Реканализация тромба (вен, артерий): механизм, виды и способы

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Глубокая венозная система нижних конечностей играет основную роль в оттоке венозной крови от нижних конечностей, в норме обеспечивая отток 80-90% крови.

При возникновении тромбоза глубоких вен нижних конечностей затрудняется отток большей части крови от нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен – состояние, возникающее в следствии образования тромба в просвете вен нижних конечностей.

Обратите внимание

Данное состояние является угрожающим жизни, в связи с возможностью отрыва тромба и миграции его с током крови к легочной артерии, что в таком случае приводит к возникновению тромбэмболии легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен является одной из основных причин тромбэмболии легочной артерии. В свою очередь, приблизительно треть всех случаев внезапной смерти вызывается тромбоэмболией легочной артерии.

Причины возникновения тромбоза глубоких вен

К возникновению тромбоза глубоких вен приводят различные причины, среди которых травмы конечностей, недавно перенесенные оперативные вмешательства, онкологические заболевания, химиотерапевтическое лечение, длительная иммобилизация и гиподинамия, гематологические заболевания, варикотромбофлебит поверхностных вен, прием гормональных контрацептивов, беременность и послеродовый период, ожирение, пожилой возраст и др.

Симптомы тромбоза

Клиническая картина прямо пропорциональна степени распространения тромботического процесса. В начальной стадии тромбообразования возникают боли в нижней конечности, отек, повышение температуры.

В случаях тотального тромбоза глубокой системы с переходом на подвздошные вены может развиться синяя флегмазия, характеризующая нарушением общего состояния, высокой температурой, изменением цвета кожных покровов до фиолетового оттенка, увеличением окружности конечности в несколько раз и выраженым болевым синдромом.

Различают несколько стадий тромботического процесса: стадия формирования тромба, стадия организации и стадия реканализации. Наиболее опасен тромбоз в начальной стадии, когда тромботические массы еще не фиксированы к стенке вены. В этот период наиболее высокая вероятность тромбэмболии.

В последующем тромб организуется и фиксируется к стенке вены. В определенных случаях возникает флотирующий тромб – свободно «болтающаяся», не фиксированная верхушка тромба, представляющая угрозу отрыва.

По истечении времени происходит реканализация тромба – рассасывание тромба с восстановлением просвета вены в той или иной степени. Но, к сожалению, безвозвратно гибнут клапаны, регулирующие однонаправленный ток крови, что приводит к развитию посттромбофлебитического синдрома.

Методы лечения тромбоза глубоких вен

Методы лечения зависят от стадии заболевания, состояния тромботических масс и распространенности тромботического процесса. Лечение преимущественно консервативное, в отдельных случаях показано хирургическое лечение.

Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз – многократно уменьшается риск тромбэмболии, прекращается дальнейшее распространение тромба, происходит в большей степени реканализация (восстановление) просвета сосуда, в связи с чем минимизируются проявления посттромбофлебитического синдрома на всю последующую жизнь.

При наличии жалоб клинически и с помощью инструментальных методов исследования удается поставить правильный диагноз и назначить курс необходимого лечения, а в отдельных случаях и спасти жизнь пациенту.

Важно

В АЦМД-Медокс Вас проконсультирует сосудистый хирург, при необходимости Вам буде проведена ультразвуковая диагностика сосудов (дуплексное сканирование сосудов) и др.инструментальные исследования.

Помните! Раннее обращение к сосудистому хирургу способствует более эффективному лечению и лучшему отдаленному прогнозу.

Источник: https://acmd.clinic/article/tromboz-glubokih-ven-nizhnih-konechnostey

Тромбы в сосудах: виды в артериях и венах, рассасывание и диагностика

О тромбах знает каждый человек, но не все могут иметь полное представление о том, насколько это заболевание опасно. Тромбоз зачастую становится причиной возникновения инфарктов и инсультов. Кроме этого, по причине формирования тромбов может начаться загноение клеток эпидермиса, а в случаях его отрыва начинается тромбоэмболия легких.

Этиология, механизм развития и причины возникновения тромбов

Тромбоз является самым опасным заболеванием. Тромб – это сгусток плазмы, который образовывается в сосудах или сердце. Основной причиной патологии считают нарушение функции свертываемости.

Сгусток формируется только на поврежденных вследствие атеросклероза участках сосудов. Первая стадия тромбоза начинается незаметно, при этом не несет опасности для пациента.

Но если не начать лечение своевременно, то заболевание может привести к летальному исходу.

Сформированный сгусток является ниткой фибрина, на котором со временем появляются отложения тромботических масс. При достижении определенного объема происходит обрыв нитки и закупоривание сосуда. Причин образования их в организме может быть множество.

Сгусток в основном состоит из белка и может располагаться в крупных и мелких сосудах, сердце. Различают пристеночный, который закрывает лишь часть прохода сосуда, и обтурирующий, закрывающий проход полностью.

Но, несмотря на то, что заболевание является достаточно опасным для жизни и здоровья, с ним сталкивалось большинство людей. Самая незначительная травма, ушиб, порез провоцируют начало процесса свертывания. Это защитная функция, основой которой является инстинкт самосохранения, и без нее невозможна остановка кровотечения. Со временем она преобразовывается в патологию.

В организме каждого человека есть особая система, которая вырабатывает ферменты, расщепляющие их. С возрастом они перестают справляться с большими сгустками и тогда начинают образовываться тромбы.

Совет

Тромбоз – это прижизненный и стабильный процесс формирования в отделах сердца и сосудов сгустков крови.

Если образовавшийся тромб перекрывает почти всю полость, то это провоцирует инфаркт в тканях мозга, пищеварительной системы или сердца. Избежать смертельного исхода можно только в случаях своевременного выявления заболевания.

Для этого нужно систематически посещать врача в целях проведения обследования и своевременно устранять возникающие проблемы свертывания.

Чаще всего тромбы в сосудах формируются на стенках артерий и вен. Они не настолько опасны, как артериальные. По венам кровь продвигается медленнее, и сгустки отрываются значительно реже. При отрыве требуется незамедлительная помощь. К основным причинам формирования сгустков относятся:

  1. Повреждение стенок сосуда из-за травм, переломов или в процессе операции. Формирование тромбов в венах становится причиной образования варикоза и аневризма.
  2. Атеросклеротические изменения. Данный процесс провоцирует образование холестериновых бляшек в результате того, что сосуды становятся ломкими. Хрупкость возникает по причине развития сахарного диабета. Когда сосуды теряют свою эластичность, начинают формироваться тромбы.
  3. Большая свертываемость или повышенная вязкость. Происходят по причине паралича, иммунных и генетических заболеваний, а так же обезвоживания.
  4. Побочные действия определенных лекарственных препаратов.
  5. Регулярные перепады артериального давления. Во время резких перепадов кровь так же начинает двигаться с различной скоростью и на тех местах, где разветвляются сосуды, начинают увеличиваться сгустки.
  6. Снижение скорости кровообращения. Данный процесс провоцируют паралич, малоподвижный образ жизни или проведение операций.

Рост тромбов является самым опасным процессом. Вследствие формирования сгустков в различные органы перестают поступать кровь, кислород и микроэлементы. Инсульт и инфаркты возникают по причине затора в сосуде, отвечающего за снабжение головного мозга.

к оглавлению ↑

Виды тромбов

Самые распространенные виды тромбов: красный, белый, гиалиновый и смешанный. Рассмотрим более подробно:

  • Белый тромб. Это сгусток тромбоцитов, которые склеиваются между собой и закрепляются на стенке артерии. Чаще всего находятся в местах с быстрым током плазмы, к примеру, в коронарных артериях, сердце или аорте. При большой скорости кровообращения их формирование происходит достаточно медленно.
    Они находятся параллельно кровяному току и по истечении времени создают конгломераты, которые по виду похожи на коралловые разрастания. Белые тромбы – это вещество, имеющее светло-серый цвет с неровной поверхностью. Во время отрыва они крошатся. Причинами их появления чаще всего становятся изменения в эндотелии.
  • Красный тромб. Формируются там, где кровоток не интенсивный, за счет чего рост происходит довольно быстро. Они представляют собой сеть фибрина, которая заполнена светлыми эритроцитами. Так же в ней имеется не значительное содержание тромбоцитов и лейкоцитов. Данный вид имеет рыхлую структуру и ровную поверхность. От сосуда они отрываются довольно легко.
  • Смешанный тромб. Представляет собой сочетание компонентов белого и красного тромбов. Они могут образовываться: Отзыв нашей читательницы – Алины Мезенцевой Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о натуральном креме «Пчелиный Спас Каштан» для лечения варикоза и чистки сосудов от тромбов. При помощи данного крема можно НАВСЕГДА вылечить ВАРИКОЗ, устранить боль, улучшить кровообращение, повысить тонус вен, быстро восстановить стенки сосудов, очистить и восстановить варикозные вены в домашних условиях. Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала одну упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: ушла боль, ноги перестали “гудеть” и отекать, а через 2 недели стали уменьшаться венозные шишки. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью. Читать статью –>

    • в венах. Формируется в нижних конечностях;
    • в артериях. В данном случае образуется в больших артериях, которые отвечают за работу сердца;
    • в крови. Перемещаются вместе с кровотоком.

    Тромб имеет три анотомические части: хвост, головку и шейку. Хвост расположен против кровотока и после отрыва может спровоцировать венозную или артериальную тромбоэмболию. Головка всегда белого цвета и прикреплена к стенке сосуда. Шейка имеет бело-красный цвет. В определенных случаях может происходить отрыв всего сгустка.

  • Гиалиновый тромб. Чаще всего формируется в микроциркуляторной системе. В настоящее время механизм его образования не выяснен учеными. Но большинство специалистов предполагают, что провоцирующим фактором в образовании является дезинтегрированные и ротизированные эритроциты. Гиалиновые тромбы образуются в венах после ожогов, электротравмах и значительных травмах различных тканей.

к оглавлению ↑

Симптомы и методы диагностики

Симптомы при тромбозе могут быть многообразными и зависят от типа самого сосуда.

Артериальный тромб становится основанием возникновения инфарктов, гангрены конечностей, некроза кишечника и инсульта. Признаками формирования тромба в артерии являются:

  • оцепенение, боль, похолодание и изменение цвета кожного покрова конечности;
  • непроходимость кишечника;
  • неврологические заболевания;
  • болевые ощущения в сердце при инфаркте.

Венозный проявляется:

  • болезненные ощущения в животе;
  • развитием панкреатита, цирроза;
  • болью в шейном отделе;
  • нарушением четкости зрения;
  • отеками, покраснениями и болезненными ощущениями в области пораженного участка.

Тромбы в вене представляют серьезную опасность для здоровья человека, так как в них размножаются различные бактерии, приводящие к сепсису. Признаки заболевания могут быть разнообразными, но всегда достаточно серьезными.

Сегодня существует несколько методов выявления наличия сгустков не только в органах, но и в кровеносных сосудах.

Но прежде, чем прибегать к исследованиям при помощи различной аппаратуры, врач выясняет характер и частоту проявления клинических признаков недуга и возможные патологии.

Так же устанавливается уровень влияния факторов окружающей среды. После этого назначается диагностическое исследование.

Для того, чтобы установить наличие сгустков, чаще всего используют:

  1. Коагулограмму. Данный способ позволяет установить МНО и АЧТВ.
  2. Ультразвуковое исследование. Позволяет детально рассмотреть тромбы в сосудах.
  3. Анализы крови. Для исключения развития воспалительных процессов.

Так же врач может назначить проведение электрокардиограммы. В отдельных случаях требуется консультация других специалистов, например кардиолога или хирурга. Диагностика при образовании тромбов проводится комплексно.

к оглавлению ↑

Лечение тромбоза

Многих пациентов интересует: рассасываются ли тромбы в сосудах. Ответить на данный вопрос может только врач после тщательного обследования. Зачастую, для того, что бы сгусток на начальной стадии своего формирования исчез, специалисты советуют носить специальное компрессионное белье, заниматься спортом и придерживаться определенной диеты.

Читайте также:  Расширение аорты (восходящей сердца, корня, брюшной): причины, лечение

По данным исследований было установлено, что артериальные и венозные начинают рассасываться у большинства пациентов, когда лечение проводилось вовремя.

Для того, чтобы тромб исчез, назначается прием специальных лекарств, разжижающих кровь. Например, Аспирин или АспиринКардио.

Обратите внимание

Метод лечения тромбов зависит от их месторасположения в организме. При установлении артериального тромбоза необходимо как можно скорее восстановить кровообращение в пораженном сосуде.

Если тромб сформировался в головном мозге, то у врача есть не более трех часов для принятия решения о лечении. Когда сгусток находится в сердце, то для его устранения есть не больше шести часов.

Лечение может проводиться хирургическим путем или терапевтическим при помощи лекарственных средств.

Терапевтический метод лечения заключается в рассасывании сгустка при помощи тромболитических препаратов, которые вводятся внутривенно. При венозных тромбах схема лечения определяется тем, насколько высок риск отрыва сгустка.

Для того, чтобы тромб в вене начал исчезать, устанавливается особая ловушка, которая называется кава-фильтр. Врач назначает Гепарин, Клексан или Фраксипарин.

Когда тромб полностью закрывает полость сосуда, используются лекарственные препараты, которые разрушают сгусток и могут восстановить кровообращение. К таким средствам относятся Варфарин и Гепарин.

В случаях, когда тромб не может рассосаться самостоятельно, врач назначает хирургическое удаление, которое проводиться при помощи:

  1. Шунтирования. Хирург производит наложение добавочного пути кровотоку. Операция производится под общим наркозом.
  2. Стентирования. Более современный метод удаления тромба, который находится в артерии. При стентировании врач устанавливает специальный стент, который похож на пружину, в область пораженного сосуда. Процедура не требует анестезии и проводится через прокол в вене.
  3. Механического удаления. Операция производится только с использованием наркоза. Тромб удаляется механически.

Метод лечения во многом зависит от месторасположения тромба и стадии его формирования.

к оглавлению ↑

Методы профилактики

Основными принципами профилактики формирования тромбов являются:

  1. Здоровое питание. В рацион не должны входить продукты с высоким содержанием холестерина. Так же нужно регулярно употреблять свежие овощи и фрукты, рыбу и зелень. Это позволит на долгое время сохранить эластичность сосудов. Снизить свертываемость крови поможет употребление свеклы, вишни и зеленого чая.
  2. Физические нагрузки. Для того, чтобы предотвратить формирование сгустков в сосудах, нужно ежедневно совершать прогулки на протяжении получаса. Кроме этого, полезны занятия в тренажерном зале.
  3. Поддерживание вязкости крови. Длительное нахождение в одном положении, к примеру во время продолжительной поездки или после хирургической операций значительно повышает риск развития тромбоза. Для того, чтобы избежать появления тромбов, нужно чаще разминать мышцы. Так же можно использовать эластичные бинты, если пациенту нужен постельный режим после оперативного вмешательства.

Тромбы в артериях или венах образовываются у большинства людей. На начальной стадии их образования при помощи лекарственных препаратов и физических упражнений можно избавиться от них.

Рассасывание образовавшихся тромбов происходит за счет снижения уровня вязкости крови. Но, в некоторых случаях, требуется длительное лечение или хирургическая операция. Тромбоз является довольно серьезным недугом, которое приводит к летальному исходу.

Но в случаях своевременного выявления заболевания и лечения, этого можно избежать.

Дайте нам об этом знать – поставьте оценку (No Ratings Yet)
Загрузка…

Источник: http://prososudi.ru/bolezni/tromby/vidy-trombov.html

Тромбоз

Клинические проявления: тромбоз глубоких вен ног может протекать слабовыраженно или бессимптомно. При обследовании больного обнаруживается умеренный отек лодыжек и боль в икроножных мышцах при подошвенном сгибании стопы (симптом Homan). У большинства больных легочная эмболия – первое клиническое проявление флеботромбоза.

Глубокий тромбоз вены может быть обнаружен при флебографии, УЗИ, радиологическими методами, сравнительным измерением голеней сантиметровой лентой.

Образование тромбов вызывает ответ организма, который направлен на устранение тромба и восстановление кровотока в поврежденном кровеносном сосуде.

Для этого имеется несколько механизмов:

Важно

Лизис тромба (фибринолиз), приводящий к полному разрушению тромба – идеальный благоприятный исход, но встречается очень редко.

Фибрин, составляющий тромб, разрушается плазмином, который активируется фактором Хагемана (фактор XII) при активации внутреннего каскада свертывания крови (то есть фибринолитическая система активируется одновременно с системой свертывания; этот механизм предотвращает чрезмерный тромбоз). Фибринолиз обеспечивает предотвращение формирования излишка фибрина и распад маленьких тромбов.

Фибринолиз менее эффективен при разрушении больших тромбов, встречающихся в артериях, венах или сердце. Некоторые вещества, типа стрептокиназы и тканевых активаторов плазминогена, которые активируют фибринолитическую систему, являются эффективными ингибиторами тромбообразования при использовании немедленно после тромбоза и вызывают лизис тромба и восстановление кровотока.

Они используются с успехом в лечении острого инфаркта миокарда, тромбоза глубоких вен и острого периферического артериального тромбоза.

Организация и реканализация обычно происходят в больших тромбах. Медленный лизис и фагоцитоз тромба сопровождаются разрастанием соединительной ткани и коллагенизацией (организация).

В тромбе могут образоваться трещины – сосудистые каналы, которые выстилаются эндотелием (реканализация), благодаря чему кровоток в некоторой степени может быть восстановлен. Реканализация происходит медленно, в течение нескольких недель, и, хотя она не предотвращает острые проявления тромбоза, может слегка улучшать перфузию ткани в отдаленные сроки.

Петрификация тромба – это относительно благоприятный исход, который характеризуется отложением в тромбе солей кальция. В венах этот процесс иногда бывает резко выражен и приводит к формированию венных камней (флеболиты).

Септический распад тромба – неблагоприятный исход, который возникает при инфицировании тромба из крови или стенки сосуда.

Совет

Значение тромбоза определяется быстротой развития, локализацией, распространенностью и его исходом.

В некоторых случаях можно говорить о положительном значении тромбоза, например, при аневризме аорты, когда организация тромба ведет к укреплению истонченной стенки сосуда.

В большинстве случаев тромбоз – явление опасное.

В артериях обтурирующие тромбы могут стать причиной развития инфарктов или гангрены. Пристеночные тромбы в артериях менее опасны, особенно если они формируются медленно, поскольку за это время могут развиться коллатерали, которые обеспечат необходимое кровоснабжение.

Обтурирующие тромбы в венах обусловливают местное венозное полнокровие и в клинике дают различные проявления в зависимости от локализации. Например, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки ведет к смертельному нарушению мозгового кровообращения, тромбоз воротной вены – к портальной гипертензии, тромбоз селезеночной вены – к спленомегалии. При тромбозе почечных вен в ряде случаев развивается или нефротический синдром, или венозные инфаркты почек, при тромбофлебите печеночных вен – болезнь Хиари. Клиническое значение тромбов вен большого круга кровообращения заключается еще и в том, что они служат источником тромбоэмболии легочной артерии и являются, таким образом, смертельными осложнениями многих заболеваний. Перейти на страницу: 1 2 3 4 

Источник: http://www.startmedicine.ru/rons-75-4.html

Признаки и диагностика артериального и венозного тромбоза

Тромбозом называют процесс перекрытия диаметра сосуда скоплением форменных элементов крови. Тромб может оставаться в месте своего образования или доставляться по кровеносной системе из других участков тела. Тогда мы говорим о тромбоэмболии.

Симптомы тромбоза всегда указывают на неблагополучие в снабжении кровью органов и систем. Не стоит их путать с тромбофлебитом. При этом заболевании тромбоз тоже имеет место, но только в качестве начального этапа, в дальнейшем за дело берется инфекция.

Возможности здорового организма

Образование сосудистой «пробки» в теле здорового человека возможно только при условии резкого сгущения крови. Такое изменение характерно для быстрой потери жидкости с потом при выполнении тяжелой физической нагрузки, в процессе спортивных соревнований, при условии пребывания в жарком помещении.

При этом симптомы тромбоза возникают внезапно. Последствия зависят от места локализации тромба. В новостях нередко передают сведения о внезапной смерти спортсмена. Это вызывает удивление и возмущение работой врачей, ведь в нашем понимании спортсмены — это самые здоровые люди.

Предугадать ситуацию заранее сложно, но способ профилактики в данном случае один — компенсация потери жидкости усиленным потреблением воды.

Если человек имеет выраженное острое или хроническое заболевание, приводящее к тромбообразованию, то об этом следует знать и заботиться о предупреждении осложнения заранее. Такой тромб образуется за определенное время, и нужно использовать любые возможности, чтобы этому помешать.

Как симптомы зависят от места образования

Тромб может образоваться как в артериальном русле, так и в венах. Скорость движения крови в артериях значительно выше, чем отток из вен. Поэтому здесь недостаточно условий для тромбоза, больше возможностей для эмболии из других мест.

Но существуют патологические состояния, когда в артериальных сосудах создаются благоприятные обстоятельства для тромбирования (сужение за счет выраженного атеросклероза, расширение камер сердца при пороках и заболеваниях, мерцательная аритмия). Нарушение свертываемости крови в сторону ее повышения также играет немалую роль.

Проверяется пульсация артерий стопы

Как протекает тромбоз артерий

Признаки тромбоза крупных сосудов и сердца чаще всего не успевают диагностировать при жизни. Перекрывается кровоток к жизненно важным органам. Это очень редко дает возможность оказать помощь.

При тромбозе легочной артерии обращают внимание на выраженную багрово-синюшную окраску верхней половины тела.

На развитие инфаркта легкого при подостром течении тромбоза указывает внезапная одышка, кашель, снижение артериального давления, тахикардия. Особенно важно заметить эти симптомы на фоне относительно стабильного состояния больного.

Тромб в брюшной аорте чаще располагается на месте ее разветвления и закупоривает одновременно, кроме брюшной аорты, обе подвздошные. В клиническом течении для постепенного процесса нарушения питания характерны развитие слабости в ногах, перемежающейся хромоты, нарушение эрекции у мужчин. Признаки гангрены появляются через 8-10 лет.

«Развилка» — любимое место образования тромба

Тромбоз артерий среднего размера и мелких проявляется постепенно нарастающей клинической картиной ишемии.

  • Если тромбы образуются в коронарных сосудах, то признаком будут стенокардитические боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку.
  • Симптомом тромбоза мозговых артерий служит головная боль, головокружение, онемение рук и ног, нарушение движений в конечностях, изменение речи, асимметрия лица. Восстановить парезы и параличи помогают вспомогательные сосуды.
  • Для тромба в мезентериальных артериях характерна картина острого живота: сильные боли по всему животу, вздутие, рвота пищей. Развивается шоковое состояние и непроходимость кишечника. Симптомы перитонита являются последней стадией заболевания. На формирование гангрены кишечника уходит несколько часов.
  • Тромбоз почечной артерии приводит к ишемическому или геморрагическому инфаркту почки. Больной жалуется на резкие боли в пояснице, через 2 дня появляется кровь в моче, нарушается фильтрация. При этом нет частого мочеиспускания, как при воспалительных заболеваниях.

Тромбоз вен

Тромбоз вен менее опасен для состояния пациента, поскольку по венам кровь идет в обратном направлении (к сердцу) и не возникает клиники инфаркта органа. Тромбозом называют закупорку вены без воспалительных явлений со стороны стенки сосуда.

Максимальные условия для образования тромбов создаются при замедлении скорости кровотока у больных с сердечной недостаточностью, при варикозном расширении вен. Симптомы «сгущения крови» появляются при длительной рвоте и поносе, после приема мочегонных лекарств, при изменении функции тромбоцитов (наклонность к склеиванию).

Читайте также:  Атеросклеротический кардиосклероз: что это, развитие, симптомы, диагноз, лечение

Тромбоз вен чаще всего поражает сосуды ног. Закупорка поверхностных вен вызывает отечность, боли в мышцах.

При заболеваниях сердца, аневризме аорты, опухоли легкого возможен тромбоз на уровне верхней полой вены. При этом у пациентов начинается отек лица, видно набухание шейных вен и венозной системы на руках.

Обратите внимание

Тромбоз нижней полой вены развивается постепенно из-за большого количества коллатеральных сосудов. К работе подключаются вены грудной клетки, пупочные, почечные, надчревные. Клиника обычно сводится к тромбозу почечной вены: боли в пояснице, снижается выделение мочи, в анализе мочи находят белок, эритроциты.

Тромб в воротной вене проявляется болями справа под ребрами, увеличением живота из-за внутреннего отека (асцит), кровотечением из варикозно расширенных вен желудка и пищевода.

Способы выявления тромба

Диагностика тромбоза включает осмотр врача и использование доступных аппаратных методов.

Визуальные симптомы

Еще советуем:
Мазь от тромбоза наружного геморроидального узла

Опытный врач заподозрит тромбоз по таким проявлениям:

  • При локализации тромба на уровне брюшной аорты врач видит изменения на ногах пациента: кожа бледная, невозможно определить пульс на тыльной поверхности стопы.
  • Тромбоз почечной артерии дает болезненность при пальпации почки, постукивании поясницы.
  • При поражении поверхностной вены можно прощупать участок закупорки. Вена определяется как плотный болезненный тяж.
  • Для тромбоза верхней полой вены типично уменьшение симптомов при вертикальном положении пациента.
  • Тромбирование воротной вены приводит к асциту, расширению сосудистой венозной сети вокруг пупка.

Значение вспомогательных методов

Помощь в диагностике оказывает рентгенография. При инфаркте легкого определяется увеличение размеров правого желудочка. В самой ткани легких видна треугольная или округлая тень.

Тромбоз коронарных сосудов с клиникой инфаркта сердца диагностируется по ЭКГ. Можно установить фазу, локализацию участка некроза, давность процесса.

УЗИ сердца позволяет проверить направление потока крови, скорость, размеры камер, увидеть неработающие участки мышцы.

Проводится УЗИ бедренной артерии

Увеличение почки при УЗИ в сочетании с клиническими симптомами позволяет подтвердить подозрение на тромбоз почечной артерии.

В специализированных клиниках применяется способ ангиографии: введение контрастного вещества в артерию с последующими рентгеновскими снимками. Метод позволяет определить место тромба, наметить план действий по возможностям его извлечения.

В диагностике обязательно применяют исследование свертываемости крови, коагулограмму.

Правильно поставить диагноз очень сложно. В ситуации, когда на помощь пациенту отведено только несколько часов, любая подсказка принимается во внимание.

Источник: https://serdec.ru/diagnostika/priznaki-arterialnogo-venoznogo-tromboza

Тромбоз вен нижних конечностей

Тромбоз вен нижних конечностей делится на тромбоз вен голени и илеофеморальный тромбоз.

Тромбоз глубоких вен голени

Тромбозы вен нижних конечностей могут образовываться в любой части венозной системы ноги, однако подавляющее большинство их возникает в клапанных карманах глубоких голени. Проксимальное распространение тромба при изолированном тромбозе голени возникает в 10-29% случаев.

Клинический спектр симптомов тромбоза вен нижних конечностей варьирует от асимптоматического изолированного тромбоза большеберцовых вен, выявляемого только с помощью исследований с меченным фибриногеном, до угрожающего конечности и жизни синего болевого флебита (phlegmasia caerulea dolens) и венозной гангрены. Выраженность клинических симптомов зависит от проксимального распространения тромбоза и скорости процесса.

Важно

Основой современного лечения тромбозов остается антикоагулянтная терапия гепарином и варфарином, действие которых направлено на ограничение распространения тромба, снижение риска возникновения ТЭЛА и увеличиние эффективности растворения тромба при фибринолизе.

Течение ТГВ при лечении антикоагулянтами сопровождается образованием сосудистых коллатералей с параллельным растворением тромба при фибринолизе и его реканализацией в течении недель или месяцев. При данном процессе обычно происходит разрушение венозных клапанов, в результате, возникает хроническая венозная недостаточность и посттромбофлебитический синдром.

Существует зависимость между ранней реканализацией и сохранением функции венозных клапанов.

Эклов при тщательных дуплексных УЗИ показал, что венозная недостаточность часто встречается в тромбированных участках вен голени и отсутствует венах с реканализацией тромбов Основной парадокс заключается в том, что ранняя реканализация должна завершиться до возникновения воспалительных изменений в сосудистой стенке. Однако до проявления флебитов или перифлебитов, конечность выглядит здоровой, а с появлением симптомов время, как правило, уже упущено.

Илиофеморальный тромбоз вен нижних конечностей

Существует много путаницы в сообщениях о результатах лечения илиофеморального ТГВ. Встречаются две формы илиофеморального ТГВ.

Первая возникает, когда тромбы голени распространяются центрально, захватывая подколенный, бедренный и подвздошный сегменты, и затем могут распространиться на верхнюю полую вену (ВПВ).

Такие тромбы часто плохо связаны с сосудистой стенкой и имеют свободно флотирующий проксимальный сегмент. Вероятность возникновения ТЭЛА при первом типе очень высокая.

Второй тип илиофеморального ТГВ возникает, когда тромб берет свое начало в подвздошных венах с дистальным распространением в бедренную вену, причем тромб либо распространяется в нижнюю полую вену (НПВ) либо нет.

Совет

Такое состояние возникает в результате внешнего давления на вену, обычно беременной маткой, узлами, пересекающими сосудами, костными выступами или как следствие патологии сосудистой стенки (обычно связано с хроническим сдавливанием пересекающимися сосудами) .

В случае, если состояние ограничено подвздошными сосудами, с вовлечением или без бедренной вены, потенциал возникновения ТЭЛА низок. Однако, если наблюдается распространение в НПВ, особенно при нефиксированном тромбе, потенциал эмболии очень высок.

Обе формы данного заболевания сопровождаются большим количеством тромбов и адекватная реканализация маловероятна. Тем не менее, подвздошный венозный сегмент функционально является прямым сосудом и, таким образом, возможна его реконструкция без препятствия кровотоку.

Лечение тромбоза вен нижних конечностей

Исторически сложилось, что нефракционированный гепарин и варфарин образуют основу лечения ТГВ и профилактики ТЭЛА. Более современные низкомолекулярные гепарины обеспечивают удобную, надежную и безопасную альтернатву.

Курс адекватно проведенной антикоагулянтной терапии может снизить рецидивы венозного тромбоза с 29-47% до 5-7%. Число смертельных случаев ТЭЛА в результате ТГВ при адекватной антикоагулянтной терапии очень низок (0,4-1,5%).

Традиционная антикоагулянтная терапия, по большей части, не эффективна в профилактике посттромбофлебитического синдрома, и венозная недостаточность при этом возникает в 28% случаев в течение 5 лет.

Системный тромболизис ведёт к более быстрой и эффективной реканализации тромбированной вены, чем при приеме только одних антикоагулянтов. Выше уже продемонстрирована связь между ранней реканализацией и сохранением функции венозных клапанов, а также уменьшением тяжести посттромбофлебитического синдрома.

Системная тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия ТГВ не уменьшает количество случаев симптоматической ТЭЛА и, что характерно, увеличивает количество случаев асимптоматической ТЭЛА, выявляемой при вентиляционно-перфузионном сканировании. Таким образом, роль тромболитической терапии ограничилась в снижении локальных посттромбофлебитических осложнений.

Применение ее при остром ТГВ изучается очень интенсивно и многие исследования показали некоторое уменьшение случев посттромбофлебитического синдрома по сравнению с лечением гепарином. Эффективность системного тромболизиса зависит от длительности тромбоза и изначального состояния тромба.

Особенно плохие результаты возникают при проведении системного тромболизиса через 2 недели после начала симптомов или позднее.

Обратите внимание

Несмотря на потенциальные преимущества, тромболизис имеет не утешительные результаты при лечении распространенного илиофеморального тромбоза и cинего болевого флебита (СБФ), где большое количество тромбов очень редко полностью лизируются . Большой риск кровотечений ограничивает данный вид лечения.

Локальная тромболитическая терапия

Локальная тромболитическая терапия — это доставка тромболитического фармакологического препарата непосредственно к тромбу. При данной методике дозы препарата в зоне тромба максимальны при минимальном системном тромболитическом эффекте, что, соответственно, снижает риск кровотечений. Существует два подхода к данной методике.

Первый, катетер-направленный тромболизис, заключается в использовании чрезкожного катетера и специальной инфузионной линии для локальной терапии, при помощи которых тромболитический препарат вводится непосредственно в тромб. Катетер обычно устанавливают через бедренную вену (если доступна) или через внутреннюю яремную вену, или, чаще всего, через оба доступа.

Так как существует высокий риск возникновения ТЭЛА при проведении данного вида терапии, целесообразно установить временный кава-фильтр в нижнюю полую вену через один из выше названных доступов. Инфузионный катетер должен быть мягко введен через фильтр и вставлен в тромб.

Одно из преимуществ данного метода заключается в том, что перед началом терапии может быть произведена оценка венозной системы. Второй подход — это поток-направленная локальная терапия, предполагающая введение тромболитического препарата в ипсилатеральную тыльную вену стопы. Основной кровоток направляется к системе глубоких вен при помощи жгутов.

При данной методике требуется больше времени и необходимы высокие дозы тромболитических препаратов. Однако она более эффективна в лечении тромбозов мелких вен бедра.

Традиционно, наиболее используемым тромболитическим препаратом являлась урокиназа. В настоящее время наиболее часто применяют tPA. Высокая эффективность тромболитической терапии наблюдается в период острого тромбоза (51%) — у 52% пациентов.

Процедура была наиболее успешна у пациентов с остромым ТГВ и у пациентов без ТГВ в анамнезе. У 11% пациентов наблюдались случаи массивного кровотечения (требующие трансфузии), у 16% пациентов — малые кровотечения. Смертность, связанная с процедурой, составила 0,4%.

Важно

Проходимость сосудов в течение 12 месяцев составила 80% с лучшими результатами в подвздошно-бедренном, чем в бедренно-подколенном сегменте. Клапанный рефлюкс встречался в 58% (в общем числе случаев) и в 28% случаев у пациентов, которым проводился тромболизис.

К другим осложнениям относится сепсис и травматическая клапанная недостаточность.

Хирургическая венозная тромбэктомия

Венозная тромбэктомия успешно применяется для удаления тромбов из крупных вен, в результате чего освобождается большой участок венозной окклюзии. Данный метод неэфффективен в случае тромбозов венул и капилляров. При СБФ с венозной гангреной данная операция принесетпользы. Начальный энтузиазм при такой процедуре в 1960 г.

, был направлен не только на снижение риска ТЭЛА, но и на предотвращение острого повреждения венозной стенки с целью снизить риск возникновения посттромбофлебитичекого синдрома.

Действительно, ранние результаты венозной тромбэктоми, выполненной в первые 10 дней от начала илиофеморального тромбоза (без СБФ или венозной гангрены), давали 85% проходимость и минимальные симптомы постромботического синдрома.

Однако, поздние исследования обнаруживают высокую частоту ретромбозов и значительную заболеваемость посттромботическим синдромом в долгосрочной перспективе. Негативные отсроченные результаты и высокая оперативная заболеваемость и смертность привели к снижению энтузиазма в использовании хирургической венозной тромбэктомии.

В настоящее время основным показанием к этой операции при тромбозе вен нижних конечностей служит неэффективность антикоагулянтной терапии или угроза венозной гангрены. Позднее (особенно для Европы) продемонстрированы улучшенные результаты венозной тромбэктомии (80% проходимость для подвздошной вены) при использовании добавочных артерио-венозных фистул при проксимальной обструкции общей подвздошной вены.

При отсутствии возможности консирвативного лечения венозной окклюзии, накладывается обходной шунт (операция Пальма) при условии сохранности контрлатеральной подвздошной вены и НПВ. Приток контрлатеральной большой подкожной вены перевязывают и пересекают сразу выше колена. Затем вена туннелируется подкожно и накладывается анастомоз с ипсилатеральной общей бедренной веной.

Частота ранней проходимости может быть увеличена наложением вено-венозных анастомозов бок в бок и временной артерио-венозной фистулы конец в бок.

В дополнение, наблюдается высокий уровень проходимости при использовании трансплантата с кольцевой опорой из ПТФЭ (политетрафторэтилен, тефлон) для анастомоза между ипсилатеральной общей бедренной веной и контрлатеральной подвздошной веной.

Читайте также:  Сердечный приступ: стенокардии, аритмии - симптомы, помощь

Ключевая информация

  • Риск тромбозов вен нижних конечностей выше при комбинированных генетических дефектах (например фактор V Лейден и дефицит протеина С) по сравнению с изолированным дефектами.
  • Венозный тромбоз ног — это полифакторная патология. Факторы внешней среды составляют около 50% причин возникновения венозного тромбоза.
  • При первичном антифосфолипидном синдроме артериальный и венозный тромбозы ассоциированы с постоянным наличием АФА, например волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител.
  • При первичном антифосфолипидном синдроме существует высокий риск рецидивирующих венозных тромбозов.
  • Илиофеморальный ТГВ, особенно с СБФ или венозной гангреной, является состоянием, угрожающим конечности и жизни.
  • Целями раннего и агрессивного лечения тромбоза вен нижних конечностей являются восстановление венозной проходимости и жизнедеятельности конечности, а также снижение смертности по сравнению со стандартным консервативным лечением.
  • Хирургическая венозная тромбэктомия имеет высокую эффективность, однако связана с повышенной заболеваемостью и смертностью.
  • Катетер-направленный тромболизис и ЧМТ демонстрируют одинаковые результаты, но имеют разные осложнения. Результаты особенно хороши, когда лечение начато ближе к началу тромбоза, и до того как разовьются флебиты или перифлебиты, при которых нет уже возможности восстановления нормальной венозной функции.
  • Эндоваскулярное стентирование приобрело новую роль в лечении синдрома Мэя-Тернера и длительной хронической венозной окклюзии.
  • Современные кава-фильтры при тромбозах вен нижних конечностей относительно безопасны и легко устанавливаются. Они рассматриваются как эффективное средство снижения риска ТЭЛА в краткосрочном и долгосрочном периодах, несмотря на то, что не могут обеспечить полную защиту.
  • Доказана высокая частота возникновения тромбозов НПВ и рецидивирующего ТГВ при использовании кава-фильтров.
  • Не существует исследований, где сравнивались бы различные кава-фильтры, и отсутствуют доказательства преимуществ одного фильтра над другим.
  • Отдаленные последствия использования кава-фильтра не известны, поэтому необходимо строго придерживаться показаний для его постановки, особенно у молодых людей. Возможность замены фильтра должна рассматриваться в каждом случае.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/tromboz-ven-nizhnix-konechnostej.html

Тромбоз сосудов: причины, диагностика и лечение заболевания

Одной из частых причин нарушения кровотока по сосудам является тромбоз.

Формирование внутрисосудистого кровяного сгустка обусловлено сочетанием неблагоприятных факторов, а патогенез тромбоза зависит от выраженности патологических изменений в крови.

Большое значение для прогноза болезни имеет разновидность сосуда, в котором произошла окклюзия. На этапе обследования важно вовремя выявить признаки тромба в организме, а эффективность лечения во многом зависит от стадии тромбоза.

Виды кровяных сгустков

К закупорке сосуда могут привести 2 основных формы окклюзирующих факторов – эмбол и тромб.

Наиболее частой причиной появления эмбола является атеросклеротическая болезнь, когда в просвете артерии возникает жиро-холестериновая бляшка, поэтому артериальный тромбоз в большинстве случаев является следствием эмболии крупных кровеносных стволов.

Совет

Во втором случае окклюзию вызывает кровяной сгусток с различным сочетанием клеток крови, который чаще всего формируется в венозной системе кровообращения (80% случаев).

В зависимости от места формирования и состава возможны следующие виды внутрисосудистых сгустков:

  • Белый (образуется в артерии, основу тромба составляет белая часть крови – лейкоциты и белки плазмы);
  • Красный (образование тромба происходит в венах преимущественно из клеток красной части – эритроцитов);
  • Смешанный (организация тромба происходит при участии всех форменных элементов крови);
  • Гиалиновый (микрососудистая окклюзия тромбами малых размеров, возникающих на фоне серьезных нарушений в свертывании крови);
  • Опухолевый и септический (основой тромба является метастаз или скопление микробных клеток).

Основные отличия тромба от посмертного сгустка – пристеночное прикрепление, неровная форма, плотная структура.

Важный патогенетический фактор любого вида тромбоза – прижизненное формирование сгустка, являющееся одним из механизмов защиты человеческого организма при высоком риске кровотечения.

Атеротромбоз – это закупорка магистральных артерий жировыми эмболами с высоким риском смертельно опасных осложнений.

Артериальные и венозные тромбозы обусловлены внутрисосудистым формированием различных видов кровяных сгустков, которые могут стать причиной острых или хронических окклюзий в любом месте сосудистой системы.

Механизм формирования сгустка

Тромбогенез – это многоэтапный биохимический процесс, при котором всегда имеется пусковой фактор. Механизм образования тромба возможен по 2 вариантам:

  1. На фоне травмы сосудистой стенки и активации защитного вида тромбогенеза (внешний путь);
  2. При первичной реакции свертывающей системы и защитных клеток в крови (внутренний путь).

При тромбозе, спровоцированной сосудистой травмой, запускается многоступенчатая реакция, состоящая из следующих этапов:

  • временное и быстрое закрытие дефекта стенки артерии или вены пробкой, состоящей из большого количества тромбоцитов;
  • запуск биохимических процессов по отложению фибрина в области раны для создания каркаса будущего сгустка;
  • отложение клеток крови в фибриновой сетке, завершающий процесс образования тромба.

Механизм образования тромба

При внутреннем пути, когда нет никаких повреждений сосудов, пусковым фактором являются врожденное или приобретенное нарушение в свертывании крови, исходом которого будет стандартная схема образования тромба на основе фибринового каркаса.

Причины и факторы риска

Типичные причины возникновения внутрисосудистого сгустка объясняются 3 основными факторами (триада Вирхова):

  • травматическое повреждение стенки артерии или вены любого происхождения (внешнее воздействие, воспалительный процесс, действие атеросклеротической бляшки);
  • замедление движения крови;
  • нарушение баланса между процессами тромбогенеза (свертывания крови) и фибринолиза (рассасывания сгустка).

Большое значение для реализации внутрисосудистых проблем имеют факторы риска тромбоза:

  • атеросклероз;
  • варикозная болезнь;
  • артериальная гипертензия;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • длительное голодание и обезвоживание;
  • вынашивание плода;
  • длительный бесконтрольный прием гормональных препаратов и лекарственных средств;
  • онкологическая патология;
  • острая или хроническая инфекция с проникновением микробов в кровеносное русло;
  • любое оперативное вмешательство;
  • длительный стаж курения.

Особо опасно сочетание нескольких состояний и заболеваний (варикоз и курение, высокое артериальное давление на фоне ожирения и диабета, операция и атеросклероз, как главный риск атеротромбоза).

Классификация окклюзирующих поражений

Каков бы ни был механизм развития тромбоза, все варианты патологии разделяются на острые и хронические состояния, возникающие в артериях или венах. Наиболее опасен острый тромбоз, когда происходит внезапная закупорка жизненно важных магистральных сосудов. В зависимости от причинных факторов тромбоз сосудов разделяют на следующие виды:

  • врожденный тромбоз у детей (генетические аномалии в свертывающей системе крови);
  • посттравматический (после операций, травм);
  • застойный (на фоне варикозных нарушений);
  • атеросклеротический;
  • инфекционный (тромбофлебит, сепсис);
  • опухолевый (метастатический);
  • идиопатический тромбоз (при невозможности выяснить первопричину тромбоза сосудов).

Классификация по месторасположению окклюзии выделяет:

  • внутрисердечное поражение (ишемический тромбоз является одной из главных причин инфаркта миокарда, все причины ИМ мы рассмотрели тут);
  • закупорка крупных сосудов сердца и легких (тромбоэмболия аорты, коронарных и легочной артерии);
  • окклюзирующие поражения магистральных артерий, отходящих от аорты (мезентериальный, почечный);
  • закупорка полой вены;
  • острый венозный тромбоз нижних конечностей.

Все последствия тромбоза разделяются на 2 группы – благоприятные и неблагоприятные. В первом случае исходами тромбогенеза будут:

  • лизис сгустка (полное рассасывание и исчезновение внутрисосудистого образования);
  • организация тромба (отложение кальция или замещение на соединительную ткань) с постепенным восстановлением проходимости кровеносного русла.

В худшем случае возможно неблагоприятное развитие событий:

  • отрыв тромба;
  • инфицирование сгустка с развитием воспаления.

Любой из неблагоприятных вариантов может стать причиной серьезных осложнений, поэтому надо знать, чем опасен тромбоз, и как своевременно выявить патологические изменения в сосудах.

Основные признаки

Тромбы в сосудах – это всегда нарушение кровотока с отсутствием кислорода и питательных веществ в органах и тканях. Признаки тромбоза зависят от локализации окклюзии. Наиболее яркими по клиническим проявлениям являются симптомы тромбоза в области жизненно важных органов – головного мозга, сердца, аорты и легочной артерии, когда внезапный приступ приводит к быстрой смерти человека.

При закупорке крупных сосудов первые признаки тромбоза (сильная боль, изменение артериального давления, психоэмоциональная реакция) указывают на острую ситуацию, требующую оказания экстренной помощи.

Окклюзия венозной системы проявляется менее выраженными признаками, но при отсутствии терапии тромбоз может стать причиной формирования эмбола или спровоцирует серьезные сосудистые нарушения в конечностях.

Обратите внимание

Если имеются факторы риска или склонность к образованию тромбов, то надо регулярно проводить полное обследование сосудов и выполнять профилактические врачебные рекомендации.

Принципы диагностики

Каждому человеку желательно заранее выяснить о наличии врожденных дефектов в свертывающей системе.

Склонность к тромбофилии можно обнаружить при сдаче специальных анализов, которые назначит врач (коагулограмма с оценкой уровня D-димера и факторов свертывания, определение генетических маркеров тромбогенеза).

Наличие факторов риска и наследственно обусловленной тромбофилии требует проведения постоянного контроля за состоянием здоровья. По показаниям и назначению доктора проводятся следующие исследования:

  • дуплексное или триплексное УЗ сканирование;
  • флебография;
  • артериография;
  • контрастное МРТ сосудов.

Особенно важна своевременная диагностика тромбофилии для женщин, планирующих беременность: тромбоз артерий в области матки может стать причиной раннего выкидыша или бесплодия.

Любому человеку старше 50 лет стоит задуматься о риске острых смертельно опасных состояний на фоне тромбозов магистральных артерий.

При варикозной болезни и атеросклерозе надо постоянно наблюдаться у врача и проводить курсы терапии.

Лечебная тактика

Выбор методики терапии зависит от диагноза: после полного обследования врач выявит локализацию тромба, оценит факторы риска внезапной смерти и подберет оптимальный вариант лечения. При минимальной опасности и ранней диагностике первый этап лечебных мероприятий подразумевает лекарственное лечение и строгое соблюдение профилактических рекомендаций.

Основное медикаментозное средство – антикоагулянт, позволяющий предотвратить формирование тромба.

Дополнительно могут потребоваться препараты, улучшающие проходимость сосудов и ускоряющие кровообращение.

В худшей ситуации без хирургической операции не обойтись: только с помощью тромбэктомии можно устранить главную опасность – закупорку жизненно важных артерий (коронарных, мозговых, легочной).

Тромбэктомия

При наличии варикозно расширенных вен надо знать, чем отличается тромбоз от тромбофлебита, чтобы выбрать правильный метод лечения (воспалительный процесс в сосуде при тромбофлебите предполагает обязательное назначение антибактериальных и противовоспалительных препаратов).

При любом варианте тромбоза сосудов следует прислушаться к советам специалиста по профилактике окклюзионных поражений.

Профилактические мероприятия

Устранить генетически предопределенный тромбогенез или атерогенез невозможно, поэтому основой профилактики являются следующие рекомендации:

  • активная жизненная позиция (надо заниматься спортом и физкультурой);
  • обязательный и безусловный отказ от курения;
  • контроль сахара в крови с подбором диеты и лечения при первых признаках эндокринной патологии;
  • соблюдение принципов рационального и сбалансированного питания;
  • борьба с лишней массой тела;
  • контроль артериального давления со своевременным началом постоянной терапии гипертонии;
  • прием любых лекарств только по назначению врача;
  • полноценная терапия инфекционных заболеваний;
  • выполнение советов врача при подготовке к любому хирургическому вмешательству;
  • ношение компрессионного трикотажа при варикозной болезни ног;
  • регулярные профилактические визиты к врачу.

Наличие врожденных изменений в системе свертывания крови на фоне имеющихся факторов риска станет основной причиной закупорки артерий или вен в любом месте организма. Зная, что такое тромбоз и как проявляется заболевание, можно сделать все возможное для предотвращения смертельно опасных ситуаций, связанных с окклюзией коронарных и магистральных артерий.

Источник: https://ritmserdca.ru/bolezni-sosudov/tromboz.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector