Инфаркт кишечника, некроз, ишемия: симптомы, лечение, прогноз

Инфаркт кишечника

Инфаркт кишечника – некроз кишечной стенки, связанный с острым прекращением кровотока по мезентериальным сосудам вследствие их эмболии или тромбоза.

Характерным признаком инфаркта кишечника является интенсивная боль в животе при полном отсутствии каких-либо объективных данных во время обследования пациента (живот мягкий, малоболезненный). Для уточнения диагноза проводится УЗИ и обзорная рентгенография ОБП, дуплексное сканирование и ангиография мезентериальных сосудов, лапароскопия.

Консервативное лечение неокклюзионных форм инфаркта кишечника возможно только в первые часы заболевания, поздние стадии и остальные формы требуют хирургического лечения.

Инфаркт кишечника – острое нарушение мезентериального кровообращения с последующим некрозом кишки и развитием перитонита. Данная патология является одной из главных проблем хирургической гастроэнтерологии последних лет. Чаще всего эмболия, тромбоз, атеросклероз и неокклюзионная ишемия сосудов кишечника возникают на фоне тяжелой патологии сердца.

Обратите внимание

В связи с увеличением процента пожилого населения и омоложением сердечно-сосудистой патологии инфаркт кишечника встречается все чаще (0,63% сравнительно с единичными случаями в конце прошлого века). Средний возраст пациентов с инфарктом кишечника – 70 лет, преобладают женщины (более 60%).

Учитывая солидный возраст пациентов и массу фоновых заболеваний, решить вопрос о хирургической тактике лечения бывает достаточно сложно.

Еще одной проблемой является то, что поставить диагноз инфаркта кишечника достаточно сложно, а подтвердить его без проведения ангиографии до операции практически невозможно.

Вследствие ошибочной диагностики затягивается предоперационная подготовка; за это время происходят необратимые изменения в кишке, приводящие к смерти пациента.

Ситуация усугубляется тем, что в последние годы инфаркт кишечника значительно омолодился (каждый десятый пациент моложе 30 лет), а радикальная резекция кишечника в поздней стадии заболевания приводит стойкой инвалидизации. Несмотря на усовершенствование диагностических и лечебных мероприятий при инфаркте кишечника, смертность при различных его формах достигает 50-100%.

Причины инфаркта кишечника

Все причинные факторы, приводящие к инфаркту кишечника, можно разделить на три группы: тромботические, эмболические и неокклюзионные.

Тромботический вариант инфаркта кишечника характеризуется тромбозом мезентериальных артерий (реже вен) в их проксимальных отделах. Чаще всего тромб локализуется в устье верхней брыжеечной артерии.

К тромбозу висцеральных ветвей аорты может приводить повышенная свертываемость крови, полицитемия, сердечная недостаточность, панкреатит, травмы, опухоли, прием гормональных контрацептивов.

Важно

Эмболический вариант инфаркта кишечника развивается при закупорке брыжеечных сосудов тромбоэмболами, мигрировавшими из проксимальных отделов сосудистого русла.

Причиной этого чаще всего служат мерцательная аритмия, формирование пристеночных тромбов на фоне инфаркта миокарда, аневризмы аорты, выраженные нарушения коагуляции.

После обтурации сосуда эмбол может смещаться в дистальные отделы и ветви сосуда, вызывая прерывистую, мигрирующую ишемию.

Неокклюзионный вид инфаркта кишечника связан не с обтурацией висцеральных сосудов, а со снижением притока крови по ним. Причинами ограничения висцерального кровотока могут быть мезентериальный тромбоз, снижение фракции сердечного выброса, выраженная аритмия, спазм сосудов брыжейки, гиповолемия при шоке, сепсисе, обезвоживании.

Факторы из перечисленных трех групп нередко комбинируются. Заболевание может протекать с компенсацией, субкомпенсацией и декомпенсацией кровотока. Кроме того, выделяют три последовательные стадии инфаркта кишечника: ишемии, инфаркта и перитонита. В первой стадии изменения в кишечнике еще обратимы, а клинические проявления в основном связаны с рефлекторными реакциями организма.

В инфарктной стадии происходит некроз кишечника, деструктивные изменения продолжаются даже после восстановления кровотока. Защитные свойства кишечной стенки постепенно ослабевают, бактерии начинают проникать сквозь все ее слои в брюшную полость. В стадии перитонита происходит распад тканей кишечной стенки, геморрагическое пропотевание с развитием тяжелейшего воспаления брюшины.

Симптомы инфаркта кишечника

Первая стадия инфаркта кишечника – ишемическая – обычно длится не более шести часов. В этот период пациента беспокоят сильные боли в животе, вначале схваткообразные, затем постоянные.

Локализация боли зависит от того, какой отдел кишечника поражен: при ишемии тонкой кишки беспокоит боль в околопупочной области, восходящей и слепой кишки – в правой половине живота, поперечно-ободочной и нисходящей – в левой половине.

Боль очень сильная, однако не соответствует полученным при осмотре пациента объективным данным. При пальпации живот мягкий, малоболезненный. Для инфаркта кишечника характерно острое появление болевого синдрома, однако возможно и постепенное, иногда двухэтапное начало заболевания.

Совет

Кроме болей в животе, больной может жаловаться на тошноту, рвоту, диарею. Аускультация живота в начальной стадии выявляет повышенную перистальтику, которая постепенно ослабевает в течение нескольких часов.

В стадиях инфаркта и перитонита состояние больного прогрессивно ухудшается. Кожные покровы бледные, сухие. Боль постепенно ослабевает, а при полном некрозе стенки кишечника полностью исчезает, что является плохим прогностическим признаком. Язык сухой, с налетом.

Живот вздутый, но поскольку для инфаркта кишечника характерно позднее появление симптомов раздражения брюшины, живот долгое время остается мягким.

Патогномоничен симптом Кадьяна-Мондора: при пальпации в брюшной полости определяется цилиндрическое плотно-эластичное образование, малосмещаемое и болезненное — отекший участок кишки и брыжейки.

При аускультации брюшной полости участки тимпанита (звонкого звука над перераздутыми петлями кишечника) чередуются с участками притупления звука (над некротизированными петлями). Выпот в брюшной полости (асцит) может формироваться уже через несколько часов от начала заболевания.

Если заболевание прогрессирует, явления интоксикации и обезвоживания нарастают, больной становится безучастным, апатичным. Даже если начать оказание помощи пациенту на этой стадии, состояние может прогрессивно ухудшаться, наступает кома, начинаются судороги. На этой стадии заболевания смертность достигает практически 100%.

Диагностика инфаркта кишечника

Низкая информированность врачей догоспитального этапа об инфаркте кишечника значительно затрудняет своевременную диагностику этого заболевания. Также позднему выявлению данной патологии способствует недостаточная оснащенность стационаров диагностическим оборудованием (ангиограф, компьютерный томограф).

Однако заподозрить инфаркт кишечника можно и с помощью другим методов исследования. На УЗИ органов брюшной полости при этом заболевании выявляется утолщенная стенка кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Дуплексное цветное ультразвуковое сканирование является единственным достоверным УЗ-методом диагностики тромбоза мезентериальных сосудов.

Обратите внимание

Обзорная рентгенография органов брюшной полости информативна на более поздних стадиях, когда становятся видны чаши Клойбера, кишечные арки.

Проведение контрастного рентгенологического исследования не рекомендуется, так как оно не предоставляет каких-либо ценных для постановки диагноза данных, но значительно затягивает этап диагностики.

Мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости позволяет провести более точное исследование петель кишечника (дает возможность обнаружить газ в брыжейке и стенке кишки), а МРТ мезентериальных сосудов – оценить состояние сосудистого русла, обнаружить тромбы и эмболы.

Наиболее точным методом исследования является ангиография мезентериальных сосудов. Данное исследование рекомендуют проводить в двух проекциях – прямой и боковой.

Такая методика позволяет вычислить точную локализацию патологического процесса, выявить пораженные ветви висцеральных сосудов, определить тактику и объем оперативного вмешательства. Помогает в диагностике и определении лечебной тактики и консультация врача-эндоскописта.

Диагностическая лапароскопия дает возможность визуально оценить состояние петель кишечника, выявить некоторые патогномоничные для инфаркта кишечника признаки. К ним относят изменение цвета кишечной стенки, отсутствие пульсации краевых сосудов, изменение сосудистого рисунка (продольный вместо поперечного).

Выявление данных признаков позволяет выставить показания к ургентной операции даже при невозможности проведения ангиографии. Противопоказаниями к лапароскопии являются: выраженное вздутие кишечника, наличие обширных лапаротомий в анамнезе, крайне тяжелое состояние пациента.

Специфических лабораторных признаков инфаркта кишечника, особенно в начальных стадиях заболевания, не существует.

Важно

В общем анализе крови по мере развития заболевания нарастает лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. Анализ кала на скрытую кровь также становится положительным на стадии некроза кишечника.

Некоторые авторы указывают на повышение уровня лактата в крови как на специфичный признак инфаркта кишечника.

Лечение инфаркта кишечника

Цель лечения инфаркта кишечника – устранение всех патогенетических звеньев этого заболевания. Один из основополагающих принципов терапии тромбоза мезентериальных сосудов – раннее начало фибринолиза.

Однако начало патогенетического лечения на догоспитальном этапе возможно только теоретически, потому что этот диагноз практически никогда не ставится до госпитализации пациента.

Сразу после госпитализации начинают коррекцию патологии, которая привела к развитию инфаркта кишечника, одновременно с инфузионной терапией. Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов призвана возместить недостающий объем циркулирующей крови, восстановить перфузию ишемизированных участков кишки.

Начиная кардиотропную терапию, следует отказаться от использования вазопрессоров, так как они вызывают спазм сосудов брыжейки и усугубляют ишемию. При неокклюзионной ишемии показано введение спазмолитиков для улучшения висцерального кровотока.

Консервативная терапия оправдана только при отсутствии у пациента признаков перитонита. Наибольшая эффективность достигается при терапии, начатой в первые два-три часа от появления симптоматики.

Чем дольше будет длиться этап консервативного лечения, тем меньше шансов на благоприятный исход, поэтому этап нехирургической терапии должен быть максимально кратким. При отсутствии быстрого эффекта проводится ургентная операция.

То же касается и предоперационной подготовки – чем она короче, тем выше шансы на выздоровление.

Совет

При инфаркте кишечника радикальными считаются лишь оперативные вмешательства на сосудистом русле (при наличии показаний — в сочетании с резекцией кишечника).

Изолированная резекция некротизированной кишечной петли без удаления тромба из сосуда не устраняет основной патогенетический механизм возникновения инфаркта кишечника, а значит – не приводит к улучшению состояния пациента.

Если оперативное вмешательство произведено в сроки более 24 часов от начала заболевания, лапаротомия в 95% случаев лишь констатирует необратимые изменения в большей части кишечника. Радикальная резекция пораженной кишки в такой ситуации не предотвращает смерти больного.

Если была произведена обширная резекция кишечника, в послеоперационном периоде пациенту может потребоваться консультация гастроэнтеролога для определения тактики энтерального и парентерального питания. Иногда такие пациенты требуют пожизненного частичного или полного парентерального питания с помощью внутривенного введения углеводов, белковых и жировых фракций.

Прогноз и профилактика инфаркта кишечника

Прогноз при инфаркте кишечника неблагоприятный, так как это заболевание редко своевременно диагностируется, а на поздних стадиях оперативное лечение часто бывает неэффективным. Профилактика инфаркта кишечника заключается в своевременном лечении приводящих к нему заболеваний (аортальные и митральные пороки сердца, аритмии, атеросклероз, тромбофилии).

Источник: http://IllnessNews.ru/infarkt-kishechnika/

Мезентериальный тромбоз: клиника закупорки брыжеечных сосудов кишечника, причины и симптомы, лечение и прогноз

Тромбозом мезентериальных сосудов (код по МКБ-10 — К55.0) называется закупорка кровяными сгустками брыжеечных артерий и вен кишечника. Эта болезнь преимущественно поражает лиц среднего и старшего возраста. Относится к очень тяжелым патологиям, развивается молниеносно, иногда возможен смертельный исход.

Какие сосуды поражает мезентериальный тромбоз?

Брыжейка – это соединительно-тканный тяж, при помощи которого кишечник крепится к задней стенке брюшины. Она не дает кишечным петлям перекручиваться.

Читайте также:  Болезнь бюргера: симптомы, причины и лечение

Кишечник кровоснабжается верхней и нижней артериями брыжейки. Тромбоз возникает в верхнебрыжеечной артерии чаще, на ее долю приходится до 90% от всех случаев этой патологии. Она кровоснабжает большую часть органа.

Этот сосуд питает следующие отделы:

  • тонкая, восходящая ободочная, слепая кишка;
  • печеночный изгиб;
  • две трети поперечноободочной кишки.

Поэтому при ее тромбозе развиваются тяжелые поражения.

Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает оставшиеся отделы. К ним относят:

  • ободочную нисходящую;
  • левую треть поперечноободочной;
  • сигмовидную кишку.

На долю этой артерии приходится до 10% от всех случаев тромбоза сосудов кишечника.

Причины возникновения и патогенез

Основной причиной развития мезентериального тромбоза считается эмболизация (закрытие просвета сосуда) тромбом. Он образовывается в средней части брюшной аорты и постепенно распространяется вниз, сначала сужая просвет верхней артерии брыжейки.

Затем тромб механическим путем перекрывает просвет сосуда (артерии или вены). Прекращается приток крови по нему к тканям. Это вызывает их необратимое разрушение. Если кровоснабжение не будет своевременно восстановлено, развивается мезентериальный инфаркт.

Образованию тромбоза способствуют такие сосудистые патологии, как:

  • стеноз митрального клапана;
  • сердечная аневризма;
  • расслоение межсердечной стенки ;
  • аритмии;
  • эндокардит;
  • кардиосклероз;
  • инфаркт миокарда.

Тромбы, отрываясь от мест своего образования, перемещаются по сосудам, задерживаются в некоторых из них, а затем перерывают просвет. Эти заболевания являются первичными причинами развития тромбоза. Чаще всего тромбы в брыжеечные артерии мигрируют из аорты.

Кроме сердечно-сосудистых патологий, некоторые другие состояния и заболевания провоцируют появление тромбов. Они способствуют формированию вторичной брыжеечной недостаточности, которая вызывает тромбообразование. Это могут быть:

  • панкреатит;
  • острые тяжелые кишечные инфекции;
  • сердечная недостаточность с низким артериальным давлением;
  • цирроз;
  • стеноз просвета сосудов мезентерия из-за образования атеросклеротической бляшки;
  • синдром портальной гипертензии с высокой степенью застойных явлений;
  • опухоли, сдавливающие сосуды;
  • стеатоз печени;
  • наследственная предрасположенность;
  • сахарный диабет;
  • повышение свертываемости крови.

Повышают риск развития мезентериального тромбоза травмы живота, операции на органах брюшной полости, гормонотерапия, курение, беременность и гиподинамия, а также прием ряда препаратов (контрацептивы, противоопухолевые препараты).

Характеристика стадий по сужению сосуда

Исходя из степени нарушения кровообращения по коллатеральным и магистральным сосудам, выделяют три степени поражения:

  1. Компенсация – для нее характерна хроническая ишемия тканей кишечника. Кровь циркулирует только по коллатеральным сосудам.
  2. Субкомпенсация — для нее характерно частичное кровоснабжение тканей органа.
  3. Декомпенсация – эта стадия характеризуется наступлением необратимых изменений, считается очень тяжелой. Образуются очаги отмирания тканей, так как их питание кровью отсутствует. Она делится на две фазы:
    • Первая составляет не более двух часов, считается обратимой.
    • Через четыре часа начинается вторая фаза, при ней развивается гангрена пораженных отделов кишечника. Если не оказать больному медицинскую помощь вовремя, возможен летальный исход.

Классификация форм в таблице

Виды мезентериального тромбоза Характеристика
Течение процесса острый внезапно развивается инфаркт кишечника с последующим некрозом
хронический постепенно развиваются функциональные нарушения кишечника без его некроза
Локализация нарушения кровоснабжения артериальный нарушается кровоток в брыжеечных артериях, что в большинстве случаев приводит к инфаркту кишки за 6-8 часов
венозный нарушается кровоток в брыжеечных венах, инфаркт формируется довольно долго – от нескольких дней до нескольких недель
смешанный нарушается кровоток сначала в артериях, а затем – в венах брыжейки
Степень нарушения кровоснабжения с компенсацией кровотока кровоснабжение осуществляется за счет непораженных сосудов
с субкомпенсацией кровотока кровоснабжение осуществляется не в полной мере
с декомпенсацией кровотока кровоснабжение участков кишечника отсутствует, наступает инфаркт кишки
Превалирующая симптоматика илеусный боли ритмичные и схваткообразные как при кишечной непроходимости
панкреатоподобный выраженная боль над пупком, тошнота и рвота, фиолетовые пятна на туловище
аппендикулярный симптомы аппендицита
холицистоподобный боль в верхней правой половине живота, тошнота
ангиоспастический симптомы «брюшной жабы», которые утихают после приема нитроглицерина
язвоподобный по симптомам схожа с перфорированной гастродуоденальной язвой

Клиника: симптомы развития по стадиям

Клинические проявления острого мезентериального тромбоза отличаются поэтапным появлением симптомов. Оно зависит от стадии заболевания.

Выделяют три этапа этого заболевания:

  1. Ишемия – ее отличает от прочих стадий то, что процесс обратим. Но клинические проявления нарастают довольно стремительно.

    Идет процесс распада тканей, так как кровоснабжение резко снижено в пораженных участках. Симптомы нарастают быстро.

    Появляется интенсивная нарастающая боль в брюшной полости. Характер болей различный, от постоянных до схваткообразных.

    Для этой стадии характерно появление рвоты.

    В рвотных массах обнаруживается примесь желчи и крови. Они имеют каловый запах. У больных часто бывает жидкий стул, спровоцированный усилением перистальтики.

    Все эти симптомы похожи на острую кишечную инфекцию, поэтому нередко выставляется неправильный диагноз и необходимая помощь больному не оказывается.

  2. Инфаркт – для него типично полное отсутствие кровотока в стенках, вследствие чего возникают участки некроза ткани этого органа. Отмечаются признаки тяжелой интоксикации. Присутствует неукротимая рвота. Происходит смена частого жидкого стула на запор. В каловых массах обнаруживаются прожилки крови.

    Сильные боли стихают, это означает то, что нервные окончания отмирают. Характерен нитевидный пульс, неустойчивое давление. Живот больного мягкий, несколько вздут. В районе пупка выявляется локальное уплотнение. Иногда у больных бывает шоковое состояние.

  3. Перитонит – характерно образование открытых дефектов в кишечной стенке, его содержимое попадает в брюшную полость. Эта стадия развивается в период от семнадцати часов до полутора суток от начала болезни. Живот у пациента вздут, брюшная стенка напряжена. Перистальтика исчезает, газы не отходят, температура тела повышена.

Развитие болезни протекает быстро, поэтому нельзя терять время. Надо немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу.

Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов кишечника

Больной должен быть обязательно осмотрен хирургом. Он расспрашивает о жалобах, выясняет, как протекала болезнь, когда она началась. Определяет характер болевого синдрома, характер стула. Это позволяет заподозрить развитие мезентериального тромбоза.

Диагноз подтверждается следующими методами исследования:

  1. Селективная ангиография, которая помогает выявить уровень закупорки сосуда тромбом и характер поражения. Это в дальнейшем определяет тактику оперативного вмешательства.
  2. Лапароскопия применяется для уточнения характера, объема поражения кишечника. При отсутствии технических возможностей для ее проведения, делается диагностическая лапаротомия.
  3. Общий анализ крови определяет признаки воспаления. Для этого заболевания характерен лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
  4. Коагулограмма назначается для выяснения показателей свертываемости крови. Выявляется увеличение количества тромбоцитов и изменение показателей в свертывающей системе.
  5. КТ , МРТ кишечника проводится для выявления опухолевых процессов органов брюшной полости.
  6. При биохимическом анализе крови выявляется повышение реактивного белка.

Больному назначается анализ мочи для дифференциальной диагностики с болезнями почек.

Дифференциальная диагностика с острыми патологиями

Дифференцировать мезентеральный тромбоз необходимо в первую очередь с острыми патологиями живота:

  • острый аппендицит;
  • панкреатит;
  • холецистит;
  • кишечная непроходимость

От этих заболеваний мезентеральный тромбоз отличает наличие изменений в свертывающей системе крови и повышенное количество тромбоцитов в крови.

Во вторую очередь заболевание дифференцируется с другими острыми патологиями, не относящимися к желудочно-кишечному тракту:

  • инфаркт миокарда (абдоминальная форма);
  • нижнедолевая пневмония;
  • мочекаменная болезнь;
  • пиелонефрит;
  • аднексит;
  • киста яичника;
  • внематочная беременность.

Правильно установить диагноз помогает наличие патологии свертывания крови, данные лапароскопии (наличие изменений стенки кишечника), нахождение тромбов в сосудах брыжейки при ангиографии.

Экстренная помощь и стандарт лечения

Мезентеральный тромбоз относится к экстренным хирургическим патологиям. Лечение только оперативное, консервативная терапия не проводится.

Родственники больного должны вызвать скорую помощь, которая должна немедленно отвезти больного в стационар. Бригада должна доставить больного в дежурный хирургический стационар для немедленного обследования и последующего оперативного вмешательства.

По дороге проводят коррекцию гемодинамики, артериального давления. Больному категорически нельзя давать спазмолитики до приезда врачей, так как это изменит картину заболевания и затруднит постановку правильного диагноза, также они ухудшают кровоснабжение по коллатеральным сосудам и утяжеляют заболевание.

Алгоритм хирургического вмешательства

Экстренная операция является единственным способом спасения жизни больного. Она проводится следующим образом:

  • после выполнения доступа к кишечнику, он осматривается на всем протяжении;
  • затем определяют пульсацию сосудов на границах поражения;
  • производят восстановление кровотока (удаляют тромб, сшивают сосуд);
  • применяют методики для улучшения кровоснабжения органа участков с недостаточным кровоснабжением (тромбэктомия);
  • иссекают пораженные зоны кишечника и производят сшивание фрагментов;
  • промывание брюшной полости.

По экстренным показаниям, если есть необходимость, выполняют реконструктивные операции на сосудах брюшной полости. Производят шунтирование, соединяют брыжеечную артерию с аортой ниже стенозированного участка.

Реабилитация после тромбоза брыжеечных артерий и вен

Период восстановления после операции довольно длительный, занимает до полугода:

  1. После операции важно восстановить показатели свертываемости крови у больного. Для обеспечения удовлетворительной гемодинамики по сосудам кишечника применяют гепаринотерапию в течение недели, затем переводят на непрямые антикоагулянты.
  2. Для уменьшения диареи больному рекомендуют Лоперамид и другие препараты, снижающие перистальтику.
  3. Рекомендуется диета для адаптации кишечника к новым условиям. Пациент питается дробно, часто и маленькими порциями. Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование (молоко, бобовые, грубая клетчатка), снижают содержание животных жиров, запрещают консервированные продукты, алкоголь.
  4. Запрещено поднимать предметы весом более 5 килограмм в течение двух недель.

Разрешается делать щадящий массаж живота для улучшения перистальтики (по часовой стрелке).

Статистика смертности, прогноз после операции

Частота встречаемости тромбоза сосудов брыжейки кишечника в последнее время растет, сейчас она составляет 1:50000/год. Исход болезни после операции зависит от тяжести процесса. У пациентов с некротическими изменениями кишечника летальность доходит до 80%.

Статистические сведения:

  • смертность среди неоперированных больных в случае острого мезентериального инфаркта достигает 100%;
  • среди оперированных больных – 80-90% с летальным исходом;
  • частота заболевания – 1 человек из 50000 в год;
  • в 2 раза чаще это заболевание встречается у пожилых женщин;
  • чаще всего диагностируется тромбоз верхней брыжеечной артерии – в 90% случаев, в десятки раз реже тромбируются нижняя артерия или брыжеечные вены.

Клинические рекомендации

Действующие клинические рекомендации предлагают использование методов консервативной терапии в обратимую стадию болезни.

Рекомендовано:

  • введение прямых антикоагулянтов для разжижения крови;
  • когда удается добиться улучшения показателей на коагулограмме, пациента переводят на тромболитики, дезагреганты, непрямые антикоагулянты

При обратимой стадии ишемии кишечника удается избежать операции, если провести ее вовремя.

Скачать национальные клинические рекомендации «Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых». Общероссийский Хирургический Форум, Российское общество хирургов, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечении. Москва, 6 апреля 2018.

Скачать проект протокола (клинические рекомендации) по диагностике и лечению острой интестинальной ишемии. Москва, 2014.

Обратите внимание

Скачать статью «Острая мезентериальная ишемия: подходы к диагностике и лечению», 2017 г. Авторы: Ярощук С.А., Баранов А.И., Каташева Л.Ю., Лещишин Я.М.

Читайте также:  Лимфангиома: причины, виды, симптомы, лечение, прогноз

ГБУЗ КО Новокузнецкая городская клиническая больница № 29, ГБУЗ КО Новокузнецкая городская клиническая больница № 1, Новокузецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.

Возможные последствия

Осложнениями мезентериального тромбоза считаются некроз кишечника и перитонит. Могут появиться осложнения после операции на кишечнике:

  • нагноение послеоперационных рубцов;
  • послеоперационная грыжа;
  • спайки петель кишечника.

Эти осложнения лечатся у хирурга.

Методы профилактики

Меры профилактики кишечного тромбоза включают в себя:

  • соблюдение двигательного режима и диеты;
  • контроль за лишним весом;
  • регулярная проверка коагулограммы;
  • отказ от алкоголя, курения;
  • недопущение инфекционных заболеваний;
  • контроль за давлением;
  • регулярное посещение врача.

По указанию врача назначается пожизненный прием непрямых антикоагулянтов, дезагрегантов.

Перед применением народных средств обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Можно применять травы, которые разжижают кровь: перечную мяту, тысячелистник, мелиссу, бессмертник, брусничные листья, шалфей. Этими средствами нельзя заменять обычные лекарственные препараты.

Видео «Жить здорово!»

Мезентериальный тромбоз — заболевание, угрожающее жизни. Если у пациента выявлена склонность к тромбообразованию, необходимо следить за показателями крови и регулярно посещать врача.

Источник: http://oserdce.com/sosudy/trombozy/mezenterialnyj-kishechnika.html

Инфаркт кишечника – что это такое?

Инфаркт кишечника – заболевание, при котором происходит закупорка кровеносного русла брыжейки, а затем, вследствие острого нарушения кровоснабжения, некроз стенки кишечника. Заболевание называют еще тромбозом висцеральных сосудов, мезентериальным инфарктом, интестинальной ишемией.

По каким причинам развивается инфаркт кишечника, что это такое и как его лечить?

При инфаркте тонкого кишечника боль возникает в центральной области или правой половине живота, толстого кишечника – в левой половине, прямой кишки – снизу слева.

Механизм развития заболевания

Брыжейка, или мезентерий – это состоящая из двух листков брюшины складка, при помощи которой полые органы брюшной полости прикреплены к задней стенке живота. В толще брыжейки залегают брыжеечные артерии, обеспечивающие кровоснабжение кишечника (см. фото). Ветви мезентериальных сосудов связаны между собой с помощью анастомозов, обеспечивающих возможность коллатерального кровообращения.

Инфаркт возникает при нарушении кровотока в одном из питающих кишечник сосудов

При нарушении кровообращения в сосудах брыжейки происходит окклюзия артерий, резкое снижение или полное прекращение кровотока в них и ишемия определенных участков кишечного тракта.

В результате ткани определенного участка кишечника получают недостаточно кислорода и питательных элементов и гибнут, т. е. происходит некроз. Некротизированная ткань размягчается, происходит прободение кишки, через возникшее отверстие содержимое кишечника попадает в брюшную полость.

Вследствие этого развивается перитонит, острое воспаление брюшины – тяжелое состояние, угрожающее летальным исходом.

Причины и факторы риска

Обычно ишемия сосудов кишечника возникает на фоне прогрессирования сердечно-сосудистой патологии у людей старше 70 лет. У пожилых женщин мезентериальный инфаркт встречается в два раза чаще.

Принимая во внимание пожилой возраст больных и наличие у них сопутствующих заболеваний, решение вопроса о хирургической тактике лечения бывает достаточно сложным. Процесс подготовки к операции также затягивается из-за объективных сложностей в постановке диагноза.

Важно

Несмотря на оптимизацию методов диагностики и терапии, смертность в случае острого мезентериального инфаркта среди больных достигает 50–90%.

Иногда началу болезни предшествует период предвестников – первых признаков развивающегося инфаркта, на которые больные часто не обращают внимания или списывают их на несварение желудка.

Этиологические факторы, приводящие к закупорке кровеносного русла брыжейки, разделяют на две группы:

  • тромботические или эмболитические – закупорка устьев брыжеечных сосудов тромбом или эмболом, мигрировавшими из проксимальных отделов сосудистого русла. К мезентериальному тромбозу может привести атеросклероз, эритремия, инфаркт миокарда или эндокардита, гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови), мерцательная аритмия, неспецифический аортоартериит, длительный застой крови, тяжелая кишечная инфекция, гнойный абсцесс, травмы;
  • неокклюзионные – ухудшение кровотока, снижение притока крови по висцеральным сосудам. Причинами такого состояния могут стать: артериальная гипотония, спазм сосудов брыжейки, снижение фракции сердечного выброса, массированная кровопотеря, застойная сердечная недостаточность, обезвоживание.

Нередко мезентериальный инфаркт развивается в результате одновременного действия нескольких причинных факторов.

Риск развития заболевания повышают:

  • пожилой возраст (более 60 лет у женщин, 70 – у мужчин);
  • малоподвижный образ жизни;
  • длительное обезвоживание;
  • аритмии и другие патологии сердца и сосудов;
  • операция на сердце;
  • инфаркт миокарда;
  • цирроз печени (приводит к повышенному давлению в воротной вене);
  • химиотерапия.

Классификация

Для определения наиболее эффективного плана лечения важно знать полный диагноз, включая форму и стадию инфаркта. Заболевание классифицируют по течению, локализации и степени нарушения кровообращения, преобладающей симптоматике.

По течению различают острую и хроническую формы заболевания.

Обычно ишемия сосудов кишечника возникает на фоне прогрессирования сердечно-сосудистой патологии у людей старше 70 лет.

В зависимости от того, в каких сосудах возникло нарушение кровообращения, выделяют три вида инфаркта:

  • артериальный – кровоток нарушается в брыжеечных артериях; в большинстве случаев это приводит к инфаркту за 6–8 часов;
  • венозный – повреждение возникает в брыжеечных венах, такое нарушение приводит к инфаркту не сразу, а через 1–4 недели;
  • смешанный – характеризуется нарушением кровотока сначала в артериях, а затем – в венах.

По степени нарушения кровотока:

  • компенсированный;
  • субкомпенсированный;
  • декомпенсированный инфаркт.

Компенсация – это процесс, при котором кровоснабжение поддерживается даже при поражении сосуда за счет дополнительных сосудов. При компенсированном нарушении непораженные сосуды полностью берут кровоснабжение на себя, при субкомпенсированном кровоснабжение восстанавливается не в полной мере, при декомпенсированном – кровоток полностью прекращается.

Источник: https://www.neboleem.net/stati-o-zdorove/18558-infarkt-kishechnika-chto-jeto-takoe.php

Ишемия кишечника – причины и диагностика, лечение и профилактика ишемии кишечника

06 Декабря в 14:15 39315 Ишемия кишечника возникает, когда кровеносные сосуды кишечника сужаются или закупориваются, в результате чего клетки получают недостаточно крови. Ишемия кишечника может возникать как в тонком, так и в толстом кишечнике. Нарушенное кровоснабжение тканей вызывает боль и необратимые повреждения (некроз) кишечника.

Внезапное нарушение кровоснабжения (острая ишемия кишечника) – это неотложное состояние, которое требует немедленного хирургического вмешательства. Ишемия кишечника, которая развивается постепенно (хроническая ишемия) также требует лечения, потому что она может обернуться острым нарушением кровоснабжения, а также приводит к потере веса и плохому усвоению питательных веществ.

Ишемия кишечника возникает при уменьшении и прекращении кровотока в сосудах кишечника. В результате этого в клетках начинается кислородное голодание, они постепенно отмирают, ткань кишечника разрушается.

Ишемию кишечника американские специалисты подразделяют на такие группы:
Это нарушение кровоснабжения в толстом кишечнике – наиболее частая форма ишемии кишечника. Ишемия толстого кишечника обычно поражает людей старше 60 лет, но она не исключена в любом возрасте. Точную причину ишемии кишечника не всегда удается точно установить.

Но существует несколько основных причин этого заболевания:

• Образование жировых отложений на внутренней поверхности артерий, также известное как атеросклероз. • Очень низкий уровень артериального давления (гипотензия), что может быть связано с кровопотерей, травмой, операциями, болезнями сердца.

• Образование кровяного сгустка (тромба) в артерии, которая снабжает кровью кишечник. • Обструкция кишечника, вызванная грыжей, рубцовой тканью или опухолью. • Перенесенные хирургические операции на сердце, кровеносных сосудах, пищеварительном тракте или женских половых органах.

• Другие заболевания, которые влияют на свертываемость крови, включая волчанку, серповидноклеточную анемию и васкулит (воспаление кровеносных сосудов). • Некоторые препараты, особенно сосудосуживающие (сердечные препараты и средства против мигрени), а также гормональные препараты (эстроген). • Злоупотребление метамфетамином и кокаином.

Это ишемия тонкого кишечника, возникающая из-за нарушения кровотока по брыжеечным (мезентериальным) артериям, питающим кишечник.

Она возникает внезапно, и может быть вызвана следующими причинами: • Кровяной сгусток (тромб), который блокирует артерию, ведущую к тонкому кишечнику. Тромбоз – это наиболее частая причина острой ишемии тонкого кишечника.

Тромб может образоваться в результате аритмии или застойной сердечной недостаточности. • Атеросклероз артерий тонкого кишечника, при котором замедляется кровоток. Закупорка артерии часто вызывает хроническую ишемию тонкого кишечника, которая затем может перейти в острую. • Низкое артериальное давление в результате шока, сердечной недостаточности, приема некоторых лекарств.

Низкое давление ухудшает кровоснабжение тонкого кишечника, что особенно заметно у людей, страдающих атеросклерозом. Этот тип ишемии американские специалисты называют неокклюзивной мезентериальной ишемией. • Расслоение аорты. Брыжеечные артерии отходят от аорты, поэтому проблемы в аорте отражаются на кровоснабжении кишечника.

Хроническая мезентериальная ишемия возникает из-за постепенного образования жировых отложений на стенках артерий. Хроническая ишемия может прогрессировать, приводя к острому нарушению кровоснабжения кишечника.
Этот тип ишемии кишечника возникает, когда тромб закупоривает вену, по которой кровь отводится от кишечника.

Закупорка вены приводит к тому, что кровь накапливается в сосудах, возникает утолщение участка тонкой кишки, может начаться кровотечение.

Мезентериальный венозный тромбоз может возникать в таких случаях: • Острое или хроническое воспаление поджелудочной железы (панкреатит). • Инфекция в брюшной полости. • Тяжелая травма живота. • Опухоль в желудочно-кишечном тракте.

• Некоторые виды гормональной терапии. • Воспалительные заболевания, поражающие кишечник. Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит. • Заболевания, повышающие склонность к тромбообразованию, включая наследственный дефицит некоторых протеинов.

Сегодня известны следующие факторы риска ишемии кишечника:

• Атеросклероз, при котором нарушается кровоток в артериях сердца, периферических артериях или сосудах, снабжающих кровью головной мозг. Риск атеросклероза повышается с возрастом, особенно при сопутствующем сахарном диабете, гипертонии, гиперхолестеринемии, а также при курении.

• Слишком высокое (гипертония) или слишком низкое (гипотония) артериальное давление. • Проблемы с сердцем, такие как застойная сердечная недостаточность или нерегулярное сердцебиение (аритмия). • Прием определенных лекарственных препаратов или наркотических веществ, о которых упоминалось выше.

• Нарушения свертываемости крови, которые наблюдаются при антифосфолипидном синдроме или серповидноклеточной анемии. Признаки ишемии кишечника могут возникать внезапно (острая ишемия) или развиваться постепенно (хроническая ишемия).

Симптомы острой ишемии кишечника: • Внезапная боль в животе разной интенсивности. • Срочные позывы к дефекации. • Частая дефекация.

• Примесь крови в стуле. • Болезненность и увеличение живота. • Тошнота и рвота. • Повышение температуры.

Симптомы хронической ишемии кишечника: • Рези в животе или ощущение переполнения, возникающее в течение получаса после еды. Дискомфорт продолжается от одного до трех часов. • Боли в животе, которые прогрессируют неделями, месяцами. • Страх употреблять пищу из-за постоянного дискомфорта. • Потеря массы тела. • Тошнота и рвота.

• Вздутие живота. • Диарея. Если вы испытываете любые тревожные симптомы из перечисленных выше, запланируйте визит к врачу на ближайшее время. При хронической ишемии со временем может возникнуть острое нарушение кровоснабжения. Если это произошло, человек будет испытывать сильную боль в животе.

Читайте также:  Смерть мозга: причины, критерии, констатация

При внезапной и острой боли, которая не дает вам нормально сидеть или найти комфортное положение, немедленно вызовите врача!

Возможные осложнения этого заболевания включают:
Это происходит, если кровоток полностью блокирован и клетки не получают кислород. Для удаления омертвевшего участка кишечника необходимо срочное хирургическое вмешательство, потому что некроз угрожает жизни.  После удаления пораженного участка хирург соединит здоровые части кишечника. Если это невозможно, то врачу придется сделать колостому – специальное отверстие в животе, через которое из кишечника будут выводиться отходы жизнедеятельности. Больной должен будет носить специальный колостомный мешок для сбора каловых масс. Если при ишемии формируется рубцовая ткань, то просвет кишечника может сужаться. Для удаления пораженной части кишечника потребуется операция. Здоровые части кишечника будут соединены вместе, в некоторых случаях понадобится создание колостомы.
В зависимости от жалоб больного, врач назначит такие тесты: • КТ-ангиография или МР-ангиография. Это процедуры, в ходе которых в сосудистое русло вводят контраст, а затем делают снимки при помощи компьютерного или магнитно-резонансного томографа. Это позволяет четко увидеть участки закупорки сосудов. Иногда врачи в состоянии устранить закупорку прямо во время ангиографии. • Допплеровское УЗИ, при котором используется ультразвук для отображения скорости кровотока в артериях. • Эндоскопия. Это метод обследования тонкого кишечника при помощи специальной гибкой трубки-эндоскопа, которую вводят пациенту через рот. • Колоноскопия. Для этой процедуры используется гибкая трубка-колоноскоп с видеокамерой и подсветкой, которую вводят через прямую кишку для изучения толстого кишечника. • Диагностическая операция. Во время этой операции больному вскрывают брюшную полость, исследуют кишечник на наличие участков некроза и удаляют отмершие ткани. Лечение ишемии кишечника включает восстановление нормального кровотока и устранение повреждений, вызванных кислородным голоданием клеток.

Способы лечения могут быть разными:
Ишемия толстого кишечника может пройти сама по себе. Но врач может порекомендовать антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию. Иногда необходимо лечить первоначальное заболевание, которое стало причиной ишемии (сердечную недостаточность, аритмию и др.

) Возможно, вам потребуется прекратить прием некоторых лекарственных препаратов и отказаться от наркотиков, которые могли вызвать сужение сосудов.

Если кишечник был поврежден из-за длительной ишемии, то нужно будет сделать операцию, чтобы удалить поврежденную ткань или сделать шунтирование – создать вокруг закупоренного участка артерии «обход», по которому сможет идти кровь.

При этом состоянии требуется срочная операция, во время которой хирург уберет тромб из артерии, сделает шунтирование или удалит поврежденный участок кишечника. Лечение может включать препараты, которые растворяют тромбы и предотвращают образование новых сгустков, а также препараты, расширяющие сосуды (чтобы улучшить кровоток).

Совет

Если для диагностики проводят ангиографию, то одновременно можно и устранить проблему с помощью ангиопластики. При ангиопластике в сосуд больного вводят баллонный катетер, расширяют суженный участок артерии и устанавливают специальную трубку, чтобы поддерживать просвет сосуда открытым.

При хронической мезентериальной ишемии для восстановления кровотока также используется ангиопластика или шунтирование сосудов, чтобы болезнь не прогрессировала и не вызвала отмирание кишечника.
При тромбозе вен кишечника врач назначит антикоагулянты на срок до 6 месяцев. Антикоагулянты предотвращают образование тромбов.

Если анализы выявят наследственный дефект, который вызывает тромбы, то антикоагулянты нужно будет принимать до конца жизни. При отмирании участка кишечника потребуется операция.
Вы можете уменьшить риск этого серьезного заболевания при помощи простых повседневных мер: • Сделайте выбор в пользу здоровой диеты с преобладанием фруктов, овощей и цельных злаков.

Ограничьте употребление алкоголя, сладостей, копченостей и животных жиров. • Откажитесь от табака. Курение является фактором риска воспаления и сужения сосудов. Ученые считают, что курение может быть одним из пусковых механизмов атеросклероза. • Контролируйте хронические заболевания. Если у вас повышенное артериальное давление, сахарный диабет, гиперлипидемия и другие факторы риска закупорки сосудов, регулярно посещайте врача и следуйте всем его указаниям.

• Ведите подвижный образ жизни. Ежедневно занимайтесь физическими упражнениями средней интенсивности хотя бы по 30 минут.

Константин Моканов

Источник: https://medbe.ru/news/meditsina/ishemiya-kishechnika-prichiny-i-diagnostika-lechenie-i-profilaktika-ishemii-kishechnika/

Как распознать инфаркт кишечника?

Геморрагический инфаркт кишечника, или мезентериальный тромбоз, это крайне тяжелое хирургическое заболевание, при котором возникает острое нарушение проходимости сосудов кишечника, спровоцированное закупоркой сгустками крови.

При этом практически всегда отмирает участок кишки, который ранее питал закупоренный сосуд, а именно – брыжеечная или мезентериальная артерия.

В большинстве случаев подобный недуг поражает тонкий кишечник. В молодом возрасте это происходит крайне редко.

Большинство заболевших оказывается старше 50 лет и к тому же имеют серьезные сопутствующие патологии, такие как врожденные и приобретенные пороки сердца, атеросклероз сосудов, гипертоническая болезнь, ревматизм и другие заболевания, в том числе сердечно-сосудистой системы.

Содержание статьи

В развитии данного заболевания ключевое значение всегда имеет образование тромбов, циркулирующих совместно с током крови и при наличии соответствующих патологий закупоривающих сосуды кишечника. Непосредственно развитию тромбоза, как правило, предшествует рефлекторное сужение артерий, или их спазм.

В большинстве случаев инфаркт кишечника вызывают следующие причины:

  • атеросклероз сосудов – системное заболевание, которое требует тщательного лечения и постоянного наблюдения со стороны медицинских работников. Если недуг активно развивается, на определенных участках в стенках сосудов возникают холестериновые бляшки, разрыв которых может привести к образованию тромбов и практически мгновенной смерти;
  • гипертоническая болезнь сама по себе не является причиной возникновения инфаркта тонкого кишечника. Тем не менее, она может способствовать появлению атеросклеротических бляшек, их более быстрому разрыву и немедленному образованию тромбов;
  • врожденные и приобретенные пороки сердца нередко становятся причиной нарушения тока крови в его камерах, в результате чего также могут образовываться сгустки;
  • инфаркт миокарда;
  • ревматизм;
  • эндокардит и облитерирующий эндартериит;
  • тромбофлебит и варикозное расширение вен нижних конечностей;
  • сепсис, или заражение крови. При этом заболевании в крови больного циркулируют не только болезнетворные микроорганизмы, но и токсичные продукты их жизнедеятельности, что и приводит к увеличению вероятности образования тромбов и закупорки сосудов всех внутренних органов;
  • тромбоз после хирургического вмешательства или тяжелого процесса родов.

Чтобы своевременно отреагировать на изменения, происходящие в вашем организме, и незамедлительно вызвать «скорую помощь», необходимо понимать, какие симптомы могут указывать на развитие инфаркта кишечника.

Обыкновенно это заболевание характеризуется такими признаками:

  • сильные болевые ощущения в животе, не имеющие четкой локализации. На ранней стадии заболевания боль в большинстве случаев имеет характер кратковременных приступов, однако, в дальнейшем она становится постоянной и распространяется по всему животу;
  • больной человек неосознанно пытается принять щадящее положение, в котором дискомфорт и боль не доставляют ему сильного беспокойства. Как правило, в такой ситуации пациент ложится на бок и сгибает ноги в коленях, притягивая их к животу, но некоторые люди принимают совершенно другую позу, в которой они лучше себя чувствуют;
  • стул становится частым и имеет жидкую или кашицеобразную консистенцию. Нередко в испражнениях появляется кровь;
  • тошнота и приступы рвоты, в которой также могут отмечаться кровянистые выделения;
  • на ранней стадии течения заболевания артериальное давление может быть нормальным или даже слегка повышенным, но при развитии недуга оно всегда опускается ниже стандартных значений;
  • температура тела может повышаться до отметки 38 градусов или значительно выше;
  • в результате потери крови возникает чрезмерная бледность видимых слизистых оболочек в частности конъюнктивы глаз и всей кожи в целом или определенных ее участков;
  • черты лица в некоторых случаях могут стать более заостренными;
  • живот сильно вздувается и становится необычайно твердым;
  • наконец, существует еще один симптом данного заболевания, который, однако, могут определить только квалифицированные медицинские работники. Этот признак носит название положительный симптом Щеткина-Блюмберга и проявляется следующим образом – врач надавливает своей рукой на переднюю брюшную стенку, после чего резко ее убирает. Если у пациента действительно инфаркт кишечника, интенсивность боли в этот момент увеличивается в разы.

Основной метод диагностики данного заболевания – это проведение теста на вышеописанный положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В случае подтверждения предварительного диагноза пациента незамедлительно помещают в стационар медицинского учреждения, где готовят к экстренной хирургической операции.

Поскольку в данной ситуации последствия могут быть плачевными, а промедление невероятно опасным, провести обследование и приступить к лечению необходимо как можно раньше.

В ситуации, когда врачи сомневаются в правильности постановленного диагноза, могут быть использованы следующие методы диагностики:

  • взятие клинического анализа крови. В результатах этого исследования при мезентериальном тромбозе значительно возрастает СОЭ и увеличивается количество лейкоцитов. Изменения данных показателей свидетельствуют о развитии воспалительного процесса в организме пациента;
  • ангиография кишечных артерий. В сосудистое русло больного вводят контрастное вещество, после чего незамедлительно проводится рентгенография брюшины. В результате данного исследования можно определить участки и уровень закупорки сосудов. При этом диагностическим критерием является отсутствие контрастирования основных стволов артерий кишечника;
  • диагностическая лапароскопия проводится под наркозом и по своей сути представляет собой миниоперацию. Во время этого исследования делают небольшие разрезы, через которые в брюшную полость пациента вводится оптическая трубка с освещением и камерой. При помощи этого прибора на экране специального монитора квалифицированный хирург может объективно оценить общее состояние стенок сосудов кишечника, а также наличие или отсутствие пульса в его артериях;
  • к диагностической лапаротомии обыкновенно прибегают тогда, когда по каким-либо причинам не имеется возможности провести лапароскопию. Для этого делают срединный разрез брюшины и проводят диагностику аналогичным образом. При этом если диагноз подтверждается, незамедлительно удаляют пораженный участок кишки.

Инфаркт кишечника – это очень серьезное заболевание, и его последствия могут быть плачевными. Более того, даже при своевременно проведенной хирургической операции шансы на полное выздоровление очень малы, и около 90% людей умирают даже в этом случае.

Заподозрив развитие данного заболевания в своем организме, необходимо как можно быстрее вызвать «скорую помощь» и ни при каких обстоятельствах не заниматься самолечением. Помните, что ни традиционные лекарственные препараты, ни народная медицина, в случае закупорки кишечных артерий сгустками крови вам ничем не помогут.

Напротив, неправильно выбранный метод лечения может только усугубить ситуацию и привести к летальному исходу даже до приезда медицинских работников.

Обратите внимание

Не стоит легкомысленно относиться к своему здоровью, ведь, чем раньше приняты необходимые меры, тем больше вероятность того, что хирургическое вмешательство даст желаемый результат и поможет спасти вашу жизнь.

Источник: https://mjusli.ru/zhenskoe_zdorove/other/infarkt-kishechnika

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector