Верхушечный (сердечный) толчок и пальпация сердца: норма, определение

открытая библиотека учебной информации

ЦЕЛИ

ПАЛЬПАЦИЯ

♦ Определить наличие сердечного толчка;

♦ определить верхушечный толчок и оценить его свойства (ло­кализацию, распространенность и силу);

♦ выявить симптом «кошачьего мурлыканья»;

♦ исследовать свойства пульса (частоту, ритмичность, напол­нение, напряжение, синхронность).

Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Оп­ределœение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.

Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие ко-ш-бания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловлен­ные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.

  1. Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину груд­ной клетки больного в области III—IV ребер между около-грудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудинœе, пальцы сомкнуты (рис. 85а). При обследовании женщин большой палец отведен, молочную желœезу крайне важно поднять.

2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определя­ют наличие или отсутствие пульсации.

В случае если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется нали­чие сердечного толчка.

В случае если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.

Обратите внимание

3. Затем определяют свойства “верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики II—IV пальцев на одной линии в пульсирующем межреберье (рис. 856) и по ощущениям оценивают:

а) локализацию верхушечного толчка,

б) его распространенность (оценивается по площади или ди­аметру зоны пульсации),

в) силу верхушечного толчка (оценивается по величинœе его удара о пальцы исследующего).

NB!Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключе­нием редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка. Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не I более 2 см, умеренной силы.

Оценка результатов

V Непальпируемый сердечный толчок — это информация об от­сутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.

V Выраженный сердечный толчок — признак усиленной рам ты правого желудочка.

Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия— дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.

V Смещение верхушечного толчка влево определяется:

♦ при заболеваниях, сопровождающихся увеличением лево­го желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая бо­лезнь, недостаточность митрального клапана);

♦ при увеличении правого желудочка, который оттесняет ле­вый желудочек влево;

♦ при скоплении жидкости или воздуха в правой плевраль­ной полости;

♦ при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смеще­нию левого желудочка влево (у гиперстеников, при асци­те, метеоризме, беременности).

V Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.

V «Разлитой» верхушечный толчок, т. е. занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при сме­щении верхушечного толчка влево, чаще всœего при дилата­ции левого желудочка.

V Сильный, разлитой верхушечный толчок принято называть куполо­образным (приподнимающим) и является характерным при­знаком аортальных пороков.

Важно
44″ radius=”5″]

V Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе лег­ких).

V Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикар­дите, левостороннем экссудативном плеврите.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА «КОШАЧЬЕГО МУРЛЫКАНЬЯ»

При выраженном аортальном и митральном стенозах пальпа­ция области сердца позволяет выявить своеобразное дрожание грудной клетки, называемое «кошачьим мурлыканьем», ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ появ­ляется в связи с толчкообразным продвижением крови через су­ке иное отверстие.

Для определœения этого симптома ладонь правой руки (поло­жение пальцев горизонтальное) прикладывают последовательно на участки грудной клетки, где принято выслушивать соответствую­щие клапаны сердца (см. рис. 88). При выявлении симптома «кошачьего мурлыканья» определяют фазу сердечной деятельности (систола или диастола), в которую оно происходит.

Оценка результатов

V «Кошачье мурлыканье», определяемое на верхушке сердца в период диастолы (диастолическое дрожание), — признак мит­рального стеноза.

V «Кошачье мурлыканье» во Пмежреберье справа у края груди­ны во время систолы (систолическое дрожание) определя­ется при аортальном стенозе.

Читайте также

  • – ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО И ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА

    ЦЕЛИ ПАЛЬПАЦИЯ &… [читать подробенее]

  • Источник: http://oplib.ru/random/view/306869

    Локализации верхушечного толчка

    Сердечные 1. Стеноз и недостаточность аортального клапана.   кнаружи влево и вниз до 6-7 межреберья  
    2. Недостаточность митрального   влево кнаружи
    и трехстворчатого клапанов влево
    Внесердечные Изменение высоты диафрагмы.
    1.низкое стояние диафрагмы – у астеников 2.высокое стояние диафрагмы – у гиперстеников вниз и вправо во внутрь вверх и влево кнаружи
      Патология органов дыхания:
    1.односторонний процесс (пневмо-, гидроторакс) в противоположную от поражения сторону
    2.обтурационный ателектаз в больную сторону
    Повышение давления в брюшной полости: асцит, метеоризм, ожирение, беременность вверх и влево кнаружи

    Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 30% пациентов, так как он может быть закрыт ребром, а также при патологии – выпотном перикардите, при скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости слева.

    При декстрокардии верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

    Ширина верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации. 2 и 3 пальцы правой руки располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки.

    Установив вначале 2-й палец в месте максимальной пульсации, 3-й передвигают вправо кнаружи до прекращения пульсации под пальцем.

    Затем 3-й палец возвращают в первоначальное положение, а 2-й палец передвигают влево кнутри до прекращения пульсации под пальцем.

    Совет

    Отметку ставят в обоих случаях по внутреннему краю пальца. Расстояние между двумя отметками соответствует ширине верхушечного толчка.

    Запомните! В норме ширина верхушечного толчка 1- 2 см.

    Учитывая, что в норме верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а ширина одного межреберного промежутка 1см., то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.

    Запомните! В норме площадь верхушечного толчка 1-2 см2.

    Если площадь верхушечного толчка меньше 1 см2 , то он называется ограниченным, если больше 2 см2 – разлитым.

    Таблица 3. Причины ограниченного верхушечного толчка

    В норме 1.узкие межреберные промежутки 2.у гиперстеников 3.во время глубокого вдоха
    При патологии 1.ожирение 2.эмфизема легких 3.левосторонний экссудативный плеврит  
    Причины разлитого верхушечного толчка
    В норме 1.у астеников 2.широкие межреберные промежутки 3.во время выдоха
    При патологии 1.недостаточность митрального клапана 2.недостаточность и стеноз аортального клапана 3.артериальная гипертензия 4.обтурационный ателектаз 5.опухоль заднего средостения

    Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Высота верхушечного толчка обратно пропорциональна толщине грудной стенки и расстоянию от нее до сердца.

    Это свойство изменяется в одном направлении с его шириной. Следовательно, высокий верхушечный толчок всегда будет разлитым, а низкий – ограниченным. Для определения высоты толчка пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте
    максимальной пульсации.

    О высоте толчка судят по отклонению пальпирующих пальцев от передней стенки грудной клетки.

    Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной высоты.

    При патологии, а иногда и в норме, верхушечный толчок может быть низким или высоким (таблицы 4,5).

    Таблица 4. Причины низкого верхушечного толчка

    В норме 1.узкие межреберные промежутки 2.у гиперстеников 3.во время глубокого вдоха
    При патологии 1.ожирение 2.эмфизема легких 3.левосторонний экссудативный плеврит

    Таблица 5. Причины высокого верхушечного толчка

    В норме 1.у астеников  
    2.широкие межреберные промежутки
    3.во время выдоха
    При патологии 1.недостаточность митрального клапана  
    2.недостаточность и стеноз аортального
    клапана
    3.артериальная гипертензия
    4.обтурационный ателектаз
    5.опухоль заднего средостения
    6.анемия, лихорадка, токсикоз

    Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови. Для определения силы верхушечного толчка, пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации и подавляют пульсацию нажатием до ее исчезновения.

    Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной силы.

    Усиленный верхушечный толчок (“приподнимающийся”) – единственный прямой признак гипертрофии левого желудочка.

    При выраженной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится широким,высоки м, усиленным, резистентным и при пальпации дает ощущение плотного упругого купола (“куполообразный”). Такой толчок бывает при аортальной недостаточности.

    При сращениях перикарда с передней стенкой грудной клетки (слипчивый перикардит) можно наблюдать во время систолы желудочков не выпячивание грудной стенки, а втяжение. Такой толчок называется “отрицательным”.

    Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача, что позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.

    Для этого 2 и 3 пальцами правой руки, расположенными перпендикулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пульсации, надавливают на грудную клетку.

    При выраженном сопротивлении мышцы сердца говорят о резистентном верхушечном толчке.

    Резистентный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии
    левого желудочка (недостаточность аортального и митрального клапана, стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).

    Обратите внимание

    При гипертрофии и дилатации правого желудочка появляется резко выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца (часть сердца, не прикрытая легкими, соответствующая передней стенке правого желудочка) и в надчревной области, где она может быть видна глазом и определена пальпаторно. Эта пульсация соответствует сердечному толчку.

    Сердечный толчок – это пульсация передней стенки грудной клетки, обусловленная ударом о нее гипертрофированного правого желудочка. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины) (рисунок 2а).

    Запомните! У здоровых людей сердечный толчок не выявляется.

    Рисунок 2.

    При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом «кошачьего мурлыканья» – дрожание передней стенки грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие.

    Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое (рисунок 2б) и диастолическое дрожание.

    Существует несколько причин, приводящих к систолическому и диастолическому дрожанию (рисунок 2 в).

    Рисунок 2в.

    Таблица 6. Другие пульсации в области сердца.

    Тип пульсации Локализация Диагностическое значение
    Надчревная Под мечевидным отростком Гипертрофия правого желудочка. Выражена при глубоком вдохе
    Пульсация аорты Ниже мечевидного отростка Расширение брюшной аорты. Тонкая брюшная стенка. Менее выражена при глубоком вдохе

    Особо необходимо отметить возможность появления у больных с кардиальной патологией пульсации печени. Она может быть передаточной или истинной.

    Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень.

    При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными.

    Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-х створчатого клапана). Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.

    Перкуссия сердца

    Читайте также:  Билирубин: норма в крови, повышен, общий, прямой

    Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган.

    Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.

    Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца. Перкуссия сердца позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и величину сосудистого
    пучка.

    Правила перкуссии:

    Важно
    44″ radius=”5″]

    1.Перкуссия сердца проводится в вертикальном положении больного с опущенными вниз руками, при невозможности соблюдения этого правила – в горизонтальном положении.

    2.Врач при перкуссии может сидеть или стоять, находясь справа от пациента.

    3.Дыхание должно быть поверхностным.

    4.Палец плессиметр (3 палец правой руки) плотно прикладывают к грудной клетке и всегда располагают параллельно предполагаемой границе, перкутируя строго по межреберьям.

    5.Перкуссию ведут от ясного легочного звука к притупленному или к тупому в зависимости от цели перкуссии.

    6. Выявленная граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.

    Сила перкуторного удара зависит от цели перкуссии: при определении границ относительнойтупости используется тихая перкуссия, при определении границ абсолютной тупости сердца – тишайшая.

    Перкуссия сердца выполняется в определенной последовательности:

    1.Определение границ относительной тупости сердца (тихая перкуссия).

    2.Определение конфигурации сердца (тихая перкуссия).

    3.Определение поперечного размера сердца.

    4.Определение границ абсолютной тупости сердца (тишайшая перкуссия).

    5.Определение сосудистого пучка и его размеров (тихая перкуссия).

    

    Источник: https://infopedia.su/14x30a5.html

    Сердце

      Обращают внимание на:

    • Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
    • Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
    • Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
    • Форму грудной клетки – наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
    • Выраженность верхушечного толчка
    • Наличие сердечного толчка
    • Выраженность эпигастральной пульсации
    • Наличие отёков на ногах (“кардиальные отёки), в области крестца
    • Наличие деформации пальцев (“барабанные палочки”)

    Верхушечным толчком называется ритмичное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца. В норме он может быть незаметным на глаз или видимым (последнее – чаще у астеников). В основе верхушечного толчка лежит систола левого желудочка.

    Существует также понятие “отрицательный верхушечный толчок” – во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.

    Сердечный толчок – выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе – систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.

    Деформация пальцев рук и ног в виде “барабанных палочек” (расширение дистальных фаланг), ногти в виде “часовых стёкол” (выпуклые, словно стекло в часах) – характерный признак хронической сердечной недостаточности.

    Пальпация

    Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента – лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).

    Верхушечный толчок

    Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV).

    Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка.

    В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.

      Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:

    • локализация
    • размеры (разлитой / не разлитой)
    • сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
    • иногда – высота

    Локализация – проекция верхушечного толчка.

    Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии. Границы толчка – область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу. Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.

    Сила – усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.

    Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.

    Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.

    Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.

    Сердечный толчок

    Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.

    Эпигастральная пульсация

    Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги – в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.

    В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе – ослабевает.

    В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).

    Ретростернальная пульсация

    Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).

    Перкуссия

    Определяют последовательно: правую, верхнюю и левую границу сердца, затем – ширину сосудистого пучка.

    Правая граница – определяется следующим образом. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье справа, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Прекутируют сверху вниз, до печёночной тупости. Достигнув верхней границы печени, отступают на одно межреберье вверх, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам.

    Перкутируют по межреберью в направлении к грудине, до определения притупления. Когда ясный перкуторный звук переходит в притуплённый говорят об относительной сердечной тупости. Это и есть правая граница сердца (обычно совпадает с правым краем грудины).

    Если перкуссию продолжить, то притуплённый звук перейдёт в тупой – это абсолютная сердечная тупость (обычно совпадает с левым краем грудины). Относительная сердечная тупость – это участок, где сердце прикрыто лёгочной тканью (поэтому звук только притуплённый а не тупой), абсолютная – там, где лёгочная ткань кончается.

    Совет

    В обычных условиях перкуссия до абсолютной сердечной тупости не информативна и не требуется.

    Верхняя граница. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье слева, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Перкутируют по рёбрам и межреберьям сверху вниз, до обнаружения притупления (обычно – во II -III межреберье). Это относительная сердечная тупость (верхняя граница сердца). Также, продолжая перкуссию, можно обнаружить и переход к абсолютной сердечной тупости.

    Левая граница. Исследование начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка. Перкутируют по тому межреберью, в котором определяется верхушечный толчок, в направление к грудине. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно рёбрам.

    Очень важно, перкутируя по боковой поверхности грудной клетки, держать палец-плессиметр не прижатым к ней ладонной поверхностью, а установленным строго во фронтальной плоскости (способ называется ортоперкуссия – необходим для того, чтобы определить именно левую, а не боковую поверхность сердца).

    Доходят до абсолютной сердечной тупости, что соответствует левой границе сердца. В норме, она совпадает с верхушечным толчком и располагается на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

    Ширина сосудистого пучка (в проекции аорты и лёгочной артерии) определяется перкуссией во тором межреберье, в направлении от среднеключичной линии к грудине. Палец-плессиметр направлен проксимально. В норме границы сосудистого пучка совпадают с краями грудины.

    Аускультация

    Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа, и затем иногда – лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.

    • I точка – верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
    • II точка – второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
    • III точка – второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
    • IV точка – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
    • V точка (точка Боткина) – место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)

    У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.

      Исследование описывают следующим образом:
  • ясность тонов (ясные / приглушённые)
  • ритмичность тонов (ритмичные / аритмичные)
  • соотношение тонов (не нарушено / нарушено – указать локализацию и преобладание тона)
  • наличие дополнительных тонов (нет / есть – указать локализацию и характер тона)
  • наличие шумов (нет / есть – указать локализацию, отношении к тонам, тембр, иррадиацию, изменение при физической нагрузке)

    Ясность тонов и их ритмичность оценить сравнительно просто. Тоны, соответственно, должны хорошо проводиться (быть отчётливо слышны) и иметь одинаковые интервалы между каждой парой ударов.

    Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.

    Преобладающим называется тон, который слышен громче.
         Отобразить это проще всего на графически:
          Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) – в виде боле высокой линии, второй тон – тише (линия меньше).

    Горизонтальная линия – пауза между ударами. На рисунке – две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим – первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс.

    Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.

    Читайте также:  Фолиеводефицитная анемия: развитие, симптомы, анализы и диагностика, лечение

    Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.

    I точка
    II точка
    III точка
    IV точка
    V точка

    Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.
          Аускультативно – дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.

    III тон
    IV тон
    III и IV тоны (картина тахикардии)

    Шумы при исследовании сердца – всегда патологическое явление. Они могут быть функциональными (например при анемии) и органическими (главным образом – при пороках сердца).

    Функциональные шумы – тихие, дующие, непродолжительные, выслушиваются локально (не проводятся) и нередко сочетаются с изменением основных сердечных тонов.

    Органические – грубые, громкие, продолжительные, выслушиваются надо всей поверхностью сердца, не исчезают при перемене положения.

    Обратите внимание

    При обнаружении шума, указывают его локализацию, связь с ситолой или диастолой, характер (убывающий, нарастающий, убывающий с пресистолическим усилением и др.), тембр (нежный, дующий, скребущий и др.), связан ли он с тонами сердца.

    на верхушке сердца диастолический шум, убывающий, связан о вторым тоном
    на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, нарастающий, не связан с сердечными тонами
    на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, убывающий,с пресистолическим усилением
    на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, с пресистолическим усилением (то, что шум протодиастолический, означает что он занимает всю диастолу, и связан с первым и вторым тонами)

    Иногда выполняется и аускультация крупных сосудов.

      Например:

    • аускультация бедренной артерии (могут выявляться такие патологические явления, как “двойной тон Траубе”, “двойной шум Дюрозье”).
    • аускультация ярёмных вен (при анемиивыслушивается патологический “шум волчка”)

    Осмотр          Пальпация          Перкуссия          Аускультация

    Пульс          Сердце          Давление

  • Источник: http://selikhovkin.narod.ru/cord2.htm

    Верхушечный толчок. Пальпация области сердца

    Здоровье 6 ноября 2016

    Что такое сердечный толчок? Медицинским работникам хорошо знакомо это понятие. Тем же, кто не имеет отношения к медицинской деятельности, это определение мало о чем говорит.

    Как производить пальпацию, чтобы узнать местонахождение сердечного толчка, а также некоторые нюансы этой процедуры будут интересны каждому, при этом информация, представленная в настоящей статье, будет полезна и тем, кто только желает научиться медицинским азам.

    Сердечный толчок

    Сердечный толчок – это пульсация участка передней грудной стенки, которая совпадает с сокращениями сердца. Она может быть видна при осмотре больного. Хотя в некоторых случаях верхушечный толчок можно не увидеть:

    • при ожирении;
    • узких межреберных промежутках;
    • развитой мускулатуре;
    • больших молочных железах.

    Лучше всего он заметен у людей с астеническим телосложением. Чтобы обнаружить его, помимо осмотра, пальпируют предсердечную область и определяют расположение сердечного толчка, оценивают его свойства для получения дополнительной информации.

    Техника пальпации

    Правую руку располагают в проекции предполагаемого толчка, между 3 и 6 ребром в области верхушки сердца. Определяют пульсацию всей ладонной поверхностью, а затем локализуют ее кончиком указательного пальца. Его необходимо устанавливать перпендикулярно грудной клетке.

    При распространенной пульсации определяют наиболее левую и нижнюю ее область. Эта точка и является местом сердечного толчка. Кстати, выбирают место, где определяется выпячивание грудной клетки, мякотью концевой фаланги ощупывающего пальца, а не его боковыми поверхностями.

    Если почувствовать верхушечный толчок сердца из-за особенностей грудной клетки затруднительно, то проводят пальпацию с наклоненной вперед грудной клеткой, или пациента укладывают на левый бок. Мышца сердца в этих положениях плотно прилежит к грудной клетке и отодвигает край левого легкого.

    В положении на левом боку, сердечный толчок опускается ниже и левее на 2 см, поэтому местом толчка принимают то межреберье, где определено сокращение, но на 2 см медиальнее от области толчка.

    Пальпация верхушечного толчка на выдохе повышает шансы определения его местоположения, потому что в момент подъема диафрагмы, сердце, совершая маятникообразное движение влево и вверх, переходит в более горизонтальное положение, отодвигая край левого легкого.

    Медиками определяются определенные свойства сердечного толчка:

    • расположение;
    • резистентность;
    • распространенность;
    • высота.

    Видео по теме

    Расположение сердечного толчка

    Сокращения верхушки сердца формируют сердечный толчок. Верхушка лежит чуть медиальнее срединно-ключичной линии, в 5-м межреберье слева. Она располагается относительно свободно и совершает маятникообразные движения. Если изменяется положение тела, смещается и локализации толчка. Некоторые варианты смещения толчка были описаны выше.

    При повороте человека на правый бок выраженного смещения области предсердной пульсации не происходит, а левое легкое, в это время, надвигаясь на сердце, может полностью отодвинуть его от грудной стенки. Поэтому, в норме, на правом боку, предсердная пульсация может почти исчезать.

    Патологическое смещение пульсации сердца

    Смещение пульсации разделяют на два типа:

    1. Смещение, не связанное с сердечной патологией (пневмоторакс, гидроторакс, сморщивание легкого, эмфизема легких, измененный уровень стояния диафрагмы – асцит, беременность, метеоризм, исхудание)
    2. Патологическая пульсация, связанная с сердечной патологией.

    В последнем случае смещение происходит влево из-за увеличения левого желудочка, иногда до передней подмышечной линии, и вниз, до 6,7,8 межреберий. Расширение правого желудочка тоже дает смещение границы сердца влево, однако толчок остается в 5 межреберье.

    Распространенность сердечной пульсации

    Площадь выпячивания сердечного толчка составляет около 2 см². Если же она оказывается большей, то говорят о разлитом или распространенном толчке. При меньшей площади он является ограниченным.

    Распространенная пульсация возникает, если сердце большей своей поверхностью прилежит к грудной стенке. Это наблюдается:

    • при глубоком вдохе;
    • беременности;
    • при опухолях средостения и др.

    В отсутствии этих состояний разлитой толчок может являться результатом расширения сердца (всего или любых его отделов).

    Ограниченный сердечный толчок возникает, когда сердце меньшей площадью прилежит к грудной клетке. Причиной этому может служить:

    • эмфизема легких;
    • низкое стояние диафрагмы;
    • экссудативный перикардит;
    • гидро-, пневмоперикард.

    Высота сердечного толчка

    Высота сердечного толчка – амплитуда пульсирующего участка грудной клетки. Различают высокий, низкий и нормальный сердечный толчок. Причины низкого такие же, как и для ограниченного. Соответственно, причины разлитого формируют высокий верхушечный толчок. Он также возникает при тахикардии, вследствие тиреотоксикоза, лихорадки, у курильщиков, при сильном напряжении.

    Резистентный сердечный толчок – пульсация, которая дает ощущение толстой, плотной мышцы при пальпации, нелегко поддающейся давлению рукой. Так, в случае если она носит еще и разлитой, сильный характер, то ее определяют как куполообразный верхушечный толчок. В норме он не определяется, а формируется при аортальных пороках или гипертензии, когда развивается гипертрофия левого желудочка.

    Отрицательный сердечный толчок

    Втягивание грудной стенки в области сердечного толчка во время систолы – это отрицательный верхушечный толчок. Он появляется при выраженном расширении правого желудочка, который оттесняет кзади верхушку левого желудочка. Систолическое сокращение его может формировать подобный феномен.

    Втягивание межреберных промежутков возникает при слипчивом перикардите.

    Другие пульсации

    Диагностически значимыми пульсациями являются пульсация аорты, легочной артерии и надчревная пульсация. Первая из них незаметна в норме. Патологическая же пульсация появляется во II межреберье справа у края грудины.

    К причинам ее возникновения относят:

    • сморщивание правого легкого;
    • расширение аорты (сифилис, аневризма восходящей аорты, пороки аортальных клапанов).

    Пульсация легочной артерии (II межреберье слева от грудины) – результат легочной гипертензии при пороках митрального клапана.

    Надчревная пульсация обнаруживается в подложечной ямке. Причины ее появления:

    • опущение правого желудочка;
    • аневризма брюшной аорты.

    Заключение

    Вышеописанные методы исследования важны для практического врача, однако в связи с развитием аппаратной диагностики, приверженность врачей к определению патологии путем осмотра и пальпации последние десятилетия значительно снизилась.

    Вместе с тем, необходимость в продолжении вышеописанной практики весьма велика. Специалистов, определяющих верхушечный толчок путем пальпации, следует поощрять и распространять более активно информацию о применении этого метода в медицине.

    Во многих случаях применение пальпации приводило к положительным результатам, в том числе и к раннему диагностированию болезни. Определяемый специалистом верхушечный толчок (в норме и при различных патологиях) является серьезным показателем для установления методов лечения пациентов.

    Источник: fb.ru

    Источник: https://monateka.com/article/82083/

    О чем расскажет пальпация и перкуссия сердца во время осмотра

    Для того чтобы поставить диагноз при болезнях сердца, врач действует по такому плану: опрос, осмотр, пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание), аускультация (прослушивание).

    По результатам этих исследований определяется план дальнейших инструментальных и лабораторных методов обследования.

    Только по сумме всех полученных данных можно сделать вывод о наличии или отсутствии патологических изменений, выработать правильную тактику терапии.

    Зачем проводят обследования сердца

    Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.

    Целями обследования являются:

    • изучение границ сердца и пучка сосудов,
    • исследование пульсации сосудов,
    • определение ритма сокращений,
    • прослушивание сердечных тонов и шумов.

    Рекомендуем прочитать статью об аускультации сердца. Из нее вы узнаете об общих правилах проведения, рекомендациях, проведении аускультации у детей, результатах.

    А здесь подробнее о приобретенных пороках сердца.

    Как выполняется пальпация

    При прощупывании области сердца определяют место и свойства толчка верхушки, обнаруживают сердечный толчок. Пальпацию используют для оценки видимого пульсирования и дрожания.

    Для проведения обследования ладонь правой руки передвигают от линии грудины до подмышек на границе 5 межреберья. После обнаружения толчка верхушки сердца его характеристика определяется пальцевой фалангой без отрыва ладони.

    Что выявит перкуссия

    Простукивание границ сердца помогает определять такие показатели:

    • величину органа,
    • очертания,
    • расположение в грудной клетке,
    • размер пучка, состоящего из аортального и легочного стволов.

    Чаще всего пациент стоит со свободно опущенными руками. При тяжелом состоянии и у маленьких детей возможно перкуссию провести лежа, но следует учесть, что размеры будут уменьшенными.

    У грудных детей простукивание проводится средним пальцем, а для взрослых нужен средний палец-плессиметр левой руки. Его передвигают параллельно ожидаемым границам.

    Средним пальцем правой руки наносятся отрывистые удары по 2 фаланге плессиметра.

    Для того чтобы определить размеры и очертания сердца, используют два вида диагностики – определение относительной и абсолютной тупости.

    Из-за того, что рядом с сердечным мешком находятся легкие, заполненные воздухом, то при переходе от них к плотному миокарду звук перкуссии притупляется.

    Читайте также:  Ноотропы (ноотропные препараты): список, применение

    Часть сердца, не закрытая легочной тканью, проецируется на переднюю область грудной клетки. Она называется абсолютной тупостью сердца (АТС), а все истинные границы – относительной (ОТС).

    При расширении полостей сердца или гипертрофии миокарда происходит смещение нормальных очертаний. У здоровых людей они такие:

    • АТС – правая линия расположена по левому краю грудины, левая – около 1 см внутрь от верхушечного толчка, нижняя – на 4 ребре, верхняя – 2 межреберье.
    • ОТС – на 1 см снаружи от правого края грудины, слева – область верхушечного толчка, внизу – 3 ребро, вверху – 2 межреберье.

    Смотрите на видео о проведении перкуссии сердца:

    Осмотр и пальпация области сердца

    У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.

    Смещение этой зоны бывает:

    • вверх – при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, опухолевый процесс, накопление жидкости, газов);
    • вниз и правее – при низком расположении диафрагмальной перегородки (резкая потеря веса, опущение внутренних органов, эмфизематоз;
    • влево – при гипертрофии миокарда желудочков, признак аортальных, митральных пороков, гипертонической болезни, склеротических процессах.

    Если верхушечного толчка нет на типичном месте, то это признак декстрокардии (правого расположения сердца) или накопления жидкости в перикардиальной полости.

    Если пациент здоров, то кроме верхушечного толчка в прекардиальной области других вибраций грудной стенки быть не должно. При заболеваниях выявляют:

    • Сердечный толчок. Ощущается всей ладонью как интенсивное сотрясение. Означает гипертрофию правых отделов.
    • Дрожание, похожее на кошачье мурлыканье. Появляется при сужении аорты, легочной артерии, митрального отверстия, незакрытом аортальном протоке.

    Норма и отклонения в показаниях

    Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.

    Перкуссия абсолютной тупости сердца

    Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

    Отклонения от нормы относительной тупости сердца

    Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

    Сдвиг влево возможен при астении, исхудании, правостороннем пневмо- или гидротораксе.

    Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:

    • аортальной недостаточности,
    • несмыкании митрального клапана,
    • декомпенсированном стенозе аорты,
    • гипертонической болезни,
    • острой ишемии миокарда,
    • недостаточности кровообращения,
    • высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.

    Аускультация взрослых и детей

    Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.

    Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:

    • клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
    • мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
    • сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
    • предсердный – проталкивание крови в желудочки.

    Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.

    Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.

    Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, тахикардии.

    Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, низком артериальном и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.

    Особенности сердечных тонов у детей

    Нужно учитывать, что у новорожденных физиологически ослабленные тоны, а в 1,5 — 2 года они более громкие по сравнению с взрослыми. У годовалого ребенка на основании сердца (проекция сосудистого пучка) преобладает первый тон, а второй звучит значительно тише. Это объясняется низким давлением крови и относительно большим диаметром сосудов.

    Интенсивность тонов выравнивается к 1,5 годам, а после трехлетнего возраста аускультативная картина приближается к взрослым людям.

    Рекомендуем прочитать статью о сердце справа. Из нее вы узнаете о причинах аномального расположения, симптомах декстрокардии, диагностике положения сердца, прогнозе.

    А здесь подробнее о сочетанном пороке сердца.

    Физикальное обследование сердца состоит из осмотра пациента, пальпации прекардиальной зоны, определения границ сердечной тупости.

    После этого врач проводит аускультацию сердечных тонов и шумов. Это нужно для выявления заболеваний клапанов, миокарда и стенок сосудов.

    Окончательный вывод делается после инструментального подтверждения диагноза.

    Источник: http://CardioBook.ru/palpaciya-i-perkussiya-serdca/

    пальпация области сердца

    Пальпация области сердца позволяет выявить и уточнить характеристику верхушечного толчка и других пульсаций в прекардиальной области. При пальпации верхушечного толчка обращают внимание на его локализацию, ширину (площадь), высоту, силу, резистентность.

    МЕТОДИКА

    Ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев – у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем в месте его пульсации кончиками 2-х пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки. В норме верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединной ключичной линии.

    Ширина верхушечного толчка в норме 2 см. Если ширина верхушечного толчка меньше 2 см, то он называется ограниченным, если больше – разлитым.

    Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Различают высокий и низкий верхушечный толчок.
    Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови.
    Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача и позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы. Пальпируя верхушечный толчок, необходимо обратить внимание на его расположение и на изменение ширины, высоты и силы. У здоровых людей смещение верхушечного толчка прежде всего может быть связано с изменением положения тела: в положении на левом боку он смещается влево на 3-4 см; на правом – на 1-1,5 см. Отсутствие смещаемости говорит о наличии перикардиальных спаек. При глубоком дыхании на вдохе верхушечный толчок смещается книзу, на выдохе – кверху. При высоком стоянии диафрагмы, когда сердце занимает более горизонтальное положение, верхушечный толчок смещается кверху и влево, при низком – книзу и вправо. При правостороннем гидротораксе или пневмотораксе верхушечный толчок смещается влево и книзу. При заболеваниях сердца смещение верхушечного толчка связано с изменением размеров сердца и, прежде всего, левого желудочка. При гипертрофии левого желудочка (аортальные пороки, гипертоническая болезнь) верхушечный толчок смещается влево и вниз. При резкой гипертрофии правого желудочка происходит смещение верхушечного толчка только влево (недостаточность 3-хстворчатого клапана, митральные пороки сердца). Ширина и высота верхушечного толчка обычно изменяются параллельно, что не всегда соответствует изменению его силы. Так, изменение ширины и высоты верхушечного толчка зависит от степени прилегания верхушки к грудной стенке и ее толщины, ширины межреберьев, состояния легких, высоты стояния диафрагмы. Сила верхушечного толчка при этом не меняется. При широких межреберьях верхушечный толчок определяется более высоким и разлитым, при узких – несколько ограниченным и низким. У астеников он шире и выше, чем у гиперстеников. Глубокий вдох увеличивает степень прикрытия сердца легкими, что уменьшает ширину и высоту верхушечного толчка. Такие же изменения выявляются при эмфиземе легких. Верхушечный толчок становится более широким и высоким при сморщивании легкого. При органических поражениях сердца изменение верхушечного толчка, ширины и высоты, связано с изменением размеров сердца и сопровождается, хотя не всегда, изменением его силы. Усиленный верхушечный толчок, как правило, свидетельствует об усилении работы сердца, является признаком гипертрофии левого желудочка, при этом он разлитой и высокий. При ослаблении работы сердца он становится ослабленным.

    Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на гипертрофию правого желудочка.

    При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом кошачьего мурлыканья – дрожание грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое и диастолическое дрожание прекардиальной области. Систолическое дрожание, определяемое во II межреберье справа, у основания сердца, характерно для стеноза устья аорты, во II межреберье слева – для стеноза устья легочной артерии и незаращения боталлова протока. Диастолическое дрожание определяется в области верхушки сердца и характерно для митрального стеноза.

    ДРУГИЕ ПУЛЬСАЦИИ

    При пальпации надчревной области рука врача может уловить пульсацию под мечевидным отростком или несколько ниже. В первом случае пульсация чаще всего обусловлена резко гипертрофированным правым желудочком и при глубоком вдохе выражена более отчетливо. Во втором – расширением брюшной аорты (или тонкой брюшной стенкой) и при глубоком вдохе становится менее отчетливой. При патологии сердца, в частности, недостаточности трехстворчатого клапана, выявляется пульсация печени.

    Пульсация печени может быть передаточной или истинной. Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень.

    При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными. Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-хстворчатого клапана).

    Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.

    Пальпация аорты проводится под мечевидным отростком и на уровне рукоятки грудины с обеих сторон и имеет значение при аневризме аорты (см. осмотр).
    Пальпация артерий служит для оценки их состояния и производится тремя пальцами: 2-м и 4-м пальцами правой руки врач вытесняет кровь из артерии, а 3-м ощупывает ее стенки. В норме они ровные и эластичные. При повышенном артериальном давлении за счет мышечного напряжения стенки артерий становятся плотными. Извилистыми, плотными они становятся при атеросклерозе артерий.

    Источник: http://med-stud.narod.ru/med/internal/palpation.html

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector