Ав-узловая реципрокная тахикардия (из атриовентрикулярного узла)

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

1.3.4.1. Эпидемиология, этиология

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) является наиболее частой формой реципрокных НЖТ (около половины всех случаев НЖТ), чаще встречается у женщин. Аритмия обычно дебютирует в возрасте до 40 лет у лиц без признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы, однако нередки случае возникновения АВУРТ в пожилом возрасте.

1.3.4.2. Определение и классификация

АВУРТ представляет собой устойчивую циркуляцию импульсов (re-entry) в АВ-узле и примыкающей к нему септальной области предсердного миокарда.

В основе АВУРТ лежит так называемая «продольная диссоциация» АВ-узла – наличие в АВ-узле двух (реже более двух) вариантов (путей) проведения импульсов с различными характеристиками, которые структурно и функционально взаимосвязаны друг с другом. В зависимости от характера циркуляции импульсов в АВ-узле выделяют три вида АВУРТ:

Обратите внимание

1) типичный вариант – «медленный-быстрый» или «slow-fast»: импульс движется по АВ-узлу антероградно (из предсердий в желудочки) по «медленному» пути, а из желудочков в предсердия (ретроградно) по «быстрому» пути;

2) атипичный вариант– «быстрый-медленный» или «fast-slow»: импульс движется по АВ-узлу антероградно по «быстрому» пути, а ретроградно по «медленному» пути;

3) атипичный вариант– «медленный-медленный» или «slow-slow»: импульс движется по АВ-узлу антероградно и ретроградно по двум «медленным» путям.

1.3.4.3. Патогенез

Механизм реализации продольной диссоциации АВ-узла в устойчивое re-entry на примере типичной АВУРТ представлен на рис. 6. Как было отмечено выше, при этом в АВ-узле функционируют два пути проведения импульсов.

Один из путей, обозначаемый как “быстрый” или β-путь, характеризуется более высокой скоростью проведения и большей величиной эффективного рефрактерного периода. Другой путь АВ-узла – “медленный”, или α-путь, скорость проведения по нему меньше, чем по β-пути, а эффективный рефрактерный период короче.

Для возникновения АВУРТ необходимо, чтобы преждевременный предсердный импульс (спонтанная предсердная экстрасистола, а в условиях ЭФИ – предсердный экстрастимул) имел критическую величину интервала сцепления, при которой β-путь находится в состоянии рефрактерности, а α-путь – нет.

Вследствие невозможности проведения импульса по «быстрому» пути, АВ-проведение реализуется только по «медленному» пути. Этот момент отражается на ЭКГ в виде резкого удлинения интервала PQ/PR (рис. 6-А и 7), что описывается как феномен “скачка”, имеющий важное диагностическое значение (см. табл. 2).

Время проведения по медленному пути бывает достаточным для того, чтобы ранее блокированный β-путь вышел из состояния рефрактерности и был способен к ретроградному проведению волны возбуждения от дистальной части АВ-узла, где оба пути сливаются, к проксимальной его части, замкнув, таким образом цепь re-entry (рис. 6-Б).

Рис. 6. Схема механизма возникновения АВ-узловой реципрокной тахикардии.

Важно
44″ radius=”5″]

А. Проведение на желудочки по «медленному» (α)-пути вследствие блокады «быстрого» (β)-пути предсердной экстрасистолой (на ЭКГ соответствует феномену «скачка» интервала PR). Б. Развитие АВ-узловой тахикардии по механизму re-entry с участием α- и β-путей.

Обозначения: СУ – синусовый узел, АВУ – АВ-узел.

Таким образом, типичная АВУРТ представляет собой устойчивую циркуляцию волны возбуждения внутри АВ-узла между «медленным» и «быстрым» его путями.

При проведении чреспищеводного или внутрисердечного ЭФИ продольная диссоциация в АВ-узле может быть выявлена при проведении программной стимуляции предсердий.

Критерием «скачка», отражающим переключение проведения с «быстрого» пути АВ-узла на «медленный», является удлинение интервалов «стимул-R» по ЭКГ и/или A-H по электрограмме п.Гиса на 50 мс и более от их исходных значений в ответ на уменьшение интервала сцепления предсердного экстрастимула на 10 мс.

1.3.4.4. Диагностика, дифференциальная диагностика

Важным диагностическим признаком типичной АВУРТ является практически одновременная активация предсердий и желудочков во время аритмии, что проявляется на ЭКГ отсутствием зубцов Р вследствие их наложения на комплекс QRS.

Косвенным признаком ретроградной активации предсердий во время АВУРТ может являться появление в отведении V1 положительного зубца P, наслаивающегося на конечную часть комплекса QRS, что создаёт картину, схожую с преходящей неполной блокадой правой ножки пучка Гиса – комплекс rSr(рис. 7).

Для уточнения временных взаимоотношений между электрическими сигналами предсердий и желудочков и подтверждения диагноза типичной АВУРТ, как правило, требуется проведение чреспищеводной или эндокардиальной записи сигналов предсердий и желудочков.

При типичной АВУРТ длительность интервала VA, отражающего время от начала возбуждения желудочков до начала ретроградной деполяризации предсердий, не превышает 70 мс (рис. 7). Эти признаки имеют принципиальное значение для проведения дифференциального диагноза между АВУРТ и другими наджелудочковыми тахикардиями (см. табл. 2).

Совет

Существенно реже наблюдается т.н. «атипичная» АВУРТ с обратным направлением механизма re-entry – “fast-slow” (“быстрый-медленный”), при котором антероградным звеном служит β-путь, а ретроградным – α-путь.

В этих случаях на ЭКГ непосредственно перед комплексами QRS регистрируются дискретные зубцы Р, инвертированные в отведениях II, III и aVF, как отражение ретроградной активации предсердий через α-путь, а интервал RP существенно больше интервала PR (см. табл. 2).

При наличии у пациента нескольких «медленных» путей в АВ-узле возможна манифестация третьего, наиболее редкого варианта АВУРТ – «slow-slow» («медленный-медленный»).

В этом случае циркуляция импульсов обусловлена последовательным возбуждением двух «медленных» путей АВ-узла.

На ЭКГ данный вариант АВУРТ проявляется зубцами P, отрицательными в отведениях II, III, avF, которые регистрируются посередине цикла тахикардии (т.е. интервал RP приблизительно равен интервалу PR).

Рис. 7. Индукция АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) одиночным экстрастимулом при проведении ЧПЭС.

Обозначения: ЧПЭГ – чреспищеводная электрограмма предсердий; Ст1 – артефакт постоянного базисного ритма стимуляции предсердий; Ст2 – артефакт преждевременного стимула предсердий (экстрастимула).

А и V – осцилляции предсердий и желудосков, соответственно на чреспищеводной электрограмме. Экстрастимул вызывает блокаду проведения по «быстрому» пути – резкое удлинение интервала Ст2-R (феномен «скачка»), что сопровождается возникновением приступа АВУРТ.

Ретроградная активация предсердий во время АВУРТ проявляется характерной морфологией rSr’ в отведении V1.

Обратите внимание

Частота сердечных сокращений во время АВУРТ обычно составляет 160-200 в минуту, но нередко достигает 250 и более ударов в минуту. Конфигурация комплексов QRS, как правило, не отличается от таковой во время синусового ритма.

В ряде случаев возможно развитие частотно-зависимой блокады одной из ножек пучка Гиса (чаще правой) с соответствующей деформацией и расширением комплексов QRS, что требует проведения дифференциального диагноза с желудочковой тахикардией (см.

главу «Желудочковые нарушения ритма сердца»).

Следует отметить еще одну особенность АВУРТ. Применение так называемых ”вагусных проб”: Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха), Ашнера (надавливание на глазные яблоки), массаж области каротидного синуса и др., обычно сопровождается снижением частоты ритма тахикардии, а нередко и её купированием.

Высокая частота сердечного ритма во время пароксизма АВУРТ может приводить к резкому снижению артериального давления, развитию коллапса и даже обморока.

У лиц с исходно нарушенной сократительной функцией миокарда нередко наблюдаются явления острой левожелудочковой недостаточности.

Длительное непароксизмальное течение АВУРТ, что наблюдается крайне редко, может приводить к дилятации полостей сердца и развитию симптомов хронической недостаточности кровообращения (тахикардиопатии).

1.3.4.5. Лечение

Для прекращения приступа АВУРТ используют «вагусные» пробы, при их неэффективности внутривенно применяют аденозин (АТФ) или изоптин (см. табл. 3). При необходимости возможно купирование АВУРТ при помощи чреспищеводной электростимуляции предсердий или электроимпульсной терапии.

Методом выбора при повторно рецидивирующей АВУРТ является проведение катетерной аблации «медленного» пути АВ-узла, что позволяет достичь радикального излечения аритмии у подавляющего большинства (более 95%) больных.

Важно
44″ radius=”5″]

Редким (около 0,5% случаев) осложнением катетерной аблации по поводу ПАВУРТ, о котором необходимо заранее предупреждать пациентов, является возникновение стойкой АВ-блокады высоких степеней, что обычно требует имплантации постоянного электрокардиостимулятора.

При невозможности проведения катетерной аблации препаратом выбора для профилактики пароксизмов АВУРТ является верапамил (дозы препаратов указаны в табл. 1) Для удобства больных целесообразно назначение ретардных форм верапамила, требующих одно- или двукратного приёма в сутки.

При неэффективности верапамила могут быть использованы антиаритмические препараты I класса: пропафенон, этацизин, аллапинин и др. (дозы препаратов указаны в табл. 1).

Источник: https://studopedia.net/10_11834_atrioventrikulyarnaya-uzlovaya-retsiproknaya-tahikardiya.html

Реципрокная тахикардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Реципрокная тахикардия (по-другому – пароксизмальная или АВ-узловая) относится к заболеванию, при котором сердцебиение учащается в участках сердца, которые тормозят передачу электрического импульса. Довольно часто возникает в молодом возрасте (преимущественно у женщин), но опасности летального исхода при этом не несет. Однако могут возникнуть и серьезные осложнения.

Общая характеристика

Реципрокная тахикардия характеризуется не только учащением биения сердца, но и значительным головокружением, признаками удушья. У больного снижается работоспособность, нарушается психоэмоциональный фон.

Узловая тахикардия заключается в контурах повторных входов возбуждения, которые образуются быстрыми и медленными путями. Чаще всего это возбуждение по медленным путям распространяется из предсердия в желудочек антеградным способом, а по быстрым путям – ретроградным. Причина заключается в предсердной (ПЭ) или желудочковой (ЖЭ) экстрасистоле.

Так, ПЭ способствует блокировке антеградного проведения импульсов по быстрым путям, поэтому они распространяются по медленным. Но обратно из ЖЭ возбуждение проводится только по быстрым путям.

И только в редких случаях желудочковая экстрасистола может проводиться ретроградным способом по быстрым путям к предсердию, а возвращаться обратно по медленным.

Учащенное сердцебиение может прекратиться при блокировке медленного пути. При этом контуры повторных входов не затрагивают желудочки. Следовательно, при реципрокной тахикардии возникает АВ-диссоциация. Также блокируются ножки пучка Гиса. Особенностью является то, что сократительная частота в предсердии не меняется, а в желудочках уменьшается.

Понятие “реципрокная” расшифровывается как “противоположная”, потому что электрические импульсы имеют неправильное направление. Заболевание входит в группу суправентикулярной тахикардии, что свидетельствует об относительной безопасности.

Совет

Основная причина – это врожденная патология, которая возникает на фоне мутации генов, то есть их изменения, у плода во время беременности. Еще одной врожденной причиной можно считать аномальное развитие сердечной мышцы.

Но есть и приобретенные формы пароксизмальной реципрокной тахикардии, обусловленные следующими причинами:

  • мощные стрессовые ситуации;
  • табакокурение на протяжении многих лет;
  • злоупотребление содержащими алкоголь напитками;
  • силовые физические нагрузки;
  • чрезмерное количество выпиваемого в день кофе.

После длительных научных исследований и наблюдений за больными было доказано, что развитие данного вида тахикардии в большей степени связано с нарушениями нервной системы. Так, симптоматика начинает усиленно проявляться после того, как больной перенервничает и перевозбудится эмоционально.

Симптомы реципрокной тахикардии

Патология протекает со следующими симптомами:

  • учащенное биение сердца;
  • одышка;
  • боль в грудной клетке и сердце;
  • головокружение;
  • общая слабость;
  • приступы нехватки кислорода;
  • в редких случаях потеря сознания.

Особенность признаков – приступ прекращается после того, как больной задержит дыхание.

Диагностирование реципрокной тахикардии проводится совместно с биохимическими анализами и специальными медицинскими аппаратами. В целом, обследование проводится так:

  • При первичном обращении специалист собирает анамнез, выслушивает жалобы больного. При этом уточняется вид рабочей деятельности, наличие патологий в семье.
  • Далее осуществляется визуальный осмотр. Он включает в себя определение изменения цвета лица, дерматологические образования на кожном покрове и ногтях. После врач обследует сердце и легкие (наличие шума и хрипа).
  • Назначается общий анализ крови и мочи, в котором определяет процент холестерина, сахара и калия.
  • После проведенных анализов проводится аппаратная диагностика, которая включает в себя ЭКГ – исследования изменений сердечного биения.
  • ХМЭКГ – определение развития болезни, его продолжительность и степень. К пациенту подключается переносной рекордер, который считывает изменения в сердце. Мониторинг осуществляется на протяжении определенного времени – минимум сутки, максимум неделю.
  • ЧПЭФИ (чрезпищевое электрофизиологическое исследование) – процедура является сложной. Через носовое отверстие или пищевод вводится специальная импульсная трубка, которая подает слабый электрический ток, вызывая приступы тахикардии. Это позволяет определить особенность и вид тахикардии.
  • Эхокардиография изучает изменения в клапанах, стенках и перегородках.
Читайте также:  Болезнь паркинсона: лечение, симптомы и признаки, причины

Лечение реципрокной тахикардии

Консервативное лечение

Терапия реципрокной АВ-узловой тахикардии направлена на нейтрализацию симптомов и восстановление нормального ритма сердца. В первую очередь назначается антиаритмическая терапия. Подбором препаратов занимается исключительно кардиолог. Данные средства предупреждают нарушение сердцебиения.

Назначаются препараты:

  • «Соталол»;
  • «Аденозин»;
  • «Хинидин»;
  • «Верапамил»;
  • «Дизопирамид»;
  • «Новокаинамид»;
  • «Кордарон»;
  • «Обзидан».

Если тахикардия возникает в редких случаях, то препараты принимаются единоразово, то есть только в период приступа. В других случаях кардиолог назначает индивидуальную дозировку и продолжительность курса лечения.

Большой популярностью пользуются рефлекторные приемы: осуществляется проба Вальсальвы и массирование каротидных синусов. Проба Вальсальвы основана на форсированных дыхательных движениях.

Хирургическое вмешательство

Показания для проведения операции:

  • если присутствуют непрекращающиеся приступы реципрокной тахикардии;
  • при наличии трудовой деятельности, которая представляет угрозу жизни больного во время приступа;
  • если невозможно избавиться от тахикардического приступа при помощи медикаментозных препаратов;
  • при плохой переносимости приступов;
  • молодой возраст, так как прием многих препаратов может привести к бесплодию.

На сегодняшний день принято применять только один хирургический метод – катетерную (радиочастотную) абляцию. Данная методика сравнительно инновационная и безопасная.

Относится к малоинвазивному способу хирургии. В ходе процедуры через крупную аорту вводится катетерный электрод, который посредством радиочастотного излучения разрушает излишний путь.

Операция практически не вызывает осложнений.

В домашних условиях специалисты рекомендуют физиотерапевтические процедуры:

  • снять приступ можно при помощи умывания холодной водой;
  • полезно делать прохладные обливания и контрастный душ;
  • ванну можно наполнять лечебными травами;
  • важно после принятия душа тщательно растереть тело полотенцем;
  • если есть возможность, посещать гидромассажные процедуры.

Рецепты народных средств для применения внутрь:

  • Купите в аптеке корневую часть любистка. Отделите 20 грамм и залейте 0,5 литрами кипятка, но не крутого. Желательно настойку поместить в термос на 6-8 часов. После процеживания можно употреблять внутрь небольшими порциями на протяжении дня.
  • Хорошо помогает нормализовать тахикардическое сердцебиение свежая калина. Поместите в банку стакан ягод, залейте кипящей водой (достаточно 650-700 мл), накройте плотно крышкой. Поставьте ёмкость в теплое место на 6-7 часов. Теперь процедите настойку и отожмите сок из ягод. Добавьте в общую массу 150-180 мл натурального мёда. Принимать средство трижды в сутки перед едой по 70-80 мл. Продолжительность курса лечения составляет 30 дней, после надо сделать десятидневный перерыв.
  • Помогает справиться с приступом обычный отвар шиповника. Если его принимать постоянно, вы насытите организм полезными веществами, что укрепит иммунную систему.
  • Можно заваривать стандартным способом боярышник или купить готовую настойку в аптеке.

Прогноз, возможные осложнения

Данная болезнь не является опасной для здоровья, но игнорирование этой патологии может привести к сердечной недостаточности.

Чтобы поддерживать нормальное состояние, необходимо:

  • отказаться от употребления алкогольных напитков и табакокурения;
  • соблюдать диету – употреблять больше свежих витаминов, натуральных минералов и микроэлементов;
  • отказаться от вредной холестериновой пищи;
  • своевременно диагностировать болезни легких и сердца, а также избавляться от различных патологий;
  • избегать стрессовых ситуаций и психоэмоциональных всплесков;
  • больше двигаться и заниматься разрешенными видами спорта.

Реципрокная тахикардия является наследственной болезнью. Особой опасности для жизни человека патология не представляет, но лечить её нужно, так как существует риск возникновения сердечной недостаточности, которая впоследствии приводит к летальному исходу.

Источник: https://serdce.biz/zabolevaniya/aritmii/tahikardiya/retsiproknaya-tahikardiya.html

Виды, причины, диагностика и лечение узловой тахикардии

Пароксизмальная АВ-узловая тахикардия относится к заболеваниям, которые провоцируют учащенный ритм биения сердца.

Особенностью болезни является то, что импульсы проходят по раздвоенному АВ узлу, который не замедляет их.

Это вид тахикардии не принято считать опасным, так как он не указывает на серьезные органические нарушения. Однако со временем она все же может привести к серьезным проблемам.

Причины

Среди внутренних факторов, провоцирующих реципрокную пароксизмальную тахикардию, выделяют генетические мутации. В результате сердечная мышца приобретает врожденную аномалию: АВ узел расщепляется.

Именно он призван замедлять импульс, идущий от предсердия к желудочкам. Однако из-за этой аномалии он не способен выполнять своих функций, а это и является предпосылкой для образования тахикардии.

Спровоцировать заболевание могут и другие факторы:

  • курение;
  • чрезмерные нагрузки;
  • стресс;
  • большое количество кофе, алкоголя.

Симптоматика

Атриовентрикулярная узловая тахикардия сопровождается рядом симптомов, которые очень мешают в повседневной жизни. Помимо ощущения «трепыхания» сердечной мышцы в груди, пациенты страдают и от других признаков:

  • нехватка воздуха;
  • дискомфорт в груди;
  • головокружение;
  • боль;
  • слабость.

Характерным признаком является тот факт, что при напряжении мышц живота и задержке дыхания приступ быстрого сердцебиения прекращается или просто ЧСС становится реже.

Диагностика

Осмотр и сбор анамнеза предшествует назначению каких-либо диагностических процедур. Доктор должен выяснять имеются ли у родственников проблемы и сбои в работе сердца.

Из-за внезапного приступа возможна потеря сознания, поэтому важно выяснить, связана ли деятельность пациента с повышенным вниманием.

После физикального осмотра назначают следующие исследования (их перечень определяется по усмотрению врача индивидуально):

  1. Анализ крови для определения уровней калия, холестерина, сахара в крови.
  2. Мониторирование по Холтеру. Данный метод по сути является методом ЭКГ, но только на протяжении до 72 часов. Исследование не только выявляет нарушения в ритме сердца, но еще продолжительность приступов, другие условия, а также условия, при которых тахикардия заканчивается и начинается.
  3. ЭКГ. Принято проводить с нагрузкой, поскольку в состоянии покоя учащенное сердцебиение не всегда выявляется. Сопутствующие патологии тоже получится выявить посредством ЭКГ.
  4. Электрофизиологическое исследование. По бедренной вене вводится тонкий зонд к сердечной мышце. При помощи него регистрируются электрические импульсы. Лучше всего помогает в диагностике, поскольку предоставляет полную информацию о нарушениях ритма.
  5. ЭхоКГ помогает определять наличие изменений в структуре сердца.
  6. Чреспищеводное исследование для выявления электрофизиологического состояния. При процедуре вводят до уровня сердечной мышцы через нос или рот зонд. Фиксирующие электрические импульсы способны рассказать о виде и стадии тахикардии, других ее особенностях.

Лечебная тактика

АВ-узловая пароксизмальная тахикардия лечится 2 типами методов.
Консервативное лечение направлено на предотвращение приступов и нормализацию ЧСС. Занимается подбором антиаритмиков врач, поскольку важно оценить не только тяжесть заболевания, но и состояние самого пациента.

Антиаритмические медикаменты зачастую вводят внутривенно: это эффективнее предотвращает возможный приступ, а лекарство начинает быстрее действовать.
Достаточно часто при заболевании назначаются такие средства, как Дилтиазем, Верапамил, Аденозин.

Если приступ возник внезапно и резко, вплоть до удушья, начало не хватать воздуха, то желательно быстро вызвать карету скорой помощи.

Оперативное лечение выбирают при наличии соответствующих показаний:

Источник: http://iserdce.ru/aritmii/taxikardii/uzlovoj.html

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия | Врач-аритмолог

Эпидемиология тахикардии

На долю атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) приходится 85% всех суправентрикулярных аритмий, при условии исключения фибрилляции предсердий.

В популяции пациентов, страдающих этой аритмией (а именно, тахикардия) соотношение между женщинами и мужчинами составляет 3:2. АВУРТ распространена во всех возрастных группах.

Тем не менее, в большинстве случаев выраженные клинические проявления приходятся на возраст от 28 до 40 лет.

Клиника

У пациента с АВУРТ, как правило, нет признаков структурной патологии миокарда. Заболевание (тахикардия) протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год.

Симптоматика во время приступа зависит от частоты сердечных сокращений (обычно от 140 до 250 в минуту), функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, наличия сопутствующей патологии. Во время пароксизма больные обычно жалуются на слабость, головокружение, ощущение пульсации в сосудах шеи, в голове.

Иногда приступ сопровождается развитием синкопального состояния, гипотонией.

Патогенез

В основе патогенеза лежит функциональное разделение атриовентрикулярного соединения на 2 канала с различными электрофизиологическими свойствами: «быстрый» и «медленный».

Эти каналы формируют 2 антероградных предсердных входа в компактную часть атриовентрикулярного соединения в области треугольника Коха (анатомический участок, расположенный в межпредсердной перегородке в правом предсердии и ограниченный связкой Тодаро, верхним краем устья коронарного синуса и фиброзным кольцом трикуспидального клапана).

Обратите внимание

При этом «быстрая» часть АВС находится в верхних отделах треугольника Коха, обладает свойствами «быстрого» проведения (при синусовом ритме проведение происходит именно по ней) и относительно высокими значениями рефрактерности.

В то же время волокна «медленной» части располагаются в нижних отделах треугольника, проходят от верхнего края коронарного синуса, вдоль фиброзного кольца трикуспидального клапана к компактной части АВС. Эти волокна характеризуются более «медленным» проведением и низкими значениями рефрактерности.

Различные электрофизиологические свойства двух групп волокон в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (ре-ентри) и существования тахикардии.

При внеочередном сокращении предсердий (например при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в быстрой части и импульс медленно проводится на желудочки в нижних отделах треугольника Коха. За это время возбудимость в быстрой части успевает восстановиться и волна деполяризации, уже ретроградно распространяется на «быструю» часть, а затем вновь на «медленную». Таким образом, формируется ре-ентри в зоне треугольника Коха, которая лежит в основе АВУРТ.

Классификация

Различают типичную АВУРТ и атипичные формы АВУРТ. В том случае, если во время ре-ентри антероградно волна возбуждения проходит по медленной части АВС, а ретроградно по быстрой, то говорят о типичной АВУРТ (slow-fast).

Среди атипичных форм выделяют вариант fast-slow (циркуляция волны деполяризации в обратном направлении) и slow-slow (ретроградно импульс проходит медленно) В этом случае волокна, поддерживающие ретроградный фронт возбуждения могут быть расположены в средних отделах треугольника Коха.

Диагностика

Регистрация ЭКГ (обязательно в 12 отведениях) во время приступа тахикардии и на фоне синусового ритма, с высокой степенью вероятности, позволяет диагностировать типичную АВУРТ. При синусовом ритме, как правило, на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений.

Во время приступа тахикардии интервалы R-R одинаковые, ретроградная Р-волна сливается с желудочковым комплексом, иногда формируется псевдо-r’, который не регистрируется при синусовом ритме (особенно в отведениях II, III, AVF, V1). При атипичной АВУРТ ретроградный зубец Р идентифицируется за желудочковым комплексом (т.н.

Важно
44″ radius=”5″]

тахикардии с длинным интервалом RP’). В этом случае косвенным признаком, свидетельствующим в пользу АВУРТ, будет отрицательная направленность ретроградного зубца Р в отведениях III, AVF. При возникновении тахизависимой блокады по одной из ножек пучка Гиса длина цикла тахикардии не изменяется.

Кроме того, дифференциальный диагноз АВУРТ следует проводить со всем спектром тахиаритмий с «узкими» и/или «широкими» комплексами QRS.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование позволяет неинвазивным способом установить диагноз АВУРТ. Для типичной формы АВУРТ кроме вышеуказанных ЭКГ-характеристик характерно: внезапное удлинение интервала PQ при проведении программированной стимуляции предсердий (т.н.

«Jump» – феномен или «скачок»), который объясняется относительно высоким значением эффективного рефрактерного периода быстрой части АВС и распространением импульса по медленной части; во время тахикардии интервал VA менее 80 мс ( от начала зубца R в отведении V1 до зубца А на пищеводном канале регистрации.

Проведение эндокардиального электрофизиологического исследования в современной кардиологии является абсолютным показанием у пациентов с АВУРТ. Признаками типичной АВУРТ во время эндоЭФИ являются:

  • наличие феномена Jump (более 40 мс) интервала А2-Н2 при проведении программации предсердий (при введении экстрастимулов с 10 мс шагом преждевременности). Этот феномен может присутствовать у 30% здоровых людей или же отсутствовать у пациентов с АВУРТ в 30% случаев. Часто после внезапного удлинения интервала A2-H2 происходит старт клинической тахикардии.
  • интервал VA во время тахикардии (от начала комплекса QRS в отведении V1 до начала предсердной активации верхне-латеральных отделах правого предсердия не более 90 мс при типичной форме АВУРТ)
  • т.н. «центральный» тип ретроградной активации предсердий во время приступа тахикардии (т.е. наиболее ранняя ретроградная предсердная активация происходит в области электродов регистрирующих активность пучка Гиса)
  • отсутствие феномена «продвижения» (advancement) интервалов А’-A’ при проведении синхронизированной с пучком Гиса стимуляции желудочков. Этот феномен свидетельствует о том, что ретроградное проведение во время тахикардии при нанесении желудочкового экстрастимула происходит только по пучку Гиса и исключает проведение по добавочному атриовентрикулярному проведению
Читайте также:  Атеросклеротический кардиосклероз: что это, развитие, симптомы, диагноз, лечение

Лечение

Пароксизм АВУРТ: Приступ может быть эффективно купирован проведением рефлекторных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов).

Из фармакологических средств препаратами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально.

Чреспищеводная учащающая стимуляция также может рассматриваться как метод восстановления синусового ритма.

Длительный профилактический прием антиаритмических препаратов: Препараты могут назначаться для постоянного приема у пациентов с часторецидивирующими приступами тахикардии.

Препаратами выбора являются хинидин, новокаинамид, дизопирамид (при отсутствии структурных заболеваний сердца); верапамил; кордарон; соталол; бета-блокаторы. В случае редких, гемодинамически незначимых эпизодов аритмии может использоваться терапия по требованию.

В этом случае антиаритмические препараты применяются перорально только во время приступа тахикардии. Чаще всего используются флекаинид 200 мг или сочетание дилтиазема 120 мг и анаприлина 80 мг.

Катетерная абляция

На сегодняшний день катетерная абляция АВУРТ является наиболее действенным способом терапии этой аритмии, который позволяет пациенту полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Эффективность РЧА АВУРТ составляет 98-99%.

Совет

Осложнения в виде развития АВ-блокады высоких степеней при модификации медленной части методом РЧА встречается в 1% (по данным ведущих электрофизиологических лабораторий мира). В основе лежит деструкция волокон «медленной» части в нижней части треугольника Коха.

Критериями эффективного РЧ-воздействия (используется конвенционный катетер, мощность до 50 Вт, температура до 60 градусов Цельсия) являются появление ускоренного ритма из АВС во время нанесения аппликации, элиминация феномена «скачка» при проведении программированной предсердной стимуляции, отсутствие АВУРТ при стимуляции в режимах ее индукции.

РЧА АВУРТ является абсолютным показанием у пациентов, страдающих этой аритмией. Противопоказанием к проведению этой операции является предпочтение самим пациентом проведения постоянной антиаритмической терапии.

В РХЦ интервенционной кардиологии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 1999 по 2005 г. выполнено около 200 РЧА по поводу АВУРТ. Эффективность процедуры после первой сессий составила 97%, после второй — 100%. Осложнений, связанных с оперативным лечением, не было.

Источник: http://ardashev-arrhythmia.ru/doctors/atrioventrikulyarnaya-retsiproknaya-tahikardiya/

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ) — внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, возникающие вследствие функционирования re-entry в АВ-узле. Пароксизмы могут появится в любом возрасте.

Морфологическая основа — наличие нескольких путей проведения в АВ-узле, имеющих разные электрофизиологические свойства: a -путь (канал) — медленный, имеет короткий эффективный рефрактерный период (ЭРП), расположен снизу и в задней части АВ-узла; b -путь — быстрый, с длинным ЭРП, расположен наверху и в передней части АВ-узла.

Классификация Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast ) ПАВУРТ Атипичная быстро-медленная (fast-slow ) ПАВУРТ.

Этиология. Врождённая предрасположенность. Провоцирующие факторы развития пароксизмов — психоэмоциональный стресс, физическая активность, приём алкоголя.

Патогенез Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast ) ПАВУРТ — импульс входит в желудочки по медленному a -пути, а возвращается на предсердия по быстрому b -каналу •• Необходимые условия — a -путь антероградный, b -путь антероградный и ретроградный, антероградный ЭРП b -канала больше антероградного ЭРП a -канала • Атипичная быстро-медленная (fast-slow ) ПАВУРТ — импульс входит в желудочки по быстрому b -пути, а возвращается на предсердия по медленному a -каналу •• Необходимые условия — a — и b -пути функционируют как в антеро-, так и в ретроградном направлении, ретроградный ЭРП b -канала больше ретроградного ЭРП a -канала.

Клинические проявления — см. Тахикардия наджелудочковая .

Диагностика Стандартная ЭКГ Чреспищеводная ЭКГ Чреспищеводное и внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

ЭКГидентификация Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast ) ПАВУРТ начинается после предсердной экстрасистолы, реже — после желудочковой • Интервал P–Q предсердной экстрасистолы значительно удлиняется • Ритм тахикардии регулярный, ЧСС 140–240 в минуту, преимущественно 160–220 в минуту • Комплексы QRS узкие, зубец Р, отрицательный в отведениях II, III, aVF и положительный в отведениях I, aVL, V5–6. связан с QRS, наслаивается на QRS либо расположен за QRS, интервал R–P меньше 100 мс, R–P меньше 1/2 R–R • Возможно развитие АВ-блокады без прекращения тахикардии • Атипичная быстро-медленная (fast-slow ) ПАВУРТ начинается после желудочковой эестрасистолы • Ритм регулярный, ЧСС 140–240 в минуту • Комплексы QRS узкие, зубец Р отрицательный в отведениях II, III и aVF, положительный в отведениях I, aVL, V5–6. связан с QRS, расположен далеко за QRS, интервал R–P больше 100 мс, R–P больше 1/2 R–R • Возможно развитие АВ-блокады без прекращения тахикардии.

Тактика ведения Необходимо снять напряжённость и тревогу у пациента, создать условия для уменьшения симпатических влияний, обеспечить доступ свежего воздуха Стимуляция блуждающего нерва (вагусные пробы) — массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, стимуляция рвотного рефлекса При неэффективности указанных мероприятий — чреспищеводная ЭКС или лекарственная терапия Показания для электроимпульсной терапии — нестабильная гемодинамика, сердечная недостаточность, прогрессирование ИБС При частых приступах тахикардии показана профилактическая антиаритмическая терапия Хирургические методы лечения показаны при пароксизмах тахикардии, сопровождающихся нарушением гемодинамики.

Чреспищеводная ЭКС Используют конкурирующую залповую сканирующую ЭКС Низкое АД не считают противопоказанием для проведения ЭКС Эффективность 90%.

Схема лечения: •• Трифосаденин 10 мг в/в болюсом •• Если нет эффекта ¾ через 2 мин трифосаденин 20 мг в/в болюсом •• Если нет эффекта ¾ через 2 мин верапамил 2,5–5 мг в/в •• Если нет эффекта ¾ через 15 мин верапамил 5–10 мг в/в; может быть эффективно сочетание трифосаденина или верапамила с вагусными приёмами •• Если нет эффекта ¾ через 20 мин прокаинамид 1000 мг в/в в течение 10 мин (при низком АД ¾ в одном шприце с 0,25–0,5 мл 1% р-ра фенилэфрина или 0,1–0,2 мл 0,2% р-ра норэпинефрина).

Эффективность трифосаденина более 90%.

Верапамил ¾ эффективность 90–95% в течение 1–30 мин. Период полувыведения составляет 18 мин.

Противопоказан при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, АВ-блокаде, слабости синусового узла, застойной сердечной недостаточности.

Нельзя вводить вместе или после b -адреноблокаторов, после прокаинамида или аналогичного антиаритмического препарата I класса (возможна асистолия или остановка синусового узла).

Профилактика развития пароксизмов тахикардии — блокаторы кальциевых каналов, b -адреноблокаторы.

Хирургические методы лечения — радиочастотная абляция медленного пути.

Сокращения ПАВУРТ — пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия ЭРП — эффективный рефрактерный период.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – наджелудочковая тахиаритмия с механизмом re-entry, использующим подступы к атриовентрикулярному (АВ) узлу и компактный АВ-узел. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин.

Эпидемиология

АВУРТ самая частая форма наджелудочковой тахиаритмии (НЖТ) и обычно не связана со структурным заболеванием сердца.

Распространенность

Примерно 70% пациентов с АВУРТ являются женщинами. У женщин АВУРТ впервые начинает проявляться в более молодом возрасте (29±16 лет), чем у мужчин (39±16 лет). Сопутствующие органические заболевания сердца существуют только приблизительно в 15% случаев.

Обратите внимание

Причины, по которым АВУРТ чаще развивается у женщин, нежели у мужчин, неясны. Cabrera J.A. и соавторы (1998г.) наблюдали у пациентов с АВУРТ анатомические особенности строения сердца (широкий коронарный синус, который принимает воронкообразную форму при венографических исследованиях).

Классификация и механизмы

АВ-узловое проведение функционально разделено на быстрый и медленный пути проведения с различными электрофизиологическими свойствами. Различные электрофизиологические свойства двух групп волокон в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (ре-ентри) и существования тахикардии.

При внеочередном сокращении предсердий (например при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в быстрой части и импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, а затем вновь на «медленную».

Таким образом, формируется петля ре-ентри, которая лежит в основе АВУРТ.

Существуют три основные формы АВУРТ. Типичная АВУРТ использует медленный проводящий путь антероградно и быстрый проводящий путь ретроградно (slow-fast, или медленный-быстрый тип). Редкими формами являются fast-slow (быстрый-медленный тип) и slow-slow (медленный-медленный тип) АВУРТ.

Сначала считалось, что круг re-entry ограничивается компактной частью атриовентрикулярного узла, но позднее появились данные о том, что  перинодальная предсердная ткань является составляющей частью петли re-entry. Однако было показано, что АВУРТ может существовать и без участия предсердной ткани.

Для возникновения АВУРТ необходимо два функционально и анатомически различных канала. В большинстве случаев быстрый путь (fast pathway) располагается рядом с верхушкой треугольника Коха.

Медленный путь расположен кзади и ниже компактной части ПЖУ и проходит вдоль септального края фиброзного кольца трехстворчатого клапана на уровне или чуть выше коронарного синуса.

Схема круга риентри при типичной АВ узловой реципрокной тахикардии

Во время типичной АВУРТ медленный путь (slow pathway)  выступает в качестве антеградного участка петли, в то время как быстрый (fast) канал – это ретроградное колено (т.е. slow-fast re-entry атриовентрикулярного узла).

Важно
44″ radius=”5″]

Импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, в результате чего появляется зубец Р продолжительностью 40 мс, который накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него  (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1 .

В редких случаях (5-10%) петля тахикардии имеет обратное направление, т.е.

проведение осуществляется антеградно по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу (fast-slow re-entry атриовентрикулярного узла, или атипичная АВУРТ), приводя к появлению длинного интервала R-P. Зубец  Р, отрицательный в отведениях III и aVF, регистрируется перед QRS.

Бывают редкие случаи, когда оба участка круга тахикардии состоят из медленно проводящей ткани (slow-slow re-entry ПЖУ), зубец Р´ регистрируется после QRS (т.е. интервал RP больше или равен 70 мс).

Клиника АВУРТ

Заболевание протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно.

Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год.

Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин. Приступ АВУРТ сопровождается сердцебиением, головокружением, пульсацией в области шеи.

Диагностика

Электрокардиограмма пациента N. во время приступа типичного АВУРТ. Частота сердечных сокращений 170 в мин.

Читайте также:  Деменция: старческая сенильная, сосудистая - симптомы и лечение

Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях позволяет диагностировать АВУРТ. При нормальном синусовом ритме, как правило, на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений.

Совет

Во время приступа типичного АВУРТ на ЭКГ регистрируется тахикардия с частотой желудочковых сокращений от 140 до 250 в мин.

Ретроградный зубец Р продолжительностью 40 мс накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1.

Проведение электрофизиологического исследования в современной кардиологии является абсолютным показанием у пациентов с АВУРТ.

Лечение приступа тахиаритмии при АВУРТ

Приступ может быть эффективно купирован проведением рефлекторных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов). Из фармакологических средств препаратами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально.

Лечение АВУРТ

На сегодняшний день радиочастотная катетерная абляция (РЧА) АВУРТ является наиболее действенным способом терапии этой аритмии, который позволяет пациенту полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Эффективность РЧА АВУРТ составляет 98-99%.

Осложнения в виде развития АВ-блокады высоких степеней при модификации медленной части методом РЧА встречается в 1%. В основе лежит деструкция волокон «медленной» части в нижней части треугольника Коха. РЧА АВУРТ является абсолютным показанием у пациентов, страдающих этой аритмией.

Противопоказанием к проведению этой операции является предпочтение самим пациентом проведения постоянной антиаритмической терапии.

Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии у детей: клинико-электрофизиологические параллели, диагностика, выбор лечебной тактики

Интересный физический эффект

Источник: https://heal-cardio.com/2016/03/21/atrioventrikuljarnaja-reciproknaja-tahikardija/

АВ-узловая реципрокная тахикардия

extra_toc

Эта тахикардия бывает у лиц без других заболеваний сердца. Частые жалобы — сердцебиение и одышка во время пароксизмов. Стенокардия, сердечная недостаточность, иногда даже шок могут наблюдаться при сопутствующих заболеваниях сердца.

Обмороки могут возникать из-за очень высокой ЧСС или же из-за брадикардии или асистолии, которые иногда возникают после окончания пароксизма. Это тахикардия с узкими комплексами и ЧСС от 150 до 250 в минуту, возможна более высокая ЧСС.

Патогенез

В основе АВ-узловой реципрокной тахикардии лежит контур повторного входа возбуждения, образованный быстрым и медленным путями в АВ-узле. В 85—90% случаев возбуждение распространяется антеградно (из предсердий в желудочки) по медленному пути и ретроградно — по быстрому.

Пусковым фактором АВ-узловой тахикардии служат предсердные или желудочковые экстрасистолы. Предсердная экстрасистола блокирует антеградное проведение по быстрому пути и проводится на желудочки по медленному; обратно возбуждение из желудочков идет по восстановившемуся быстрому пути.

Реже желудочковая экстрасистола проводится ретроградно на предсердия по быстрому пути, а затем возвращается на желудочки по медленному. У 5—10% больных антеградное проведение идет по быстрому пути, а ретроградное — по медленному.

Обратите внимание

ЧСС в основном зависит от скорости проведения по медленному пути, поскольку по быстрому пути импульс проводится очень быстро.

Тахикардия обычно прекращается при блокаде проведения по медленному пути.

Контур повторного входа возбуждения не захватывает желудочки, поэтому на фоне АВ-узловой тахикардии возможна АВ-диссоциация (из-за дистальной АВ-блокады), блокады ножек пучка Гиса. Частота предсердных сокращений при этом не меняется, но может уменьшиться частота сокращения желудочков.

Диагностика

При типичной АВ-узловой реципрокной тахикардии зубцы Р обычно накладываются на комплексы QRS. При этом в отведении V1 иногда появляется небольшой ложный зубец r'. Интервал RP обычно не превышает 100 мс.

Пароксизм начинается внезапно, обычно с предсердной экстрасистолы, завершается тоже внезапно – ретроградным зубцом Р. После пароксизма может следовать короткая асистолия или брадикардия, обусловленная подавлением синусового узла. ЧСС может меняться, особенно в начале и конце пароксизма.

Непостоянство ЧСС обусловлено изменением времени антеградного проведения по АВ-узлу. Ваготропные приемы могут замедлить или купировать тахикардию.

Лечение

Радиочастотная катетерная деструкция достигла таких успехов, что ее надо рассматривать наравне с медикаментозным лечением в качестве основного метода лечения этой тахикардии. Выбор зависит от особенностей больного и от течения заболевания.

Радиочастотная катетерная деструкция

Радиочастотная катетерная деструкция в 95% случаев устраняет пароксизмы и избавляет больного от необходимости постоянного приема препаратов.

Медикаментозное лечение

Блокаторы АВ-проведения (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дигоксин и аденозин) замедляют антеградное проведение по медленному пути, а препараты классов Iа и Iс — ретроградное по быстрому.

Вероятно, наиболее подходящий препарат для купирования АВ-узловой реципрокной тахикардии — аденозин. Его вводят в/в, Т1/2  аденозина составляет 9 с. При неэффективности аденозина можно использовать бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция внутрь или в/в.

Дигоксин начинает действовать не сразу, поэтому он неудобен для купирования пароксизмов, но его можно использовать для их профилактики. Вообще, для профилактики пароксизмов годятся все названные препараты, за исключением аденозина.

Постоянной антиаритмической терапии в настоящее время обычно не проводят, поскольку радиочастотная катетерная деструкция весьма эффективна и безопасна.

Электрическая кардиоверсия

При нестабильной гемодинамике или очень плохой переносимости пароксизма можно прибегнуть к электрической кардиоверсии. Обычно достаточно небольшого разряда (10-50 Дж).  

Литература1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 20082. John R. Hampton «The ECG in practice» Fourth edition, 2003

Источник: https://cardiolog.org/cardiologia/aritmii2/av-taxicardija.html

Определение и патогенез атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии

28 Февраля в 14:57 2932

АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – это НЖТ с механизмом re-entry, использующим подступы к АВ-узлу и компактный АВ-узел. С традиционной точки зрения считается, что АВ-узловое проведение функционально разделено на быстрый и медленный пути проведения с различными электрофизиологическими свойствами.

Существуют три основные формы АВУРТ. Типичная АВУРТ использует медленный проводящий путь антероградно и быстрый проводящий путь ретроградно (slow-fast, или медленный-быстрый тип). Редкими формами являются fast-slow (быстрый-медленный тип) и slow-slow (медленный-медленный тип) АВУРТ (рис. 1).

Частота ритма АВУРТ варьирует между 100-250 уд/мин, обычно 140-220 уд/мин. 

Рис. 1. Треугольник Коха и механизмы АВУРТ. АВ-узел представлен с его нижними выступами. Треугольник Коха расположен в нижней парасептальной области ПП и содержит АВ-узел, его выступы и промежуточные волокна, которые подходят к компактной зоне узла.

Его боковыми углами являются евстахиев гребень, содержащий сухожилие Тодаро, и место прикрепления септальной створки трикуспидального клапана. Основанием треугольника является устье коронарного синуса и область от коронарного синуса до трикуспидального клапана.

 

А – типичный вид АВУРТ с использованием медленного АВ-узлового проводящего пути в качестве антероградного колена круга и быстрого проводящего пути ретроградно. 

Медленный проводящий путь по всей вероятности представлен нижними выступами компактного АВ-узла, один идет от коронарного синуса, а другой вдоль кольца трикуспидального клапана. 

Быстрый АВ-узловой проводящий путь (выделен розовым цветом) может представлять собой атриоузловой или атриогисиальный тракт, состоящий из переходных волокон, хотя по крайней мере у некоторых пациентов с АВУРТ быстрый путь проведения может быть полностью внутриузловым. 

Б – нетипичный быстрый-медленный тип АВУРТ. В – медленный-медленный тип АВУРТ. КС – устье коронарного синуса; СТ – сухожилие Тодаро; ТК – трикуспидальный клапан (септальная створка).

АВУРТ является самой распространенной пароксизмальной НЖТ у пациентов без предвозбуждения, исключая ТП. Быстрый и медленный АВ-узловые пути проведения фунционально и анатомически различаются. Возможно провести абляцию их в отдельных топографических местах треугольника Коха, не вызывая АВ-блокаду.

Медленный АВ-узловой путь проведения по всей вероятности представлен правым и левым задне-нижними узловыми выступами, чьи волокна проходят от коронарного синуса и вдоль трикуспидальной стороны треугольника Коха и объединяются, формируя компактный АВ-узел у верхнепередней вершины треугольника Коха (см. рис. 1).

Быстрый проводящий путь может формироваться промежуточными волокнами, соединяющими межпредсердную перегородку около верхней вершины треугольника Коха с компактным АВ-узлом. 

Еще одной неясный факт – является ли верхним связующим звеном для замыкания петли re-entry путем соединения быстрого и медленного путей проведения миокард предсердий либо верхний общий (интранодальный) путь проведения. Наличие ретроградной блокады проведения 2:1 свидетельствует в пользу наличия интранодального верхнего общего соединения между быстрым и медленным путями проведения, однако наблюдается она исключительно редко. 

Важно
44″ radius=”5″]

Изменения и нарушения активации предсердий при фиксированной продолжительности деполяризации пучка Гиса, указывающие на то, что круг re-entry независим от времени активации предсердий, могут наблюдаться при АВУРТ в редких случаях. Нижним общим путем проведения является пучок Гиса и иногда более дистальная часть АВ-узла, о чем свидетельствует АВУРТ с АВ-проведением 2:1 с блокадой дистальнее и реже проксимальнее пучка Гиса (рис. 2). 

Рис. 2. А – ЭКГ во время синусового ритма и АВУРТ. Первая тахикардия представляет собой АВУРТ с АВ-блокадой 2:1 и частотой желудочковых сокращений 97 уд/мин (длина цикла 620 мс).

Красная стрелка указывает на блокированный ретроградный зубец Р, который находится точно в середине интервала между двумя последовательными комплексами QRS.

Вторая тахикардия с частотой 194 в минуту (длина цикла 310 мс) представляет собой АВУРТ с АВ-проведением 1:1. 

Вследствие относительно более высокой частоты этой АВУРТ наблюдаются изменения вольтажа от сокращения к сокращению (см. отведения I, II, III, AVL, AVF и V5).

Это является неспецифической находкой, которая может наблюдаться как при АВУРТ, так и при АВРТ с наличием ДПП. При АВУРТ с АВ-проведением 1:1 зубец Р полностью находится внутри комплекса QRS.

“Зубец r’” в отведении V1 является реальным и принадлежит желудочковому комплексу как проявление неполной БПНПГ, имеющей место также и при синусовом ритме. 

Б – внутрисердечная запись из верхних отделов ПП (ВПП) и пучка Гиса во время эпизода АВУРТ с АВ-блокадой 2:1, показывающие, что локализация блокады находится ниже пучка Гиса.

Типичный медленный-быстрый тип АВУРТ возникает, когда антероградный рефрактерный период быстрого пути больше медленного пути, так что предсердная ЭС блокируется в быстром пути, в то время как проведение через медленный путь возможно.

Достигнув нижнего общего пути круга re-entry, волна возбуждения возвращается ретроградно в предсердия по быстрому пути.

Быстрый-медленный тип АВУРТ является редким клиническим проявлением; он иногда возникает после проведения РЧА медленного пути пациентов, страдавших типичным медленным-быстрым типом АВУРТ. 

Быстрый-медленный тип АВУРТ возникает, когда антероградный рефрактерный период медленного пути больше, чем у быстрого пути, и предсердная ЭС может быть проведена к пучку Гиса по быстрому пути, с возвратом к предсердиям по медленному пути.

Совет

Это, возможно, объясняет существование у некоторых пациентов еще более медленного пути проведения, не поддерживающего тахикардию после абляции тахикардии.

Медленный-медленный тип АВУРТ также встречается редко, однако чаще, чем быстрый-медленный тип АВУРТ. 

Время ретроградного проведения при медленном-медленном типе АВУРТ больше, чем при медленном-быстром типе АВУРТ, так что зубцы Р регистрируются непосредственно за комплексом QRS, напоминая ЭКГ-картину, типичную для скрытой предсердной ЭС. Вдобавок ретроградное предсердное проникновение медленного-медленного типа АВУРТ локализуется около или внутри коронарного синуса. 

Причины, по которым АВУРТ чаще развивается у женщин, нежели у мужчин, неясны. Проксимальная часть коронарного синуса у пациентов с АВУРТ шире, чем в контрольной группе.

У женщин с АВУРТ наблюдается наиболее широкий коронарный синус, который принимает воронкообразную форму при венографических исследованиях. У мужчин без АВУРТ отмечается наиболее узкий терминальный коронарный синус, который имеет тубулярную форму.

Мужчины с АВУРТ имеют промежуточные размеры коронарного синуса, а также его формы, близкие к таковым у женщин без АВУРТ.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet

Наджелудочковая тахикардия

Источник: https://medbe.ru/materials/zabolevaniya-serdtsa-i-sosudov/opredelenie-i-patogenez-atrioventrikulyarnoy-uzlovoy-retsiproknoy-takhikardii/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector