровь под большим
давлением поступает в левое предсердие,
в результате чего левый атриовентрикулярный
клапан запаздывает с закрытием, тон
раздваивается. Физиологическое раздвоение
II тона также связано с фазами дыхания.

Патологическое раздвоение I тона
возникает при неодновременном возбуждении
желудочков. Это возможно при нарушении
сердечной проводимости (блокаде ножек
пучка Гиса).

Патологическое раздвоение
II тона возникает при неодновременном
захлопывании клапанов аорты и легочного
ствола при гипертонической болезни,
аортальном стенозе, митральном стенозе,
блокаде ножек пучка Гиса.

Тон
открытия митрального клапана

Этот
тон выслушивается при митральном стенозе
и связан с изменением структуры этого
клапана, при открытии он создает
добавочный тон. Клапаны при их поражении
настолько изменены, что при движении
крови создают собой препятствие, а при
ударе о них крови вызывают появление
звуковых эффектов. Он возникает почти
сразу же после II тона, поэтому его нужно
отличать от раздвоения II тона.

Перикард-тон

Перикард-тон
возникает после перенесенного перикардита,
закончившегося образованием спаек и
сращений в полости перикарда. Причиной
его появления являются колебания
перикарда в диастолу. Также появляется
после II тона. Тон, природа которого также
связана со сращениями перикарда, но
появляющийся между I и II тоном, называется
систолическим щелчком. Он громкий и
короткий.

Ритм
перепела и галопа

Ритм
перепела представляет собой хлопающий
I тон, тон открытия митрального клапана
и II тон. Ритм галопа назван так, поскольку
подобен топоту лошади и возникает при
выслушивании III или IV тонов сердца.
Усиление III тона вызывает протодиастолический
ритм галопа, усиление IV тона сердца –
пресистолический ритм галопа.

Механизм образования тонов ритма
перепела
Тон I усилен потому, что
при митральном стенозе в диастолу левый
желудочек недостаточно наполняется
кровью, следовательно, в систолу он
будет сокращаться полупустым, а раз
так, значит, кардиомиоциты смогут
сократиться на больший процент своей
длины, напряжение мышечных волокон при
их сокращении будет сильнее. Т.е. всё
идёт к тому, что усиление мышечного
компонента тона I, приводит к усилению
громкости самого тона.

Тон II акцентирован во втором межреберье
левее грудины потому, что сюда проводятся
звуки, создаваемые при смыкании трёх
полулунных заслонок клапана лёгочного
отверстия, а при митральном стенозе они
смыкаются интенсивнее.

Важно
44″ radius=”5″]

Почему? Всё дело
в том, что при митральном стенозе
нарушается отток крови из малого круга
кровообращения, поэтому создаётся
состояние лёгочной
гипертензии.

Впротодиастолический
периодбудет создаваться
больший, чем в норме перепад давлений
между правым желудочком и легочным
стволом, кровь, устремляясь обратно в
правый желудочек, с большей силой
закрывает заслонки лёгочного клапана.

ТОМК формируется за счёт того, что
створки митрального клапана открываются
позже, чем в норме.

На этом фоне удлиняется
фаза
изоволюметрического расслабленияжелудочков,
напомним, что в ходе неё в норме происходит
уменьшение давления в желудочках,
значит, при её удлинении давление в
левом желудочке упадет ниже нормы.

При
открытии митрального клапана кровь, за
счёт колоссальной разности давлений
будет поступать и из ЛП в ЛЖ очень быстро
и, ударяясь о стенку левого желудочка,
формировать тон I.

Ритм
галопа

впервые описан Образцовым в 1912 году –
«крик сердца о помощи». Является признаком
резкого понижения тонуса миокарда и
резкого уменьшения сократительной
способности миокарда желудочков. Назван
так, потому что напоминает ритм скачущей
лошади.

Признаки:


тахикардия,


ослабление I
и II
тона,


появление патологических III
или IV
тона.

Выделяют:


протодиастолический ритм галопа –
трехчленный ритм за счет появления III
патологического тона,


пресистолический – за счет появления
IV
патологического тона,


мезодиастолический – когда дополнительный
тон появляется в середине диастолы (при
выраженной тахикардии III
и IV
тоны сливаются, в середине диастолы
выслушивается суммационный тон).

67.
Шумы сердца. Определение. Характеристика
шумов сердца: отношение к фазам
деятельности сердца, громкость,
продолжительность. Механизм возникновения.
Клиническое значение.
Шумы
сердца – это звуковые колебания,
возникающие в сердце при турбулентном
течении крови.

По
отношению к фазам сердечных сокращений
различают шумы: систолические
(выслушиваются в период систолы),
диастолические (выслушиваются в период
диастолы).

Шумы
по форме бывают нарастающими(крещендо),
и убывающими( диминуэндо).

Громкость
шума следует оценивать по 6 балльной
шкале.

1
балл – едва слышимый шум (при мах напряжении
слуха),выслушиваемый не во всех положениях
и временами исчезающий.

2
балла – более громкий шум, выслушиваемый
постоянно сразу после прикладывания
стетоскопа к грудной клетке.

3
балла – еще более громкий шум, но без
дрожания грудной стенки.

Совет

4
балла – громкий шум, обычно с дрожанием
грудной стенки, ощущаемый также ладонью
(в виде «кошачьего мурлыканья»), положенной
на грудную клетку.

5
баллов – очень громкий шум, выслушиваемый
не только над областью сердца,но и в
любой точке грудной клетки ,его можно
выслушать даже при неплотном прилегании
стетоскопа к грудной стенке.

6
баллов – очень громкий шум, выслушиваемый
с поверхности тела вне грудной
клетки,например с плеча ,или когда
стетоскоп не касается грудной стенки.

По
продолжительности – длинные, занимающие
всю систолу (например систолический
шум при митральной недостаточности)
или диастолу (встречается шум занимающую
всю диастолу при митральном стенозе) и
короткие.

Механизм
образования шума в сердце, необходимо
представить себе процесс нарушения
гемодинамики в сердце, который лежит в
основе возникающих в нем звуковых
явлений. В зависимости от механизма
выделяют шумы: 1.изгнания 2. обратного
тока. 3. наполнения.

  1. это шумы, формирующиеся при выбросе крови в обычном направлении через суженное отверстие между полостями сердца ( предсердиями и желудочками) или между ними и крупными сосудами(аортой, легочной артерией). Они могут быть желудочковыми – при стенозе устья аорты и легочной артерии, предсердными – при сужении правого и левого предсердно-желудочковых отверстий.

    В последнем случае предсердные шумы изгнания формируются во второй половине диастолы при активном сокращении мышцы предсердий.

  2. Шумы образуются при обратном токе крови из желудочков в предсердия, из аорты и легочной артерии в желудочки во время диастолы, а также при сбросе крови через межжелудочковую перегородку при врожденном дефекте в ней во время систолы.

    Они могут быть желудочковыми систолическими – при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых клапанов, дефекте межжелудочковой перегородки и желудочковыми диастолическими –при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии.

  3. Шумы, возникающие при пассивном наполнении желудочков во время диастолы( в первой ее половине),когда мышца предсердий расслаблена. К ним относятся протомезодиастолические шумы при стенозе правого и левого предсердно-желудочковых отверстий.

Клиника:
например митральный стеноз. Сужение
левого атриовентрикулярного отверстия
является препятствием для тока крови,
и во время диастолы желудочков, когда
они наполняются кровью из предсердий,
и возникает диастолический шум.

Например
митральная недостаточность .При неполном
прикрытии левого атриовентрикулярного
отверстия во время систолы левого
желудочка и повышения в нем давления
возникает обратный ток крови (регургитация)
в левое предсердие.

Это сопровождается
появлением систолического шума.

68.
Характеристика шума при недостаточности
митрального клапана.
 
Изолированная
недостаточность митрального клапана
встречается редко, приблизительно у 2%
больных с пороками сердца.
Значительно
чаще митральная недостаточность
сочетается со стенозом митрального
отверстия, а также с аортальными
пороками.

Обратите внимание

Различают
недостаточность митрального клапана
функциональ ную (относительную) и
органическую.

При
функциональной митральной недостаточности
неполное за мыкание митрального отверстия
может явиться следствием:
1)
расширения полости левого желудочка
(“митрализация”) при заболеваниях
миокарда, ведущих к гемодинамической
перегрузке этого отдела сердца;
2)
изменения тонуса папиллярных мышц и
ускорения кровотока при вегетативных
дистониях.

Несмотря
на то, что функциональная недостаточность
митраль ного клапана не является пороком
сердца в обычном смысле слова,
гемодинамические нарушения имеют такой
же характер, как при орга ническом
пороке.
Органическая
митральная недостаточность – это
следствие анатомического поражения
самого клапана или сухожильных нитей,
удерживающих клапан.
Этиология.

Причиной возникновения органической
формы мит ральной недостаточности в
75% всех случаев этого порока является
ревматизм, значительно реже – атеросклероз
и затяжной септический эндокардит. Как
казуистика митральная недостаточность
может быть травматического
происхождения.
Патогенез
и изменения гемодинамики.

Неполное
смыкание створок митрального клапана
обусловливает обратный ток крови из же
лудочка в предсердие во время систолы
желудочков. Величина обрат ного тока
крови (регургитация) определяет тяжесть
митральной недо статочности.
Вследствие
обратного заброса крови в левое предсердие
в нем накапливается большее, чем в норме,
количество крови.

Избыточное количество
крови, слагающееся из регургитационного
и нормально поступающего из малого
круга в левое предсердие, растягивает
его стенки и вызывает гипертрофию.
При
ослаблении левого предсердия под
влиянием мощных толч ков регургитационной
волны предсердие теряет свой тонус и
дилатируется.

Давление в полости левого
предсердия повышается и далее ретроградно
передается на легочные вены. Возникает
пассивная (ве нозная) легочная гипертензия,
при которой значительного подъема
давления в легочной артерии не наступает
и соответственно не дос тигает высоких
степеней гипертрофия и дилатация правого
желудоч ка, а так как в левый желудочек
кровь поступает в большем объеме, то он
тоже вначале гипертрофируется, а затем
и дилатируется. В тер минальной стадии
вследствие ослабления сократительной
функции левого желудочка, увеличения
застойных явлений в малом круге кро
вообращения наступает декомпенсация
и правого желудочка с разви тием застойных
явлений в большом круге кровообращения.

69.
Характеристика шума при стенозе левого
атриовентрикулярного отверстия
(митральном стенозе).
 
Аускультативная
и звуковая симптоматика при митральном
стенозе разработана хорошо. Наибольший
интерес представляет научный анализ
звуковой симптоматики при митральном
стенозе. В этой области накоплены новые
материалы, и мы постараемся их
осветить.

 
Аускультативная
симптоматика при митральном стенозе
общеизвестна: 1) диастолический шум с
пресистолическим усилением над верхушкой;
2) хлопающий первый тон; 3) акцент и
раздвоение II тона над легочной артерией;
4) раздвоение II тона над верхушкой (рис.
64).

Важно
44″ radius=”5″]

 
В
целом получается сочетание звуковых
явлений, характерное для митрального
стеноза («рррфут-та-та» по Г. Ф. Лангу),
обозначаемое некоторыми как «мелодия
митрального стеноза». 
Из
аускультативных данных больше всего
обращает на себя внимание диастолический
шум, выслушиваемый 
на
верхушке в небольшой области (диаметр
ареала не более 10—12 см).

Он объясняется
тем, что во время диастолы кровь протекает
из левого предсердия через суженное
отверстие в левый желудочек. Этот
диастолический шум довольно трудно
воспроизвести. В схематическом буквенном
изображении, даваемом различными
клиницистами («рррфут-та-та»; «шшта-та-та»;
«спать-пора» и т. п.

), мы не видим,
собственно, отражения диастолического
(мезодиастолического) шума, а это было
бы очень важно. Ведь он очень отличается
от диастолического шума недостаточности
клапанов аорты и не только потому, что
последний имеет характер diminuendo, а
митральный диастолический шум —
crescendo.

Следует отметить, что сам по себе
«диастолический компонент» шума
митрального стеноза не имеет характера
crescendo, последний феномен получает
развитие в пресистолическую фазу.

 
Основная
особенность диастолического шума
митрального стеноза заключается в его
«тембре»: аортальный диастолический
шум, если даже он слышен на верхушке,
можно легко идентифицировать по его
«тембру». Это своеобразный мягкий,
спадающий шум с преобладанием
высокочастотных звуков типа «пххх»,
«пффф» или реже «пшш». Диастолический
же шум митрального стеноза характеризуется
преобладанием низких частот—шум на
«ыы».

70.
Характеристика шума при аортальной
недостаточности.

Аортальная
недостаточность
Причиной
формирования шума при этом пороке сердца
является то, что в период диастолы
укороченные аортальные створки не
прикрывают полностью аортальное
отверстие. И как только давление в аорте
превысит давление в левом желудочке,
т.е.

начнется фаза изометрического
расслабления желудочков, начинается
регургитация (обратный ток) крови из
аорты в левый желудочек. А так как
полуприкрытое аортальное отверстие
уже, чем в норме, появляются турбулентные
потоки и возникает шум. Так же, как и при
митральной недостаточности, при
аортальной недостаточности шум возникает
при объеме регургитации более 50 мл.

По
фазовой принадлежности шум диастолический.
Место образования шума – левый
желудочек.
Эпицентр
– точка Боткина-Эрба, т.е. практически
место истинной проекции аортального
клапана на переднюю грудную стенку.

Неплохо шум выслушивается также в
«классической» точке аускультации
аортального клапана – 2 межреберье
справа от грудины, а при сифилитическом
и атеросклеротическом генезе порока
нередко эта точка является эпицентром.
Последнее, по-видимому, обусловлено
лучшим проведением шума в эту область
вследствие значительного уплотнения
стенок аорты.

Читайте также:  Декстрокардия, сердце справа: причины, признаки, экг, прогноз

В другие точки этот шум
не проводится, иногда незначительно –
на сонные и подключичные артерии (при
их уплотнении).
По
тембру этот шум чаще мягкий, дующий,
очень музыкальный. При сифилисе и
атеросклерозе может быть грубый,
скребущий.
Продолжительность
шума зависит от степени
регургитации.
Акустические
особенности шума:
Шум
начинается одновременно со 
тоном (там-тахх) (т.е.

Совет

он является
протодиастолическим), т.к. и регургитация,
и закрытие аортальных створок начинаются
в тот момент, когда давление в аорте
превысит давление в левом желудочке.
Данный шум принято называть
протодиастолическим, независимо от
того, какую часть диастолы он занимает
(треть, половину или всю диастолу), чтобы
подчеркнуть его связь со 
тоном.

Как вы помните, 
тон при аортальной недостаточности
ослаблен на аорте и в точке Боткина-Эрба.
Лучше
шум выслушивается в вертикальном
положении больного. В начальной стадии
порока для выявления протодиастолического
шума можно использовать специальные
приемы (коленно-локтевое положение
больного или положение сидя с наклоном
вперед с обязательной задержкой дыхания
на выдохе).

Интенсивность
шума прямо связана с выраженностью
порока, однако шум может ослабевать при
тахикардии, тахисистолической форме
мерцания предсердий, сердечной
недостаточности, коллапсе, сгущении
крови, в горизонтальном положении
больного. Усиливается шум при анемии,
брадикардии, физической нагрузке, на
фоне гипертонического криза.
Графически
шум убывающий, т.к. по мере падения
давления в аорте и замедления кровотока
регургитация уменьшается.

71.
Характеристика шума при недостаточности
трехстворчатого клапана. Симптом Риверо
Карвалло (механизм образования).

Недостаточность
трехстворчатого клапана: систолический
шум над мечевидным отростком грудины
(справа и слева от него), усиливающийся
на вдохе (симптом Риверо—карвалло). 
Риверо-Корвальо
симптом (J.

Rivero-Corvallo; син. Корвальо симптом)
физиологический феномен: усиление
аускультативных явлений, связанных с
деятельностью правых отделов сердца,
при задержке дыхания на высоте глубокого
вдоха; способствует выявлению пороков
трехстворчатого клапана.

Границы
сердечной тупости расширены вправо за
счет увеличения правого желудочка и
предсердия. I тон сердца из-за отсутствия
периода замкнутых клапанов приглушен,
II тон над легочной артерией не бывает
усиленным, нередко он приглушен.

Над
нижней частью грудины и мечевидным
отростком выслушивается и регистрируется
на ФКГ систолический шум чаще дующего
характера. Шум может быть грубым,
протяжным и резким или, напротив,
приглушенным, мягким, шуршащим. Обычно
он заполняет всю систолу и чаще к концу
ее ослабевает.

Может распространяться
в правую подмышечную область, надчревную
область, вдоль правого края грудины, а
также в области верхушки сердца. Как
правило, усиливается при глубоком вдохе
и ослабевает при выдохе, вплоть до
полного исчезновения (симптом Ривера
– Карвалло).

Источник: https://StudFiles.net/preview/6024586/page:25/

Ритм перепела и галопа: формирование и типы симптомов сердечных патологий

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Контакты: scherbakova@cardioplanet.ru

Физикальный осмотр, частью которого является аускультация (выслушивание сердцебиения) был и остается важной частью диагностики. Когда сердце здорово, его обе части работают в синхроне, а его звук биения — четкий и чистый. Некоторые патологии вызывают изменение здоровых тонов сердца за счет расщепления звуков. Трехчленные мелодии сердца имеют названия — ритм перепела и галопа.

Как формируется ритм перепела

При стенозе митрального клапана во время аускультации ритм перепела слушать необходимо у верхней части сердца. Клапан, отделяющий левое предсердие от желудочка, представляет собой двустворчатую перегородку.

Это две пластинки соединительной ткани, задача которых предотвратить обратный заброс крови в предсердие из желудочка. Обычно во время диастолы створки открываются и плотно прижимаются к мышечным стенкам, свободно пропуская поток крови.

Во время сокращения створки плотно смыкаются, предотвращая обратный ток крови.

Одной из патологий левосторонней клапанной структуры является стеноз. Здоровый митральный клапан перекрывает отверстие площадью от 4 до 6 кв. см.

Обратите внимание

Сужение просвета между предсердием и желудочком до 2 и менее сантиметров происходит, когда по причине воспалительных или иных патологических процессов ткань створок сращивается с краями атриовентрикулярного отверстия, на ней образуются спайки и рубцы.

Створки становятся ригидными (неэластичными), поэтому звук их закрытия хорошо прослушивается. Ритм перепела — это хлопающий, громко звучащий I тон сердца и расщепленный II. Тройная мелодия напоминает крик птицы.

При митральном стенозе ритм перепела обусловлен усилением I тона. Оно происходит, потому что левый желудочек наполняется не полностью. Кардиомиоциты реагируют повышением напряжения (для проталкивания недостаточного количества крови им приходится больше сокращаться), что и вызывает усиление звука. Далее следует обычный II тон, акцентирванный смыканием створок другого клапана — легочного.

Сразу следом образуется дополнительный звук, создаваемый митральным клапаном, — при его открытии. Он сливается с III нормальным тоном и усиляет предыдущий, формируя феномен расщепления II тона. Ритм перепела при митральном стенозе — это один из первых «доэлектрокардиографических» симптомов болезни.

Как и при каких патологиях образуется ритм галопа (РГ)

У здорового сердца отчетливо слышны два чистых тона — I и II. У астеников иногда добавляются еще два физиологических — III и IV. Тяжелые поражения миокарда, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, рождают аускультативный феномен — диастолический ритм галопа.

Эти последовательные звуки, напоминающие лошадиный аллюр, образуют I и II тоны, к которым присоединяется третий. Он представляет собой третий или четвертый тон сердца (или их слияние), которые в данном случае рассматриваются как патологические. Данный тон при разнообразных заболеваниях появляется в начале, середине или конце диастолы (расслабление мыщцы сердца).

3 типа ритма галопа:

  1. РГ протодиастолический возникает сразу за II тоном. Его вызывает понижение тонуса сердечной мышцы. Звук образуется из-за быстрого растяжения стенок желудочка во время наполнение. Это III физиологический тон. Выслушивается, когда мышечная ткань левого желудочка сильно расслаблена и растянута.
  2. Пресистолический (перед систолой) образуется вибрацией стенок желудочков. К ним присоединяется физиологический IV тон — звук сокращения предсердий.
  3. Мезодиастолический ритм галопа — это когда на фоне тахикардии в середине диастолы в качестве дополнительного сливаются патологические III и IV тоны.

Диастолический ритм галопа появляется при инфарктах миокарда, кардиомиопатиях и сердечной недостаточности, сопровождающей гипертоническую болезнь и нефриты. Для точной диагностики ритма перепела и галопа используется методика фонокардиографии.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/aritmiya/ritm-perepela

Аускультация сердца. Места выслушивания (точки аускультации) сердца

Аускультация сердца — наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами.

Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.

Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2 ) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);

3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача — напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2.

Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3.

Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.

Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

Места выслушивания (точки аускультации) сердца

Звуковые явления, возникающие в работающем сердце, в значительной степени своим происхождением обязаны работе клапанного аппарата сердца. Все клапанные отверстия сердца находятся у его основания, и их проекции на переднюю грудную стенку расположены на очень близком расстоянии друг от друга.
Это исключает возможность изолированного выслушивания звуковых явлений.

Анатомическая проекиия клапанов:

митральный клапан — слева на уровне прикрепления III ребра к грудине; аортальный клапан — по срединной линии на уровне третьих реберных хрящей; клапан легочной артерии — слева во II межреберье у края грудины; трехстворчатый клапан — за грудиной, на середине линии, соединяющей места прикрепления хрящей III ребра слева и V ребра справа.
Вследствие близкого расположения проекций клапанов для дифференцирования происхождения звуков были выбраны наиболее отдаленные точки, в которые лучше всего проводятся звуковые явления с соответствующих клапанов, названные классическими точками аускультации сердца.
• 1-я точка — выслушивание митрального клапана — в области верхушки сердца.
• 2-я точка — выслушивание аортального клапана — II межреберье справа у края грудины. Эта зона удалена от истинной проекции, но здесь аорта ближе всего подходит к грудной клетке и звуковые явления усиливаются током крови.
• 3-я точка — выслушивание клапана легочной артерии — II межреберье слева у края грудины, совпадает с анатомической проекцией.
• 4-я точка — выслушивание трехстворчатого клапана — нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка. Эта зона прилегания к грудной стенке правого желудочка.

• 5-я точка, или точка Боткина—Эрба, — выслушивание аортального клапана — в месте прикрепления хрящей III-IV ребер клевому краю грудины.

Порядок выслушивания сердца

При проведении аускультации соблюдается определенная последовательность, обусловленная частотой поражения клапанов  при приобретенных пороках сердца. Начинают с верхушки (1 -я
точка), затем выслушивают основание сердца — 2 -я и 3-я то ч ки аускультации (клапаны аорты и легочной артерии), затем 4-я т о ч ка — трехстворчатый клапан и 5-я дополнительная точка ( а о р тальный клапан).

Далее выслушивают всю область сердца, передвигая стетоскоп на небольшое расстояние. Используя этот прием, можно пр о сл е дить изменения силы тона или шума и провести их дифференциальную диагностику.

Механизм образования тонов сердца

При аускультации сердца определяются 2 обязательных ( о б лигатных) тона. Тоны представляют собой правильные быстро затухающие колебания, которые выслушиваются как короткий
звук. У детей и некоторых молодых людей (в среднем до 30 л е т ) можно выслушать третий (факультативный) тон.

Для лучшего понимания происхождения тонов сердца важно рассмотреть фазовую структуру сердечного цикла, или хронокардиограмму.

Первый тон сердца возникает во время систолы желудочков и называется систолическим, II тон сердца возникает в начале диастолы желудочков и называется диастолическим.
Первый тон на ФКГ регистрируется на уровне зубца S синхронной ЭКГ.

Важно
44″ radius=”5″]

В образовании I тона выделяют 3 компонента:
• 1 -й компонент — низкочастотный и низкоамплитудный (2— 3 колебания на ФКГ в начальном сегменте I тона), образуется в начальный период систолы, а именно в фазу Ys периода напряжения.
Это мышечный компонент, который связан с напряжением мышц желудочков, охваченных сократительным процессом.
Его роль, как было показано еще в 1873 г. проф. А.А.

Остроумовым, в формировании I тона незначительна; • 2-й компонент — клапанный. Он также образуется в фазу Ys периода напряжения, но уже в его конце, когда происходит повышение внутрижелудочкового давления и закрытие митрального и трикуспидального клапанов. Их колебания после закрытия
и являются клапанным компонентом I тона.

На ФКГ этот компонент обозначается как главный, или центральный, сегмент и представляет собой высокоамплитудные и относительно высокочастотные
колебания;
• 3-й компонент можно назвать клапанно-сосудистым, или сосудистым.

Он образуется в начальную фазу ПИ, а именно в протосфигмический интервал, когда открываются клапаны аорты и легочной артерии (клапанный компонент), и в фазу максимального изгнания крови, когда происходят колебания стенок аорты и легочной артерии от выброшенной в них крови (сосудистый компонент). На ФКГ 3-й компонент I тона регистрируется в виде низкочастотных и низкоамплитудных колебаний.

Таким образом, 1 тон образуется в фазу Ys и в начальном периоде изгнания.
В некоторых руководствах описывается предсердный 4-й компонент I тона, который совпадает с систолой предсердий, т. е. диастолой желудочков. На самом деле этот компонент можно
иногда зарегистрировать на ФКГ в виде 1—2 низкочастотных колебаний низкой амплитуды. В настоящее время эти колебания относят к самостоятельному IV тону, о чем будет сказано ниже.

Общая продолжительность I тона 0,08—0,12 с.

Второй тон (диастолический) на ФКГ регистрируется у окончания зубца Т синхронной ЭКГ.
Он является отражением звуковых явлений, происходящих в диастолу желудочков, а точнее, в начальную ее часть. Диастола состоит из 2 периодов — расслабления и наполнения, II тон связан

с периодом расслабления.

Отличия I тона от II:
• I тон ниже и продолжительнее II тона,
• II тон выслушивается после длинной паузы,
• I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Первый тон на верхушке и у основания мечевидного отростка выслушивается как более сильный по сравнению со II тоном, т. к. в образовании I тона участвует клапанный компонент, обусловленный
закрытием митрального и трикуспидального клапан о в в ФИ Р.

Совет

Звуковые явления, связанные с закрытием в диастолу п о л у л у н н ы х клапанов, в указанные точки проводятся значительно

х у ж е . В то же время во II межреберье II тон выслушивается лучще, т. к. сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, чем с митрального и трикуспидального.

Читайте также:  Сосуды шеи: роль, патология, диагностика (узи/уздг, мрт, мскт), лечение

Ослабление II тона

Ослабление II тона на аорте вызывается следующими причинами:
а) недостаточностью клапанов аорты; б) сужением устья аорты; в) снижением артериального давления (сосудистая недостаточность,
кровопотеря и др.).
В первом случае ослабление II тона обусловлено недостаточным колебанием клапанов при закрытии, причем ослабление идет параллельно степени недостаточности.

При сужении устья аорты
выброс крови в систолу снижается, следовательно, уменьшается давление в аорте в диастолу (диастолическое давление в аорте).
Это приводит к меньшей силе захлопывания аортальных клапанов в начальном периоде диастолы. Аналогичный механизм ослабления II тона действует и при значительном снижении АД.

Ослабление II тона над легочной артерией вызывается недостаточностью клапанов легочной артерии и/или сужением устья легочной артерии.

В целом ослабление II тона на основании сердца вызывают следующие факторы: 1 ) негерметичное смыкание полулунных
клапанов, что приводит к уменьшению их колебаний; 2 ) уменьшение скорости захлопывания полулунных клапанов вследствие снижения артериального давления или сращения створок полулунных

клапанов при клапанных стенозах устий магистральных сосудов.

Усиление II тона

Сила тонов над аортой и легочной артерией одинакова. В патологии возможно усиление (акцент) II тона на аорте или на легочной артерии.

Акцент II тона на аорте может быть обусловлен: а) повышением давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия, тяжелая физическая нагрузка), когда створки полулунных клапанов захлопываются с большей силой, чем в норме; б) склерозом клапанов аорты; в) выраженным склерозом восходящей части аорты и уплотнением ее стенки при сифилитическом мезаортите.
В последних двух случаях II тон приобретает металлический оттенок и может формироваться и без повышения давления вбольшом круге кровообращения. При очень высоких цифрах артериального давления II тон также может приобретать металлический оттенок.
Акцент II тона на легочной артерии свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения. Выделяют 2 вида гипертензии в малом круге — посткапиллярную и прекапил-

лярную.

Патологическое раздвоение I тона возникает при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса — вследствие запаздывания сокращения соответствующего желудочка.
Раздвоение II тона встречается нередко. Его механизм связан с неодновременным закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, возникающим вследствие удлинения или укорочения систолы одного из желудочков.

Обратите внимание

Физиологическое раздвоение II тона встречается довольно часто у здоровых молодых людей. Оно непостоянно и связано с  дыханием. Непосредственная его причина — увеличение притока крови к правому сердцу во время вдоха с удлинением периода изгнания, что приводит к запаздыванию закрытия пульмонального клапана с отщеплением пульмонального компонента II тона.

Патологическое раздвоение II тона возникает вследствие укорочения или удлинения систолы одного из желудочков и определяется:
а) при митральном стенозе (вследствие затруднения оттока из левого предсердия в левый желудочек его наполнение уменьшается, систола укорачивается и аортальный клапан захлопывается раньше, чем клапан легочной артерии.

Кроме того, вследствие посткапиллярной легочной гипертензии систола правого желудочка заканчивается позже, чем левого);
б) при стенозе устья аорты (в результате удлинения систолы происходит более позднее захлопывание аортальных клапанов);
в) при артериальной гипертензии (удлинение систолы левого желудочка);
г) при прекапиллярной легочной гипертензии — эмфизема, тромбозы и эмболии легочной артерии — происходит отставание закрытия клапана легочной артерии вследствие удлинения систолы правого желудочка.

Наиболее частой из указанных причин раздвоения II тона на легочной артерии является митральный стеноз с гипертрофией правого желудочка и гипертензией малого круга кровообращения.

Трехчленные ритмы сердечной деятельности

Трехчленные ритмы характеризуются появлением самостоятельного, дополнительного тона сердца.
Выделяют 3 формы трехчленных ритмов: ритм при митральном стенозе (“ритм перепела”); трехчленный ритм с “систолическим щелчком” — систолический галоп; ритм галопа.

Трехчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением дополнительного митрального тона в начале диастолы желудочков в связи с анатомическими изменениями митрального клапана. Этот тон появляется на ФКГ через 0,07—0,13 с после II тона.

Его появление обусловлено склерозом митральных створок, которые при открытии выпячиваются в полость желудочка.
В фазу быстрого наполнения клапаны совершают колебательные движения под давлением кровотока, которые воспринимаются как дополнительный звук в виде короткого щелчка.

Этот тон называется тоном открытия митрального клапана, или митральным  щ е л ч к о м , прослушивается на верхушке сердца, лучше в положении на левом боку.

“Ритм перепела” состоит из хлопающего I тона; II тона; дополнительного тона открытия митрального клапана.

Трехчленный ритм с систолическим щелчком

Добавочный тон в виде систолического щелчка располагается во второй половине систолы, ближе ко II тону.

Имеет 3 основные причины: а) пролапс митрального клапана — состояние, когда в результате поражения сосочковых мышц, удлинения сухожильных нитей происходит выпячивание створки митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы с формированием дополнительного звучного тона — так называемый систолический клик; б) склероз аортального клапана и восходящей аорты — появление систолического щелчка связывают с раскрытием склерозированного аортального клапана и ударом крови об уплотненную стенку аорты; в) внутриперикардиальные причины.
Ритм галопа выслушивается при тяжелых поражениях миокарда со снижением его сократительной способности (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, артериальная гипертензия, кардиомиопатии и др.). В.П. Образцов назвал ритм галопа “криком сердца о помощи”.
Ритм галопа хорошо выслушивается при ЧСС до 100 ударов в 1 мин и хуже при выраженной тахикардии (свыше 1 2 0 ударов в 1 мин), а также при ЧСС менее 70 ударов в 1 мин.
Дополнительный тон при ритме галопа — это усиленные (патологические) III или IV тоны, III тон образуется в фазу быстрого наполнения, а IV тон — в фазу систолы предсердий.

Выделяют следующие разновидности ритма галопа.

Диастолический ритм галопа

Ранее он назывался протодиастолическим ритмом. В связи с изучением фазовой структуры сердечного цикла уточнены механизм и время его образования.
Поскольку III тон появляется в период быстрого наполнения, когда уже закончена протодиастола, правильнее этот ритм называть диастолическим или мезодиастолическим ритмом галопа.

Возникновение дополнительного III тона связано с ослаблением тонуса миокарда левого желудочка, которое встречается при его выраженной миогенной дилатации. Происходит быстрое растяжение стенок желудочков кровью, что вызывает их колебания и проявляется добавочным звуковым явлением; III тон появляется через 0,12—0,2 с после II тона.

Пресистолический ритм галопа появляется в момент систолы предсердий при условии: а) гипертрофии левого предсердия, в особенности на фоне удлинения атриовентрикулярной проводимости;
б) потери тонуса миокарда желудочков.

Важно
44″ radius=”5″]

В этих случаях происходит патологическое усиление IV (предсердного) тона сердца, которому также способствует усиление колебаний потерявших тонус стенок левого желудочка при его наполнении во время систолы предсердий. Иначе пресистолический галоп называют    предсердным.

Суммационный галоп образуется в результате наслаивания добавочного тона диастолического галопа (III тон) на добавочный тон пресистолического галопа (IV тон), что наблюдается при тахикардии.

В отличие от “ритма перепела” , для которого характерен усиленный — хлопающий I тон, при ритме галопа I тон, как правило, ослаблен.

Источник: https://alexmed.info/2017/08/27/7116/

Аускультация сердца – точки выслушивания

Содержание

Аускультация сердца — это информативный способ диагностирования, основанный на оценке звуковых явлений органа. Услышать сердечные ритмы можно при помощи всем знакомого с детства прибора — фонендоскопа либо стетоскопа. Данный способ анализа работы сердца не теряет важности с древних времён.

Метод распространён на амбулаторных приёмах и в стационарах. Аускультация позволяет на первоначальном этапе усмотреть возможные патологии сердца и направить больного на тщательный осмотр к кардиологу.

Вовремя проведённое лабораторно-инструментальное обследование больного с предварительно выставленным диагнозом способно уберечь человека от серьёзных проблем со здоровьем.

Сердце — это сверхсложный внутренний орган. Он состоит из клапанов, мышц и соединительной основы. Клапаны служат перегородками между предсердиями и желудочками, камерами и сосудами, которые исходят или приходят в них.

Эта сложная система постоянно движется с заданным ритмом, производя сокращения и расслабления.

Каждая часть сердца вырабатывает два вида звучаний: короткие отрывистые звуки, которые врачи называют сердечными тонами, и продлённые — шумы.

Тоны разделяют на два типа:

  1. Систолические.
  2. Диастолические.

Первый тон появляется при сокращении сердца (систолы), складывается из четырёх компонентов:

  • сосудистого;
  • мышечного;
  • предсердного;
  • клапанного.

Громкость систолического звука зависит от скорости нарастания давления в желудочках во время сокращения.

Второй тон возникает, когда сердечная мышца расслабляется и отдыхает (диастола). Его формируют два компонента: клапанный и сосудистый. Его громкость зависит от того, с какой частотой соединяются стенки многостворчатых клапанов. Гарантом появления громкости тонов выступает герметичное захлопывание клапанных створок.

Возникновение третьего тона связано с вибрацией стенок желудочков при заполнении кровью с большой скоростью в начале диастолы, а четвертого — с работой предсердий при окончании расслабления сердца.

Основные правила аускультации сердца

Во время осмотра пациента врач руками способен определить границы внутреннего человеческого органа.

Такие способы исследования называются:

  • пальпация (прощупывание);
  • перкуссия (простукивание);
  • аускультация (выслушивание).

Аускультация — это древнейший метод оценки состояния здоровья человека. Он основывается на оценке звуков, издаваемых некоторыми системами организма в период функционирования. Данная методика помогает при диагностике заболеваний сосудов и сердечного органа.

Это не единичный пример применения методики. Выслушивают также иные внутренние органы. В акушерстве используют этом метод при прослушивании сердечного тона плода.

Процесс прослушивания не представляется особенно сложным.

При выслушивании соблюдаются стандартные правила, которые врачи изучили со студенческих времён:

  1. У врача есть личный проверенный стетоскоп. Зачастую медики почти пожизненно используют один прибор, не давая его ни одному из коллег.
  2. Измерительный прибор подходит по возрасту обследуемому больному. В педиатрии используются детские фонендоскопы либо применяются специальные насадки к стандартным.
  3. Стетоскопическая насадка соответствует температуре в помещении, при осмотре плотно прилегает к коже человека.
  4. Больной оголяется до пояса.
  5. При высокой волосистости кожного покрова место исследования смазывают маслом или протирают водой.
  6. Измерения производят, стоя либо лёжа на спине или на боку, возможно повторение подсчётов после физической активности.
  7. В помещении должна быть тишина.
  8. Прослушивание проходит на ровном дыхании, на выдохе, при задержке дыхания.
  9. Одновременно прослушивается пульс на артерии.
  10. Обследование проводится по конкретным точкам, определённым врачами многолетним опытным путём.

Точки аускультации — это места выслушивания, где фиксируется наибольшая громкость клапанов сердца на грудной клетке.

Точки выслушивания клапанов сердца дислоцируются на груди человека в пяти местах, при последовательном выслушивании образуя круг:

  1. Первая точка — место верхушечного толчка. Лоцируется в V межрёберном промежутке под соском слева.
  2. Вторая точка — проекция клапана аорты. Находится в районе II межрёберного промежутка справа от края грудины.
  3. Третья точка — проецируется во II межрёберье к левому краю грудины.
  4. Четвёртая точка — у места основания грудины и мечевидного отростка.
  5. Пятая точка — находится в III межрёберном промежутке от левого края грудины (называется точкой Боткина-Эрба). Она является дополнительной при проведении осмотра.

В этих местах отчётливее слышно звучания, свидетельствующие о сбоях в работе внутреннего органа. Более квалифицированные врачи прослушивают и другие точки — в области подмышек, рядом с крупными артериями, в вырезе грудинной клетки.

Выслушивание врачом тонов сердца означает, что он оценивает такие параметры работы органа:

  1. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) — нормальным считается биение главной человеческой мышцы от 60 до 85 в минуту.
  2. Ритмичность сердечных ударов — временные отрезки между сокращениями и расслаблениями сердца имеют равную периодичность в обычном состоянии.
  3. Звучность сердечных ритмов — первые два тона имеют точно определённое значение громкости. Первый тон должен быть слышнее второго меньше, чем в два раза.

Влияние на характер звучания оказывают вес больного, размер грудной клетки, величина жирового слоя, а не только имеющиеся болезни организма.

 Основные изменения звуков, которые выявляет прослушивание:

  • усиления;
  • ослабления;
  • раздвоения.

 В зависимости от вариаций звучания тонов в различных точках аускультации врачи предполагают наличие патологических процессов в человеческом сердце.

Выделяют следующие виды аномальных сердечных ритмов:

  1. Ритм галопа.  Это явление появляется, когда два основных тона расщепляются, и появляются добавочные. При присоединении третьего тона возникает звук, который напоминает топот копыт. Такое биение может услышать сам пациент, лёжа на левой стороне.
  2. Ритм маятника. Сердечные удары происходят с равными промежутками между двумя первыми тонами сердца.
  3. Ритм перепела.  Звук бывает хлопающим, что характерно для митрального стеноза, который отличается усиленным прохождением крови через узкую дырочку в клапане.

При обследовании пациента и установлении диагноза обязательно учитываются другие синдромы и особенности самого человека: количество полных лет, вес, метаболизм, на что жалуется больной, наличие воспалений и инфекций. В дополнение к методу выслушивания применяются другие исследования сердца в отделе кардиологии.

Сердечные шумы

 При проведении процедуры выслушивания сердца сначала врачи выявляют сердечные тоны, а потом выделяют шумы.

Шумы появляются при неверном течении крови через расширенное либо суженое отверстие сердечного клапана. Шумы свидетельствуют о наличии патологий, но иногда встречаются и у здоровых людей.

Врачи определяют и оценивают шумы на каждой точке аускультации, что даёт возможность понять, какой клапан работает неверно. Оцениваются такие характеристики, как громкость, звучность, место возникновения, интенсивность.

Совет

Шумы похожи на звуки протекания жидкости в трубе. Громкость и характер звучания зависят от быстроты течения, шероховатости поверхностей, встречающихся на пути препятствий. Если оно крепкое и лоцируется ближе к выходу из отверстия, звук слышится громче.

Читайте также:  Как восстановить сосуды: восстановление в комплексе

Вихревые шумы имеют разнообразные оттенки: нежный, шипящий, грубый, свистящий, воющий, слабый.

При преобладании конкретного шума в местах выслушивания диагностируют такие сердечные заболевания и синдромы:

  • анемии;
  • перикардиты;
  • миокардиты;
  • ишемия.

Систолические шумы в редких случаях могут прослушиваться при небольших патологиях развития сердца, когда существуют некие физиологические особенности у пациента. Эти отклонения не влияют на кровоснабжение и работу органа, но прослеживаются при процедуре аускультации или УЗИ-диагностике.

Обнаружение шумов в сердце — это повод для назначения дополнительных обследований и диагностических процедур. По результатам других исследований (ультразвуком, кардиограмма) ставится окончательный диагноз, назначается необходимое больному лечение.

У детей аускультация сердца производится аналогично процедуре для взрослых людей. Но интерпретация полученных звуков возможна с учётом особенностей детского организма. У дошкольников возможно выслушивание 3 и 4 тонов, что в таком случае является нормой. Для взрослого человека данное проявление сигнализирует о тяжёлой патологии.

Слышимость звучания ударов у детей намного выше, чем у взрослых. В детском возрасте сама грудная клетка намного тоньше и лучше проводит звуки. Педиатры используют при осмотре специальный детский фонендоскоп. Точки аускультации не меняются для обследования малышей.

Некоторые отличительные характеристики детских сердечных ритмов:

  1. Второй тон прослушивается намного громче.Это характерная черта детской аускультации, которая отличает её от выслушивания взрослого человека.
  2. Равная длительность перерыва между первыми двумя тонами и следующим первым тоном, прослеживается аналогия с ударами маятника, для новорождённых детей это считается нормой.
  3. Преобладание второго тона в проекции легочной артерии у детей старше двух лет. Если при прослушивании параллельно не слышны шумы, это не считается патологией.

Если посторонние шумы прослушиваются у малыша в первые дни жизни, часто это означает, что присутствуют врождённые поражения сердца. Если же звуки появляются в 3 — 5 лет, это указывает на ревматические патологии мышцы.

У подростков обнаруживают шумы, которые не представляют угрозы, а сигнализируют о том, что ребёнок вошёл в фазу возрастных перестроек детского организма.

Недостатки и достоинства метода

Некоторое время назад способ аускультации был самым информативным при диагностике сердечных заболеваний. Врачам приходилось надеяться только на свои уши и ставить тяжёлые заключения, не подтверждённые более информативными исследованиями, такими как рентген или электрокардиограмма.

Сегодняшняя медицина имеет широчайший арсенал инструментов, и выслушивание сердца фонендоскопом отошло на второй план. Хотя это быстрый и доступный для врача и пациента способ позволяет в непрерывном потоке больных определить примерный круг лиц, нуждающихся в более глубоком осмотре. Кроме того, стоимость приборов совсем невысока, что позволяет использовать их повсеместно.

Однако методика применима и играет важную роль только в руках квалифицированного врача.

Бывают случаи, что восприятие звукового сигнала снижается:

  • в пожилом возрасте доктора;
  • при переутомлении специалиста.

Субъективная оценка становится существенным недостатком диагностического метода. Пациента приходится прослушивать заново в разных позах.

В современной медицине на смену фонендоскопам приходят стетоскопы с такими функциями, которые усиливают сигналы и фильтруют шумы. Благодаря использованию более модернизированного прибора процедура аускультации станет более надёжной и объективной.

Однако ответственность при постановке верного диагноза лежит на враче. Для подтверждения или опровержения своего мнения врач направляет больного на кардиографию или другое исследование. Самое важное — получить достоверный результат обследований и решить вопрос со здоровьем, вылечив пациента.

Источник: https://cardio03.ru/raznoe/auskultatsiya-serdtsa.html

Аускультация сердца – точки выслушивания и техника проведения

Аускультация сердца считается точнейшим из самых информативных методов диагностики болезней этого органа. Заметим, что врач, осуществляющий прослушивание, должен иметь превосходный слух, но важнее – уметь слушать, то есть распознавать шумы по амплитуде и во времени. Аускультация – сложнейший метод диагностирования болезней сердечно-сосудистой системы.

Существуют определенные правила проведения исследования. Данные отбираются в пяти точках. Во время выполнения диагностики используется стетоскоп (фонендоскоп).

Изобретение прибора и появление метода

Стетоскоп вначале представлял собой жесткую трубку на одно ухо. Изобретением прибора и появлением способа выслушивания сердца история медицины обязана французскому доктору Рене Лаэннеку. В 1816 году он изобрел стетоскоп, а всего через год описал свой опыт в труде «Опосредованная аускультация». Основные симптомы открыты и систематизированы именно этим французом.

Моноауральные деревянные трубки повсеместно применялись более столетия. В первой половине ХХ века сельские врачи и фельдшеры продолжали пользоваться такой моделью.

После выпуска бинауральных инструментов медики сделали еще несколько наблюдений. Например, шумы митрального стеноза (низкочастотные звуки) лучше прослушиваются через колоколообразный стетоскоп.

Обратите внимание

Тогда как аортальная недостаточность (звук на высоких частотах) четче различается при использовании мембранного наконечника.

В 1926 году был выпущен бинауральный фонендоскоп с комбинированной головкой.

Следующим шагом в усовершенствовании устройства прибора стало изобретение электронных аускультативных инструментов: стетоскопов с возможностью усиления звука, фильтрации шумов, а также звуковой «визуализации» (фонокардиограф).

Данные, получаемые путем физического обследования пациента, являются не только признаками заболеваний, но и дают более полное представление о функциональности кровеносной системы человека:

  • оценка сердечного выброса;
  • определение давления при наполнении камер;
  • волемия;
  • природа и степень патологий клапанов;
  • локализация поражений в системе и так далее.

Это не только улучшило возможность постановки диагноза, но и способствовало назначению более адекватной терапии.

Цели и задачи исследования

Основным назначением диагностики является распознавание у пациента того или иного заболевания сердца через анализ его ритма.

Работая, орган находится в постоянном напряжении, отдельные его части двигаются в определенной периодичности, способствуя «перегону» кровяной массы.

Из-за этого движения происходит вибрация, достигающая поверхности груди через прилегающие мягкие ткани. Их можно слушать. Применяя методику аускультации сердца, врачи:

  • дают оценку природе звуков, «производимых» сердечной мышцей в процессе работы;
  • охарактеризовывают их;
  • выявляют причины их возникновения.

Первым делом врач с определенной очередностью производит проверку сердечного ритма в стандартных точках. Если были выявлены изменения, и наблюдается ряд сопутствующих симптомов с указанием на патологии, проводятся дополнительные выслушивания:

  • вся область абсолютной сердечной тупости;
  • область над грудиной;
  • левая подмышечная ямка;
  • межлопаточное пространство;
  • сонная и подключичная артерии (на шее).

Стандартное проведение процедуры

Правила проведения исследования довольно простые. Подготовка требуется в редких случаях: если у пациента на груди обильная волосяная растительность, то перед аускультацией волосы смачиваются водой или смазываются жиром. Иногда места выслушивания необходимо побрить.

Первый этап процедуры проводится в положении сидя или стоя. Далее алгоритм повторяется, когда пациент лежит. От него требуется глубоко вдохнуть, выдохнуть и на мгновение задержать дыхание. Иногда применяются специальные приемы:

  • несколько гимнастических упражнений;
  • прослушивание в положении лежа на боку;
  • прослушивание при вдохе, натуживании.

Поочередно прослушиваются определенные сегменты: стандартный алгоритм – пять точек, при дополнительном назначении – другие области.

Аускультативные зоны сердца

Точки аускультации исследуются в такой очередности:

  1. Точка верхушечного толчка: область митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия;
  2. Точка второго межреберья – правый край грудины: область клапана и устья аорты;
  3. Точка второго межреберья – левый край грудины: область клапана легочной артерии;
  4. Точка в нижней трети грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V-образного ребра к правому краю: область трехстворчатого клапана и атриовентрикулярного отверстия;
  5. Точка третьего межреберья – левый край грудины: область аортальных клапанов.

Точки аускультации сердца

1-я зона. Пальпация области расположения верхушечного толчка. Если его невозможно прощупать, левая граница относительной тупости сердца определяется методом перкуссии. Установка фонендоскопа. Инструмент накладывается на выявленную точку. Пациент делает глубокий вдох, выдох и не дышит 3-5 секунд. Далее надо слушать звуки, определять и оценивать их.

I тон появляется после длительной паузы, II тон – вследствие короткой. I тон, к тому же, созвучен пульсированию сонной артерии (проводится пальпация). Норме соответствует двукратная громкость I тона. Если она выше, чем вдвое – констатируется усиление, слабее или в равной степени – ослабление. Иногда определяется ритмика в трех тональностях.

Тройная тональность здорового (в норме) сердца чаще наблюдается у пациентов-детей. У взрослых только в период 20-30-летнего возраста можно расслышать три тона. Зато у них появляются другие шумы: ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона.

2-я зона. Пальпация зоны второго межреберья справа, установка прибора. Пациент делает вдох-выдох с задержкой дыхания. И снова исследователь слышит двухтональное созвучие.

Оценивается услышанное по громкости II тона:

  • сильнее – состояние в норме;
  • ниже или приравнен – ослабление в этой точке;
  • нечеткое эхо – расщепление;
  • четкие два звука в одном – раздвоение.

3-я зона. Пальпация зоны второго межреберья слева, установка прибора. Пациент делает глубокий вдох, выдыхает и задерживает на несколько секунд дыхание. Здесь, как и при исследовании 2-й точки, слушается по второму тону. В норме II тон громче.

Отклонения рассматриваются по аналогии с предыдущей зоной. Далее проводится повторная аускультация для сравнения амплитуды звучания II тона. Если наблюдается сильное увеличение громкости этого тона, акцент переносится на аорту или легочную артерию.

4-я зона. Производится пальпация в указанной точке, устанавливается фонендоскоп. Снова вдох-выдох, задержка дыхания. Показатели тональности аналогичны оцениванию звуков сердца в первой точке, то есть у здорового человека здесь I тон громче II-го.

5-я зона. Исследователь повторяет все действия:

  • пальпация в конкретной зоне для определения точки установки фонендоскопа;
  • команда пациенту сделать вдох-выдох и задержать дыхание;
  • вслушивание в звуки, определение тонов и их оценка.

В области клапанов аорты сила звучания обеих тональностей у здорового человека примерно одинаковая. Отклонения в соотношении в этой точке не имеют конкретного значения при постановке диагноза. Шумы между тонами определяют как:

  • систолический (в интервале между I и II тонами);
  • диастолический (в интервале между II и I тонами).

Изменение звучности тонов

Ослабление или усиление тона свидетельствует о многом. Например, изменение звучания I тона происходит по причине:

  • понижения воздушности легочных тканей;
  • паралитической или бочкообразной, толстой грудной клетки;
  • эмфиземы грудной клетки;
  • выпота в области перикарда;
  • поражения сердечной мышцы;
  • миокардита, кардиосклероза;
  • разрушения клапанов, снижения амплитуды движения створок;
  • митральной и трикуспидальной недостаточности;
  • снижения скорости подъема давления в полостях желудочков.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе и так далее.

Изменение звучания II тона: кратковременный акцент на повышение наблюдается при эмоциональных всплесках, чрезмерной возбужденности, а также как симптоматика гипертензии. Уменьшение силы звука II тона – признак недостаточности клапанов аорты.

В 3-й точке повышение громкости II тона всегда при митральном стенозе и прочих пороках сердца любой природы.

Кроме тональности аускультация дает возможность слушать патологические звуки, например, пощелкивания. Для них характерно высокое звучание, непостоянство, небольшая длительность.

Обнаружение шумов

Если проведенная аускультация сердца выявила шумы в основных зонах, то их анализируют так:

  • фаза сердечного цикла выслушивания звука, в какой части прослушивается;
  • длительность;
  • сила звука в целом и звуковая градация на протяжении фазы;
  • изменчивость (сила, тембральность, длительность в разных положениях тела, дыхательных периодах и физическом напряжении).

Описываемое диагностическое мероприятие позволяет выявить неполадки со здоровьем. При недостаточности также рассматривается высокочастотная и низкочастотная аускультативная симптоматика.

Последняя чаще связана с движением кровяной массы, тогда как первая – со скоростью потоков. Эти звуковые колебания определяют как шумы, но и в отношении тонов данная терминология применима.

Как пример, рассмотрим митральную недостаточность. При такой дисфункции левый желудочек (ЛЖ) направляет кровяной поток в аорту и обратно в левое предсердие (ЛП), следовательно, давление в нем больше.

Важно
44″ radius=”5″]

А вот в ЛП – низкое. Градиент этого показателя может составлять до 65 мм ртутного столба. Значит, при митральной недостаточности скорость потока крови высокая, а шумы определяются как высокочастотные.

Высокочастотные звуковые колебания наблюдаются при незначительной митральной регургитации (несостоятельности клапана, приводящей к появлению потока из ЛЖ в ЛП вследствие сокращения).

Наличие же низкочастотных шумов говорит о том, что регургитация выраженная, то есть недостаточность может иметь тяжелую форму с разрывом сухожильных хорд клапана.

Аускультация (или метод физического выслушивания «музыки» сердца), обнаружение изменений в звучании тонов и анализ полученных сведений говорят о следующем:

  • ослабление I тона – недостаточность митрального и аортального клапанов;
  • усиление I тона – стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия;
  • ослабление II тона – недостаточность клапана аорты, гипотония;
  • усиление II тона – гипертония, легочная гипертензия;
  • раздвоение I тона – блокада ножек пучка Гиса;
  • раздвоение II тона – стеноз аортального устья, гипертония.

Аускультация дает представление о шумах:

  • систолический – стеноз устья аорты или легочного ствола, недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов;
  • диастолический – сужение левого или правого предсердно-желудочкового отверстия;
  • трение перикарда при перикардите;
  • плевроперикардиальное трение – воспаление прилегающей к сердцу плевры.

Сердце – важнейший орган. Для нашего здоровья очень важно, чтобы он функционировал без сбоя! Эти сбои и помогает выявить аускультация.

Источник: https://cardio-life.ru/diagnostika-zabolevanij/auskultaciya-serdca.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector