Тромбоэмболические осложнения, втэо: причины, риски, лечение, профилактика

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют собой проявление одной болезни (венозные тромбоэмболические осложнения — ВТЭО) и относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности.

Массивная легочная эмболия является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Легочная эмболия в высокоразвитых странах устойчиво вышла на третье место по частоте, после ишемической болезни сердца и инсульта, как причина смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний.

Обратите внимание

Если больной переживает острый эпизод легочной эмболии, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессированием сердечно-легочной недостаточности.

Распространенный ТГВ нижних конечностей и таза ведет к развитию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью, вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Еще в XIX в. великий патолог Вирхов Р. определил, что в основе тромбоза лежат три фактора (триада Вирхова):

1) застой крови;

2) повышенная склонность к свертыванию;

3) повреждение сосудистой стенки.

При этом должны действовать одновременно или следовать один за другим несколько факторов, так как изменение одного фактора хотя и повышает вероятность тромбоза, но не вызывает образование тромба.

Различают факторы риска ВТЭО:

1) врожденные (первичные);

2) приобретенные (вторичные);

3) смешанные (когда у одного человека имеются врожденные и приобретенные факторы).

Учет факторов риска важен при оценке риска ВТЭО и выборе метода их профилактики. Для практических целей выделяют степени риска ВТЭО: низкую, умеренную, высокую. Степень риска тесно связана с частотой развития ТГВ и ТЭЛА.

К высокому риску относятся:

  • переломы нижних конечностей (костей голени, бедренной кости);
  • протезирование тазобедренных или коленных суставов;
  • большие хирургические операции;
  • тяжелые травмы;
  • повреждение спинного мозга.

К среднему риску относятся:

  • артроскопические операции на коленном суставе;
  • венозные катетеры;
  • химиотерапия;
  • хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;
  • заместительная гормональная терапия;
  • злокачественные новообразования;
  • прием пероральных контрацептивов;
  • инсульты с развитием параличей;
  • послеродовый период;
  • предшествующие эпизоды ВТЭО;
  • наследственные тромбофилии.

К низкому риску относятся:

  • постельный режим более 3 дней;
  • длительное пребывание в положении сидя (например, в самолете, в машине);
  • возраст (с возрастом риск повышается);
  • лапароскопические операции (например, холецистэктомия);
  • ожирение;
  • беременность;
  • варикозная болезнь.

Профилактика ВТЭО основывается на предупреждении развития ТГВ, его ранней диагностике и своевременном лечении. Для профилактики ВТЭО рекомендуется проведение следующих мероприятий:

  • все стационарные больные должны обследоваться на наличие факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;
  • больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
  • больные с умеренной и высокой степенью риска должны получать специфическую (медикаментозную) профилактику.

В соответствии с основными механизмами этиологии и патогенеза тромбоза (повышенная свертываемость крови, замедление кровотока в глубоких венах нижних конечностей) все методы его профилактики принято делить на три основные группы:

  • физические или механические (неспецифическая профилактика);
  • медикаментозные (специфическая профилактика);
  • комбинированные (их сочетание).

Физические или механические методы (неспецифическая профилактика) направлены на уменьшение замедления кровотока в глубоких венах нижних конечностей, развивающегося во время операции под общей анестезией либо в послеоперационном периоде (влияние постельного режима). Это достигается различными способами:

  • возвышенным положением нижних конечностей (подъемом ножного конца операционного стола либо кровати);
  • ранней активизацией больного в послеоперационном периоде;
  • бинтованием ног и применением эластичных чулок;
  • пневматической компрессией мышц нижних конечностей;
  • электростимуляции мышц;
  • применением тренажеров типа «ножная педаль».

Кроме того, к неспецифической профилактике ТГВ относятся:

  • уменьшение травматичности операции у хирургических больных;
  • адекватное восполнение кровопотери и гидратации;
  • использование нормоволемической гемодилюции;
  • лечение дыхательной и сердечной недостаточности;
  • профилактика инфекций;?
  • регулирование моторики желудочно-кишечного тракта и др.?

Для профилактики ВТЭО используют компрессионные гольфы или чулки. При восстановлении физической активности, а также у пациентов, исходно сохраняющих достаточный уровень мобильности, следует использовать обычный лечебный или профилактический трикотаж. Данный вариант изделий обеспечивает адекватный венозный отток в движении. Необходимый функциональный класс изделия подбирается с учетом наличия или отсутствия хронических заболеваний вен у пациента. Необходимости в круглосуточном использовании лечебного и профилактического трикотажа для профилактики ВТЭО нет.

Эластичные бинты могут быть использованы для профилактики ВТЭО только в том случае, если их наложение проводит врач, владеющим правильной техникой бинтования, или специально обученная медицинская сестра.

Использование эластичных бинтов, наложенных самостоятельно пациентом или неподготовленным медицинским работником, не может считаться мерой профилактики ВТЭО и недопустимо в клинической практике.

Бинтование конечности следует проводить в горизонтальном положении (до подъема с постели) от пальцев стопы, с обязательным захватом пятки, каждый последующий тур бинта должен накрывать предыдущий на 2/3. Верхняя граница эластического бандажа должна на 10–15 см перекрывать проксимальную границу пораженного венозного сегмента.

Для профилактики ВТЭО может быть использована прерывистая пневматическая компрессия нижней конечности. Она проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер.

Последовательное раздувание камер создает эффект «бегущей волны», что полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока.

Осуществляют компрессию на протяжении всего периода нахождения пациента на постельном режиме.

Медикаментозная профилактика осуществляется назначением лекарственных средств, действующих на систему гемостаза. Применяют три основные группы препаратов:

  • прямые антикоагулянты — нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ);
  • непрямые (оральные) антикоагулянты (ОАК);
  • селективный ингибитор фактора Xa (фондапаринукс).

В основу методики назначения мини-доз НФГ положена концепция, согласно которой для предупреждения тромбообразования достаточно небольших количеств антикоагулянта, если вводить его до начала внутрисосудистого свертывания крови (например, до операции).

С профилактической целью нфг вводят:

  • у нехирургических больных: подкожно 5000 ЕД 3 раза в сутки;
  • в общей хирургии у больных с умеренным риском: подкожно 2500 ME за 2–4 ч до операции, затем 2500 через 6–8 ч после операции, далее по 5000 ЕД 2–3 раза в сутки; у больных с высоким риском: подкожно 5000 ME за 2–4 ч до операции, затем 5000 ME через 6–8 ч после операции, далее по 5000 ME 3 раза в сутки.

Благодаря такому введению гепарин медленно поступает в кровоток, что обеспечивает низкую, но постоянную концентрацию его в плазме крови и тем самым длительную защиту больного от возникновения ТГВ.

В современной клинической практике для профилактики ВТЭО предпочтение отдается НМГ, преимущество которых по сравнению с НФГ подтверждается многочисленным исследованиями. Изучение их фармакологических свойств показало, что они обладают высокой ингибирующей активностью фактора Ха.

Важно

За счет этого НМГ имеют более выраженный противотромботический эффект, поскольку блокируют коагуляционный каскад на более ранней стадии. Применение НМГ не требует регулярного лабораторного контроля, и реже, чем при использовании НФГ, сопровождается развитием кровотечения и тромбоцитопенией.

С профилактической целью НМГ назначают подкожно 1 раз в сутки с учетом массы тела больного.

Эноксапарин назначают:

  • у нехирургических больных: подкожно 40 мг 1 раз в сутки;
  • в общей хирургии у больных с умеренным риском: подкожно 20 мг за 2 ч до операции или 40 мг за 12 ч до операции, или 20–40 мг через 12–24 ч после операции, далее 20–40 мг 1 раз в сутки;
  • в общей хирургии у больных с высоким риском: подкожно 40 мг за 12 ч до операции или через 12–24 ч после операции, затем 40 мг 1 раз в сутки.

Надропарин назначают:

  • у нехирургических больных с высоким риском: подкожно 0,4 мл при массе тела до 70 кг; 0,6 мл при массе тела больше 70 кг;
  • в общей хирургии: подкожно 0,3 мл за 2–4 ч до операции, затем 0,3 мл 1 раз в сутки.

Продолжительность профилактического применения НМГ должна быть не менее 10 дней (иногда до 3 месяцев). Для профилактики ТЭЛА селективный ингибитор фактора Xa — фондапаринукс назначается:?

  • у нехирургических больных: подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки;?
  • у хирургических больных: подкожно 2,5 мг через 6–24 ч после операции, затем 1 раз в сутки.?

ОАК являются средством выбора для длительной профилактики рецидива ВТЭО.

ОАК эффект проявляют медленно (в течение нескольких суток), поэтому они не подходят для раннего лечения ВТЭО, а также в случаях, когда необходимо быстрое появление антикоагулянтного действия. Кроме того, из-за медленного прекращения антитромботического эффекта препараты этой группы не следует использовать для краткосрочной дооперационной профилактики венозного тромбоза.

Из ОАК в основном применяют варфарин. При недоступности варфарина следует использовать другие производные кумарина.

При отсутствии противопоказаний подбор дозы варфарина начинают одновременно с парентеральным введением прямых антикоагулянтов (НФГ, НМГ). Эффективную дозу АВК подбирают таким образом, чтобы поддерживать значения международного нормализованного отношения (MHO) в пределах от 2,0 до 3,0.

Чтобы поддерживать терапевтический уровень гипокоагуляции во время перехода с парентеральных антикоагулянтов на варфарин, необходимо соблюдать два условия:
1) длительность одновременного парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса) и приема варфарина должна составлять не менее 5 сут.;

2) парентеральное введение антикоагулянтов можно прекратить не ранее чем в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), при этом значения MHO должны превышать нижнюю границу терапевтическо го диапазона (2,0 и выше).

Источник: https://health-kz.com/2015/10/20/profilaktika-venoznyih-tromboembolicheskih-oslozhneniy/

Венозные тромбоэмболические осложнения | Экспертная флебология

Механизм прижизненного образования тромбов внутри сосудов описывается триадой, открытой в 1856 году немецким морфологом Рудольфом Вирховым, которая включает в себя повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и повышенную вязкость (свертывающую способность) крови.

Наиболее значимыми для возникновения венозного тромбоза является гемодинамические нарушения (замедление кровотока) и гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови). В этих условиях ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина.

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у человека имеется врожденная или приобретенная тромбофилия – т.е. состояние, характеризующееся склонностью к тромбо бразованию вследствие дефицита естественных антикоагулянтов.

С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи “неожиданного” венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды – т.е.

Совет

те состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов, гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих злокачественными новообразованиями.

Читайте также:  Гематокрит (hct): норма, понижен и повышен в анализах

Повреждение венозной стенки с нарушением целостности внутренней эндотелиальной выстилки выступает важным механизмом, инициирующим тромбоз. Среди причин – прямое повреждение при установке внутрисосудистых катетеров и других устройств (фильтров, стентов и пр.), протезировании вен, травме, операции.

К повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины.

Обширные оперативные вмешательства, тяжёлые механические травмы, массивная кровопотеря, распространённые ожоги, инфекционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровоток большого числа биологически активных соединений (гистамина, серотонина, фрагментов комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя.

Нарушение кровотока вызывается варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой, костными фрагментами), разрушением клапанного аппарата после перенесённого ранее флеботромбоза.

Одной из важных причин замедления тока крови служит вынужденное пребывание в неподвижном состоянии (гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение, длительное авиа- или автопутешествие), что приводит к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней.

У терапевтических больных, вынужденных соблюдать постельный режим, недостаточность кровообращения, кроме замедления тока крови, приводит к повышению венозного давления, увеличению диаметра вен, увеличению вязкости крови.

Основное терапевтическое заболевание может приводить к обезвоживанию, изменению соотношения свертывающей и противосвертывающей систем крови и значительно повышать риск венозного тромбоза. Известно, что большая часть пациентов многопрофильного стационара, страдающих от ВТЭО – это пациенты терапевтического профиля.

У хирургических больных риск венозного тромбоза зависит от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства. Немаловажное значение имеют общее состояние пациента на момент операции, наличие сопутствующей патологии, вид анестезии, обезвоживание, а также длительность пребывания на постельном режиме.

Ведущие факторы риска развития венозного тромбоза и легочной эмболии:

Умеренно повышающие риск венозного тромбоэмболизма:

  • Возраст.  После 40 лет отмечается рост частоты ВТЭО, которая еще заметнее увеличивается у лиц старше 60 лет. Максимальная частота наблюдает после 80 лет.
  • Избыточная масса тела и ожирение. У пациентов с избыточной массой тела отмечается повышение в крови количество прокоагулянтных факторов (ИАП-1). Также ожирение может сопровождаться нарушением толерантности к глюкозе, артериальной гипертензией, повышенным содержанием жиров в крови (гипертриглицеридемия), что рассматривается вместе как “метаболический Х-синдром” и часто характеризуется повышенной вязкостью крови и склонностью к гиперкоагуляции.
  • Хроническая сердечная недостаточность 2 класса по Образцову-Строжеско; 3-4 класса по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Сердечная недостаточность характеризуется значительным нарушением венозного отток от нижних конечностей, венозным застоем. Ситуацию усугубляет прием нитроперпаратов, обладающих значительным вазодилатирующим эффектом.
  • Варикозная болезнь и другие хронические заболевания вен также ассоциируются с замедлением венозного оттока и стазом крови.
  • Прием эстрогенсодержащих препаратов (оральная контрацепция, гормонзамещающая терапия в постменопаузальном периоде). Женские половые гормоны оказывают отрицательное влияние на тонус вен, ухудшая отток венозной крови, а также повышают когуляционную активность крови, увеличивая риск развития тромбоза.
  • Прием селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (тамоксифен).
  • Беременность и ближайший послеродовый период (6 недель) характеризуются значительными гормональными изменениями, преобладанием эстрогенов в крови, гемоконцентрацией, что приводит к значительному повышению свертывающей активности крови.
  • Длительный постельный режим, иммобилизация (гипс, скелетное вытяжение) более 3 суток, длительное авиа или автопутешествие (более 8 часов) приводят к венозному застою вследствие отсутствия активности мышечно-венозной помпы голени.
  • Катетеризация центральной вены сопровождается повреждением эндотелиальной выстилки сосуда и способствует образованию тромба в этом месте.
  • Острые воспалительные заболевания (пневмония, колит) сопровождаются выбросом значительного количества медиаторов воспаления и факторов свертывания. 
  • Сдавление вен объемным образованием (чаще на уровне малого таза) приводит к значительному нарушению венозного кровотока и стазу крови.
  • Прочие причины: нефротический синдром (потеря больших количеств антитромбина-3), пароксизмальная ночная гемоглобинурия (холодовой внутрисосудистый гемолиз эритроцитов), миелопролиферативные заболевания (повышенная вязкость крови из-за избытка форменных элементов).

Значительно повышающие риск венозного тромбоэмболизма:

  • Онкологическое заболевание. 
  • Опухоли являются источником мощных прокоагуляционных факторов (тканевой тромбопластин), собственных факторов, повышающих свертываемость крови, а также в ответ на опухолевые клетки могу образовываться специфические антитела, обуславливающие прокоагуляционные сдвиги крови (паранеопластический синдром). Среди онкологических заболеваний, являющихся фоном для венозных тромбозов, чаще встречаются рак поджелудочной железы, мозга, желудка, толстой кишки, легких, предстательный железы, почек, яичника.
  • Парезы и параличи вследствие нарушения мозгового (инсульт) кровообращения или травмы. Обездвиженность приводит с одной стороны к застою крови в венах голени, с другой стороны повреждение ткани мозга способствует выбросу большого количества факторов свертывания крови.
  • Эпизоды ВТЭО в анамнезе.
  • Тромбофилия – врожденная или приобретенная склонность к тромбообразованию, которая может носить семейный характер. Подробнее о наиболее распространенных видах тромбофилии – в соответствующем разделе.
  • Сепсис – системная воспалительная реакция, характеризующаяся неконтролируемым выбросом огромных количеств воспалительных медиаторов, приводящих к нарушению функции эндотелия и его гибели, что в свою очередь расценивается организмом как повреждение сосуда и запускает коагуляционный каскад.

Источник: http://phlebosurgery.ru/vte/

Тромбоэмболические осложнения

       admin      Главная страница » Тромбоэмболия      Просмотров:  
1620 (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка…

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – распространенные явления различных болезней, травм или после хирургических операций.

Под термином ВТЭО подразумевают тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА). ТГВ – это патологическое образование тромбов в глубоких венах, зачастую находящихся в ногах.

Тромбоэмболические осложнения

Проявляется он в основном болями и внезапными отеками конечностей. Опасным осложнением ТГВ является развитие тромбоэмболии – закупорки легочной артерии уже сформировавшимся тромбом.

По экспертной оценке 10% смертей происходят от ТЭЛА.

При неправильном лечении или его отсутствии образуется хроническая венозная недостаточность, которая сопровождается стабильным отеком конечности.

Обратите внимание

Тромбообразованию способствуют три основных фактора: нарушение кровотока, повышение свертываемости крови и микроскопическое повреждение сосудистой стенки.

На скорость кровотока влияют ограничения активной деятельности у людей, например постельный режим, длительные путешествия, авиаперелеты или езда в автомобиле.

Свертываемость крови происходит в ответ:

На развитие тромбозов, как правило, влияют различного характера травмы, оперативное вмешательство и роды.

Втэо в гинекологии и акушерстве

В гинекологии тромбоэмболические осложнения в послеоперационный период крайне распространены. Наиболее опасным считается инфарктная пневмония.

После онкогинекологических операций ТЭЛА становится главной причиной летального исхода. Частота возникновения тромбоэмболических осложнений после различных гинекологических операций составляет 20%.

В таблице приведены степени риска прогрессирования ВТЭО у больных, которым предстоит оперативное вмешательство:

Клинические критерииГруппы риска ВТЭО
Пациенты, возраст которых менее 40 лет, вне зависимости от продолжительности операции.Пациенты, возраст которых больше 40 лет, при продолжительности оперативного вмешательства до часа времени. группа низкого риска
Пациенты, возраст которых больше 40 лет, с сопутствующей экстрагенитальной патологией при продолжительности хирургического вмешательства более одного часа времени. группа среднего риска
Пациенты (независимо от возраста и продолжительности операции), в анамнезе которых имела место тромбоэмболия. группа высокого риска
Пациенты, возраст которых больше 60 лет, имеющие хроническую венозную недостаточность (при наличии ожирения, сердечной недостаточности и при длительном хирургическом вмешательстве). группа очень высокого риска

Тромбоэмболические осложнения

В акушерском направлении у беременных и рожениц подчеркивают такие вероятные факторы образования тромбоэмболии:

  • возраст выше 35 лет;
  • родоразрешение (особенно экстренное кесарево сечение);
  • ожирение;
  • варикозное заболевание;
  • экстрагенитальная патология;
  • постельный режим, продолжительное путешествие в машине или самолете (более 6 часов);
  • катетеризация магистральных вен;
  • онкологические новообразования.

Как правило, эмболия легочной артерии определяется по присущим симптомам. Однако в некоторых ситуациях она протекает бессимптомно или нетипично, а в акушерстве клиническая картина и вовсе стерта.

Актуальные методы исследования при вынашивании ребенка на данный момент зачастую либо невозможно применить, либо они используются в экстренных случаях.

Не все роддома оборудованы необходимой современной аппаратурой и имеют возможность проводить лабораторные исследования.

Для диагностирования эмболии стоит прибегать и к консультации специалистов: хирурга, кардиолога – что не всегда выполнимо.

Поэтому стоит тщательно относиться ко всем переменам в организме, внимательно оценивая каждый симптом и возможные риски ТГВ и ТЭЛА, применяя соответствующие способы профилактики тромбоэмболических осложнений.

Основные симптомы – тахикардия, отдышка, кашель, после которого в мокроте видны прожилки крови, повышенная температура тела больного.

Для точного подтверждения диагноза используют следующие методы диагностики:

На современном этапе развития медицины компьютерная томография – наиболее объективный способ определения тромба в легочных сосудах по мнению специалистов Европейского медицинского общества.

Важно

Пациентам с достаточной степенью риска возникновения тромбоэмболии достаточно использовать однодетекторную КТ, больным же с невысокой вероятностью применяют мультидетекторную КТ, которая позволяет определить диагноз на 100%.

Что же касается магнитно-резонансной томографии, то она соизмерима с монодетекторной КТ, но уступает мультидетекторной компьютерной томографии по своей диагностической значимости.

МРТ часто используется для осмотра беременных, поскольку не осуществляет лучевого облучения.

Первостепенным средством диагностики считается ЭхоКГ, так называемый распределительный метод обследования, поскольку он не может точно подтвердить эмболию, но способен ее исключить и направить диагностирование в конкретную сторону вовремя.

В ситуациях, при которых противопоказана компьютерная томография, используется вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легочных сосудов. У больных, относящихся к группе низкого риска ТЭЛА, при отрицательном результате сцинтиграфии исключается эмболия.

Ангиография легких безошибочно диагностирует ТЭЛА. Недавно этот метод был эталонным, теперь же он уступает мультидетекторной КТ.

Пациентам с ВТЭО не рекомендуется использовать ангиографию, поскольку она увеличивает риск смертности у нестабильных больных и повышает вероятность кровотечений после терапии тромболитиками.

Современная методика лечения

Применение антикоагулянтной терапии существенно понижает вероятность летального исхода и рецидивов эмболии у пациентов с возможной вероятностью ТЭЛА и тех, у кого диагноз уже подтвержден.

Для начальной терапии одобрено использование низкомолекулярного гепарина (НМГ) и нефракционированного гепарина (НФГ).

В основном назначают НМГ (подкожно), но больным с высокой степенью тромбоэмболического осложнения и при нарушении функции почек рекомендуют применять НФГ (внутривенно).

Совет

Преимущество НФГ заключается в быстром действии, что способствует моментальной реакции при развитии кровотечения. Но в то же время он вызывает привыкание.

Читайте также:  Сосудистая энцефалопатия головного мозга: причины, степени и признаки, лечение

В период же беременности при высоком уровне венозной тромбоэмболии назначают НМГ (второй и третий триместр) или же эноксапарин, дальтепарин, надропарин.

Прием низкомолекулярных гепаринов до начала родовой деятельности должен быть отменен как минимум за 24 часа до родоразрешения. Использовать эпидуральную анестезию или анестетики желательно только через сутки после введения последней дозы гепарина.

Ниже наглядно описана предварительная схема лечения беременных женщин:

Степень риска ТЭЛАВозможное лечение:
низкая антикоагулянты не назначаются, достаточно использовать компрессионное белье
средняя эноксапарин, дальтепарин
высокая эноксапарин, дальтепарин
очень высокая антагонисты витамина К

Обязательно после вынашивания плода, естественного родоразрешения или кесарева сечения с большой вероятностью возникновения тромбоэмболии проводится плановый осмотр у сосудистого хирурга. Не пренебрегайте осмотром и у терапевта, кардиолога, нефролога.

Дополнительное мероприятие при подозрении ТГВ – ношение компрессионного белья (чулок, колготок, гольфов). Компрессионный трикотаж изготавливают из полиамидных микроволокон.

Материал обрабатывают антибактериальной пропиткой, ионами серебра, которые не вызывают аллергию или дерматит и обладают защитной функцией.

Магазины ортопедического направления предлагают большой ассортимент продукции по цвету, размерам и моделям. Они грамотно проконсультируют при выборе трикотажа по поводу степени компрессии и подбора размера.

При высоком уровне подозрения на тромбоэмболию в качестве действенного метода назначают установку кава-фильтра.

На период родоразрешения, оперативного вмешательства или при терапии тромболитиками устанавливают временный противоэмболический фильтр.

При опасности отрыва тромба ставят постоянный кава-фильтр: в таком случае оторвавшийся тромб в сердце не попадет, а задержится установленным фильтром.

Профилактика тромбоза

К сожалению, одним из первых проявлений бессимптомного тромбоза бывает жизнеугрожающая эмболия легочной артерии. Поэтому важно предотвращать его возникновение.

Профилактика – это подвижный образ жизни и правильное питание без переедания, так как ожирение – первостепенный фактор, ведущий к развитию венозной тромбоэмболии.

Это также плановый осмотр, позволяющий вовремя выявить серьезные заболевания или злокачественные новообразования на начальном этапе. Гормональная терапия назначается только врачом-гинекологом, поскольку является одной из причин тромбоза.

Обратите внимание

И конечно, если болят и отекают ноги, без каких-либо причин возникла отдышка или боль в груди, то не стоит закрывать глаза на свое здоровье, а сразу обратиться к грамотным специалистам.

Только правильный диагноз и продуманное лечение позволят вам избежать тромбоэмболических осложнений.

Источник: http://trombanet.ru/tromboembolicheskie-oslozhneniya/

Тромбоэмболические осложнения, втэо: причины, риски, лечение, профилактика

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) представляют серьезную проблему современной медицины.

Развившиеся в послеоперационном периоде или осложнившие течение соматического заболевания ТЭО не только отрицательно влияют на качество лечения и прогноз, но и являются существенной причиной смертности и дальнейшей заболеваемости, приводят к развитию посттромботического синдрома, снижающего качество и продолжительность жизни.

Лечение таких осложнений порой представляет собой трудновыполнимую задачу в связи с высокой скоростью развития необратимых изменений жизненно важных органов, поэтому основное внимание клиницистов направлено на поиск путей эффективной профилактики тромбоэмболий.

Современные методы профилактики тромбоэмболических осложнений можно разделить на специфические и неспецифические.

К неспецифическим относятся комплекс мероприятий по нормализации кровообращения и устранению застоя крови: ранняя активизация пациента, своевременная коррекция расстройств волемии, нормализация гемодинамики, восстановление реологических свойств и нормализация свертывающей системы крови, коррекция кислотно-основного, электролитного, белкового балансов. Специфическая профилактика представляет собой применение медикаментозных средств, влияющих на гемостаз, наиболее широко из них используются антикоагулянты прямого действия, представителем которых является гепарин.  

Накоплен значительный опыт в понимании механизмов возможных послеоперационных осложнений и оптимальных методов предотвращения их возникновения.

Травмы и операции на суставах всегда связаны с повышенным риском тромбообразования, что обусловлено анатомической близостью суставно-костных образований и крупных сосудов.

Важно

При ортопедических операциях хирург обязательно каким-либо образом воздействует на близлежащие сосуды — отодвигает их, сдавливает, предотвращая кровотечение. Любая травма, в том числе и операционная, как правило, ведет к повреждению сосудов.

Кроме того, и оперативное вмешательство, и травма являются стрессом для организма, что приводит к гемокоагуляционным изменениям. Это — естественный защитный механизм, направленный на остановку кровотечения из поврежденных сосудов, который может оказаться фатальным для организма в том случае, если гемостаз активируется в интактных сосудах, особенно — в сосудах жизненно важных органов.

Таким образом, без проведения профилактических мер, количество тромбоэмболических осложнений в ортопедии и травматологии, включая такие сложные операции, как эндопротезирование суставов, остается чрезвычайно высоким, неоправданно повышая риск самой операции.

Спектр профилактических мероприятий достаточно широк.

Это — использование низких доз стандартного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, антиагрегантов, непрямых антикоагулянтов, прерывистая пневматическая компрессия, эластические чулки или бинтование нижних конечностей и т. д.

На данный момент с целью уменьшения вероятности развития у пациента тромбоэмболии широко используют методы механической и электрической миостимуляции. Стратегия профилактических мероприятий определяется в соответствии со степенью риска ТЭО в каждом конкретном случае.

К большому сожалению, даже профилактические мероприятия не всегда способствует должному эффекту, во всем мире, несмотря на применение широкого спектра препаратов антикоагулянтного действия, смертность от тромбоэмболий после эндопротезирования суставов остается довольно высокой.

Наиболее тяжелые виды тромбоэмболий — тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Так, в США и Европе частота тромбоза глубоких вен достигает 160 случаев, а тромбоэмболии легочной артерии — 70 случаев на 100 тысяч населения.

По данным Национального реестра США, ТЭЛА является причиной госпитализации почти 200-250 больных на 50 тысяч летальных случаев ежегодно. Но и эти данные спорны, поскольку результаты паталого-анатомических исследований говорят об установлении истинного диагноза только в 18-25% случаев.

Совет

В Украине точных данных относительно выявления ТЭЛА и летальности в результате ее до настоящего времени не существует, но вряд ли можно считать, что у нас эпидемиологическая ситуация отличается от мировой в лучшую сторону.

Надо сказать, что в большинстве случаев при массивной ТЭЛА сохранить жизнь пациента позволяет только экстренная тромбоэктомия, однако оперативные вмешательства при этой патологии выполянются только в специализированных центрах. Связано это с отсутствием во многих стационарах современного диагностического оборудования, сложностью самой операции и большими финансовыми затратами.

Опасность возникновения венозных ТЭО определяется многочисленными факторами: состоянием пациента, его возрастом, сопутствующими заболеваниями, особенностями хирургического лечения. Развитию ТЭО содействует сосудистая патология — как венозная, так и артериальная.

Таким образом, пациенты, подвергающиеся эндопротезированию суставов относятся к группе очень высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, что требует обязательного проведения комплексной профилактики.

Цель первичной профилактики в хирургической практике — предупреждение возникновения флеботромбозов, методы вторичной профилактики направлены на ограничение тромбоза, лизис тромба, предупреждение его повторного образования и эмболии легочных артерий. В случае предстоящего оперативного вмешательства пациентам со средней и высокой степенью риска ТЭО показаны медикаментозные методы коррекции системы гемостаза.

Существует несколько разных подходов к коррекции коагуляционных нарушений.

Одним из таких подходов является применение специальных реологических растворов, уменьшающих вязкость крови, улучшающих ее текучесть.

Из наиболее часто применяемых в последнее время следует отметить Рефортан, Реополиглюкин, но даже обычный физиологический раствор способен позитивно влиять на реологические свойства крови.

В настоящее время наиболее эффективный метод профилактики ТЭО — применение антикоагулянтов прямого действия: гепарина и особенно низкомолекулярных гепаринов (НМГ), которые позволяют повысить эффективность профилактики на 35-50%.

Обратите внимание

Сегодня сложно представить себе проведение операций в отделениях ортопедии и травматологии без их использования.

Предшественник — нефракционированный гепарин — также применяется, что связано, в основном, с его низкой стоимостью, а значит, большей доступностью для широкого круга пациентов.

Гепарин имеет ряд положительных биологических эффектов, способствующих предотвращению и лечению тромбоэмболических осложнений, но не менее значимы и недостатки этого препарата.

Ограничивают применение гепарина риск развития геморрагических осложнений, основными причинами которых являются ингибирование тромбина и развитие иммуноопосредованной тромбоцитопении, сложность подбора адекватной дозы, необходимость постоянного динамического контроля за показателями системы свертывания крови, низкая биодоступность при подкожном введении, наличие феномена отмены (рикошета) и развитие толерантности к препарату.

При разрешении проблемы непредвиденности антикоагулянтного эффекта гепарина было обнаружено, что при уменьшении длины цепей (снижении молекулярного веса) молекулы гепарина сохраняется свойство ингибировать фактор, но теряется способность ингибировать тромбин. Это и послужило основой для разработки низкомолекулярных гепаринов.

В настоящее время в мире известно несколько препаратов этого класса, например надропарин, эноксапарин, дельтапарин и другие. Каждый из этих препаратов имеет различную молекулярную массу, удельную величину активности против фактора Ха, что обусловливает их фармакологические особенности.

Следует отметить, что низкомолекулярные гепарины не взаимозаменяемы.

При любой серьезной операции показано применение низкомолекулярных гепаринов. Наиболее часто применяемым в ортопедо-травматологической практике в Украине является представитель класса низкомолекулярных гепаринов Фраксипарин.

Обычно препарат вводится в течение нескольких дней после операции. У пациентов с повышенным риском тромбообразования, проводится и предоперационная подготовка пациента, в обязательном порядке включающая низкомолекулярные гепарины и реологические растворы в течение 5-6 дней.

Важно

В первую очередь это относится к больным, страдающим варикозной болезнью, к пациентам с тромбоэмболическими нарушениями в анамнезе и лабораторно выявляемыми отклонениями показателей коагуляции крови.

Как правило, длительность профилактического введения антикоагулянтов составляет 8-21 день, но не менее, чем период иммобилизации пациента.

На данный момент накоплен достаточный клинический опыт применения Фраксипарина для профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов, показавший достоверную эффективность данного препарата.

Что касается эффективности нового препарата Арикстра: это — представитель совершенно нового класса антитромботических препаратов, важными отличиями которых являются селективное ингибирование фактора Ха свертывания крови и синтетическое происхождение.

До сих пор все низкомолекулярные гепарины получали путем расщепления нефракционированного гепарина животного происхождения, и это не всегда удавалось сделать с достаточной точностью. В результате, молекулярный вес разных молекул одного и того же вещества несколько различался, что увеличивало непредсказуемость антикоагулянтного эффекта при его применении.

Кроме того, животное происхождение гепаринов обусловливало определенную долю риска иммунных реакций.

Читайте также:  Синусовая аритмия: причины, симптомы, лечение у детей и взрослых

Препарат Арикстра имеет определенную молекулярную массу. Все молекулы стандартного размера, что обеспечивает точную прогнозируемость терапевтического эффекта. Несомненны преимущества Арикстры и в отношении риска развития иммунологических реакций, исключена любая возможность передачи инфекционных заболеваний при применении этого препарата.

Но самое главное отличие препарата заключается в том, что его применение позволяет более чем на 50% снизить риск ТЭО у пациентов при эндопротезировании суставов по сравнению с другими известными методами профилактики.

Совет

Полученные данные сегодня демонстрируют высокую эффективность препарата в профилактике тромбоэмболических осложнений, что дает возможность с большей точностью прогнозировать результат при его применении.

Именно этот фактор является решающим при сложных и длительных оперативных вмешательствах, тяжелых травмах.

Арикстра позволяет проводить высококачественную антикоагулянтную терапию без риска геморрагических осложнений.

Также в настоящее время используются таблетированые антикоагулянты, к примеру «Ксарелто».

Продолжение: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Источник:

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у нехирургических больных

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 7Следующая ⇒

Профилактику ВТЭО с использованием НФГ, НМГ или фондапаринукса следует проводить как минимум у остро заболевших нехирургических больных, госпитализированных с хронической сердечной недостаточностью или тяжелым заболеванием легких, а также вынужденных соблюдать постельный режим и имеющих как минимум один дополнительный фактор риска ВТЭО (активный рак, ВТЭО в анамнезе, сепсис, заболевания центральной или периферической нервной системы, включая острые нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся глубоким парезом или плегией нижних конечностей, воспалительные заболевания кишечника).

Дополнительное указание на целесообразность профилактики — возраст старше 40 лет. По-видимому, в профилактике нуждаются и другие категории больных с повышенным риском ВТЭО.

Можно предполагать, что у больных с острым нехирургическим заболеванием и повышенным риском ВТЭО (например, в периоды ограничения двигательного режима) оправдано проведение медикаментозной профилактики и при амбулаторном лечении, однако достаточных фактов, позволяющих сформулировать показания для профилактики ТГВ у больных вне стационара, пока не накоплено.

В период, когда антикоагулянты противопоказаны, рекомендуется использовать механические способы профилактики (перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей, компрессионный трикотаж). Профилактические мероприятия следует начать как можно быстрее после поступления в стационар.

Профилактику ВТЭО необходимо проводить у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения с предполагаемым длительным ограничением двигательного режима (более 7 сут), а также у больных с другими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, сопровождающимися развитием глубокого нижнего парапареза, глубокого геми- или тетрапареза либо плегией с длительным ограничением двигательного режима (более 7 сут). Во всех случаях следует использовать механические средства, ускоряющие отток крови из нижних конечностей (эластическая компрессия и перемежающаяся пневмокомпрессия). Медикаментозная профилактика ВТЭО прямыми антикоагулянтами должна проводиться при наличии дополнительных факторов риска: возраст старше 40 лет, ВТЭО в анамнезе, сепсис, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования и др. Начинать ее необходимо со 2-х суток заболевания и продолжать в течение всего периода обездвиженности.

Источник: http://varikozz.ru/stati/tromboembolicheskie-oslozhneniya-vteo-prichiny-riski-lechenie-profilaktika.html

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) в хирургии

Два слова характеризуют летальность и частоту осложнений, связанных с тромбоэмболическими событиями: первая — значительная, вторая – неприемлемая. (Kenneth M. Moser)

Профилактика венозных тромбоэмболий есть одной из наиболее важных мер по обеспечению безопасности госпитализированного пациента.

К факторам, увеличивающим риск развития ТЭО относятся:

  • «Большие» хирургические операции: к большим относятся операции длительностью более 30 минут и все операции под общей анестезией — абдоминальные, гинекологические, урологические, ортопедические, нейрохирургические и онкологические.
  • Лапароскопия, операции на сосудах и «закрытые» урологические операции имеют низкий риск ТЭО и при отсутствии других факторов риска, профилактика не требуется.
  • Травма. Больные с политравмой, повреждением спинного мозга, переломом позвоночника, переломом бедра, костей таза.
  • Злокачественные новообразования. Любые злокачественные опухоли, как локализованные, так и метастатические. Риск выше во время химиотерапии, лучевой терапии.
  • Тяжёлые соматические заболевания: ОНМК, ОИМ, сердечная недостаточность, синдром Guillain-Barre, наличие тромбоэмболических эпизодов в анамнезе, ожирение, возраст старше 40 лет, гиперкоагуляционные состояния (приём эстрогенов или др. лекарственных препаратов).
  • Факторы, характерные для отделений интенсивной терапии: продолжительная ИВЛ, длительная миорелаксация, центральный венозный катетер, тяжёлый сепсис, ДВС-синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

Методы профилактики ТЭО

Компрессионное бельё и перемежающая пневмокомпрессия нижних конечностей

компрессионное бельё должно создавать давление в области лодыжки 18 мм.рт. ст. и 8 мм.рт.ст. на уровне бедра (не используется как единственный метод у пациентов с умеренным или высоким риском ТЭО).

Перемежающая пневмокомпрессия. Компрессионный рукав при нагнетании воздуха создаёт давление в области лодыжки 35 мм.рт. ст. и 20 мм.рт.ст. на уровне бедер. Метод более эффективен, чем компрессионное бельё и может использоваться как метод профилактики у пациентов с риском кровотечения и противопоказаний к профилактике антикоагулянтами.

Малые дозы нефракционированного гепарина (LDUH)

Гепарин обладает непрямым действием на свёртывающую систему за счёт связывания с антитромбином III, благодаря чему способен инактивировать несколько профакторов: IIa, IXa, Xa, XIa, и XIIa.

Инактивация фактора IIa – очень чувствительная реакция и происходит при существенно меньших дозах гепарина, чем требуется для инактивации других факторов коагуляции.

Это означает, что малые дозы гепарина могут предотвращать развитие тромбов без полной антикоагуляции.

Обратите внимание

Комплекс гепарин+АТ также связывает тромбоцитарный фактор-4, отчего у ряда пациентов образуются антитела с кросс-реакцией и связыванием, аггрегацией тромбоцитов и развитием тромбоцитопении.

Дозировка: 5,000 Ед подкожно 2 раза в день. Более частое введение (3 раза/день) может быть рекомендовано у пациентов с высоким риском.

При назначении для профилактики в хирургии – первая доза вводится за 2 часа до операции.

Послеоперационная профилактика проводится 7-10 дней или до прекращения постельного режима.

Мониторирования лабораторных показателей свёртывающей системы не требуется.

Показания: LDUH является эффективным методом профилактики у пациентов с тяжёлой соматической патологией и большинства хирургических вмешательств (кроме ортопедических!)

Не является оптимальным для пациентов с тяжёлой травмой (включая травму спинного мозга), ортопедических операций на бедре, тазобедренном суставе.

Низко-молекулярный гепарин (НМГ)

Поскольку малые молекулы гепарина обладают большей антикоагуляционной активностью, НМГ обладает более выраженной и однообразной противосвёртывающей активностью, чем нефракционированный гепарин.

К другим преимуществам НМГ относятся: частота введения; меньший риск кровотечений и тромбоцитопении; отсутствие необходимости рутинного рабораторного мониторинга при полной антикоагуляционной дозе.

К недостаткам относятся высокая стоимость (в 10 раз дороже, чем гепарин).

Показания: является оптимальным для пациентов с тяжёлой травмой (включая травму спинного мозга), ортопедических операций на бедре, тазобедренном суставе.

Важно

Дозировка: Сейчас имеется 7 различных лекарственных форм, но только две из них изучены наиболее полно enoxaparin (Lovenox, Клексан) и dalteparin (Fragmin).

Оба препарата вводятся подкожно.

Эноксапарин (Клексан) – вводится 1 раз в день 40 мг. при умеренном риске, дважды в день по 30 мг. при высоком риске.

Dalteparin (Fragmin) вводится 1 раз в день 2,500Ед при умеренном риске и 5,000Ед – при высоком риске.

Время введения: Для не-ортопедических операций, первая доза (30 мг Клексана или 2,500Ед Фрагмина) вводится за 2 часа до операции.

Для ортопедических операций – первая доза вводится 12-24 часа до операции.

Преоперативное назначение может увеличивать кровотечения при ортопедических операциях, поэтому предоперационное введение может быть отменено с назначением профилактической дозы через 6 часов после операции.

Использование НМГ при проведении операций под спинно-мозговой анестезией может привести к развитию гематом и паралича. При проведении ортопедических операций под СМА, первая доза НМГ должна быть отсрочена до 24 часов после операции, либо профилактика должна проводиться варфарином.

Почечная недостаточность

Для пациентов с высоким риском, профилактическая доза Клексана уменьшается с 30 мг х 2 раза до 40 мг. однократно. Уменьшения дозы Фрагмина – не требуется.

Регулируемая (подобранная) дозировка варфарина

Профилактика ТЭО Варфарином – широко используется в ортопедической хирургии.

Варфарин имеет 2 преимущества: предоперационное назначение не увеличивает риска кровотечения при операции из-за отсроченного развития эффекта и препарат может назначаться амбулаторно после выписки (если требуется продолжение профилактики).

К недостаткам относятся многочисленные реакции взаимодействия с прочими лекарственными средствами, необходимость лабораторного контроля и трудности при подборе дозы для достижения желательного эффекта из-за длительности интервала приём препарата – эффект.

Совет

Дозировка: Начальная доза – 10 мг. вечером перед операцией с продолжением приёма по 2,5 мг два раза в день начиная с вечера после операции. Доза подбирается для достижения МНО 2-3 (как правило, не ранее 3-го дня).

Показания: Наиболее часто используется в ортопедической хирургии. Целесообразно при необходимости длительного проведения профилактики в амбулаторном режиме.

Фондапаринукс (Arixtra)

Синтетический антикоагулянт, избирательно угнетающий Фактор Xa. Преимуществом является предсказуемый антикоагуляционный эффект (не требуется лабораторный мониторинг) и отсутствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Дозировка: Профилактическая доза – 2,5 мг. подкожно раз в день при операциях, первая доза вводится через 8 часов после операции.

Противопоказания. При клиренсе креатинина меньше 30 мл/мин может происходить аккумуляция и развитие кровотечений, отчего препарат противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности.

Препарат противопоказан у пациентов с весом менее 50 кг (из-за существенного увеличения кровотечений).

Показания: Наиболее часто используется в ортопедической хирургии. Целесообразно при необходимости длительного проведения профилактики в амбулаторном режиме.

Показания: Эффективность сравнима с НМГ при больших операциях в ортопедической хирургии. Единственное преимущество перед НМГ – отсутствие тромбоцитопении.

Длительность профилактики:

После больших ортопедических вмешательств на бедре и тазобедренном суставе имеется увеличение частоты симптоматических венозных тромбоэмболических осложнений после прекращения профилактики и выписки пациентов на амбулаторное лечение, именно ТЭО есть самой частой причиной повторных госпитализаций после пересадки т/б сустава.

Эти наблюдения и послужили к выработке следующих рекомендаций:

  • 1) Профилактика ТЭО должна проводиться не менее 10 дней после больших ортопедических операций, даже если пациент выписывается ранее этого срока;
  • 2) После операций на бедре, пациенты с дополнительными факторами риска тромбоэмболических осложнений (злокачественные опухоли, пожилой возраст, предыдущие эпизоды тромбозов) должны получать профилактику до 28 – 35 дней.

После выписки, профилактика может проводиться обычными дозами варфарина, НМГ или Фондапаринукса.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/tromboembolicheskie-oslozhneniya-teo-v-xirurgii.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector