Тромболизис (тромболитическая терапия) при инсультах и инфарктах

Тромболизис (тромболитическая терапия) при инсультах и инфарктах

С возрастом в организме человека происходят определенные процессы, негативно сказывающиеся на здоровье. В частности, сосуды теряют свою эластичность, на их стенках образовываются холестериновые бляшки, а кровь может стать вязкой.

Следствием таких процессов может стать образование тромбов, которые могут частично либо полностью перекрыть просвет сосуда, препятствуя тем самым нормальному кровообращению. Это может грозить развитием опасных для жизни осложнений. В таких случаях специалисты могут назначить проведение тромболизиса, о том, что это такое и как он проводится, поговорим далее.

Что такое тромболизис

Тромболизис — это процедура введения лекарственных средств, способных растворять образовавшиеся в крови тромбы.

Более крупные сгустки крови могут частично либо полностью перекрывать просвет сосуда, результатом чего является нарушение циркуляции крови. Это в свою очередь ведет к нарушению процесса снабжения тканей питательными веществами и кислородом.

Дисфункция пораженных зон головного мозга, сердечной мышцы и прочих органов может привести к инвалидности или даже к летальному исходу.

Тромболизис применяется для растворения тромба, препятствующего процессу кровоснабжения тканей органов

Здесь крайне важно своевременное лечение, поэтому в таких случаях довольно часто прибегают к тромболизисной терапии, как к одному из эффективных методов устранения опасных сгустков в кровеносной системе.

Данная методика стала разрабатываться в ХХ веке, а впервые была применена на практике для лечения больного в 1995 году в США. Выяснив, что такое тромболизис, перейдем к рассмотрению проведения самой процедуры и особенностей ее назначений.

Проведение тромболизиса

Сегодня в медицине тромболитическая терапия выполняется 2 методами:

При системном способе препарат вводится в вену в локтевом сгибе

Системный способ проводится в тех ситуациях, когда нет точной информации о месте нахождения тромба.

Препарат вводится внутривенно, распределяется по всему кругу кровообращения и растворяет сгусток в любом месте.

Способ технически прост в выполнении, однако требует применения повышенной дозировки медикамента, что создает дополнительную нагрузку на кровеносную систему.

Локальная методика является более сложной, поскольку лекарственное средство вводится максимально близко к области локализации сгустка крови.

Подача вещества происходит через катетер, причем в сосуд дополнительно вводится и контрастное вещество. Параллельно проводится транслюминальная катетерная ангиография.

При локальном тромболизисе реже развиваются осложнения

Обратите внимание

Врач контролирует ход процедуры с помощью рентгеновского оборудования.

После процедуры на протяжении суток контролируется самочувствие больного. У пациента измеряют следующие показатели:

  • артериальное системное давление;
  • ЧСС;
  • температура тела.

Эффект выражается в восстановлении кровотока и устранении болезненности уже спустя 1 час после проведения процедуры.

Медикаменты для тромболизиса

Тромболитические средства, используемые в медицине, непрерывно совершенствуются.

На сегодняшний день препараты для тромболизиса классифицируются на 4 группы на основании характера влияния на организм человека:

Тромболитические средства разделяются на 4 вида, каждый из которых имеет свое применение

  • натуральные ферменты («Фибринолизин», «Стрептокиназа», «Стрептодеказа», «Урокиназа») — используются при системном методе. Действуют направленно на восстановление процесса фибринолиза. Воздействуют не только на сгусток, поэтому могут возникнуть кровотечения. Также наблюдаются аллергические реакции. Такие особенности ограничивают их использование;
  • медикаменты генной инженерии («Актилизе», «Альтеплаза», «Проурокиназа») — избирательно восстанавливают фибриноген в кровяном сгустке. Не способны оказывать общего воздействия;
  • усовершенствованная группа средств («Ретеплаза», «Тенектеплаза», «Ланотелеплаза») — характеризуются избирательным и длительным воздействием;
  • комбинированные медикаменты («Урокиназа — Плазминоген») — сочетают в себе несколько медикаментов.

Самой изученной является вторая группа.

Несмотря на то, что они обладает наивысшей скоростью растворения, используются осторожно, поскольку часто вызывают различные осложнения.

Остальные группы отличаются узконаправленным воздействием, и их применением рассматривается в каждом конкретном случае.

Противопоказания

Противопоказаниями для проведения тромболизиса являются все те ситуации, при которых существует угроза неожиданного кровотечения:

Процедуру нельзя проводить в ряде случаев

  1. Гипертензия — повышенные показатели артериального давления.
  2. Сахарный диабет.
  3. Аллергическая реакция на медикаменты.
  4. Диабетическая ретинопатия.
  5. Онкология.
  6. Нарушения свертываемости крови.
  7. Период беременности.
  8. Недостаточность почек и печени.
  9. Язвенная болезнь желудка.
  10. Недавно перенесенные оперативные вмешательства.
  11. Прием антикоагулянтов.
  12. Хронические патологии, влияющие на возникновение кровотечений (острый панкреатит, аневризма аорты, перикардит).
  13. Черепно-мозговые травмы сроком давности до 2 недель.

Возрастных ограничений процедура не имеет.

Но вместе с этим установлена предельная возрастная граница, равная 75 годам.

Осложнения

Тромболизисная терапия могут возникать некоторые осложнения, среди которых самыми распространенными являются следующие:

  • кровотечения — интенсивные (со снижением гемоглобина, тромбоцитов) либо несущественные (кровоточивость десен, в месте укола);
  • повышение показателей температуры тела, озноб;
  • гипотензия — понижение АД;
  • кожная сыпь — если случай тяжелый, но назначаются кортикостероиды.

Частота возникновений осложнений

Кроме того, специалисты исходя из возможных последствий, могут установить четкие противопоказания для проведения процедуры.

Показания к применению

Процедура проводится при сердечно — сосудистых заболеваниях

Показания к применению тромболиза объединяют в себе разные сердечно — сосудистые патологии, связанные с образованием тромбов:

Показания при разных недугах устанавливаются в стационаре в каждом конкретном случае.

Но на ряду с этим учитываются полсуток с момента возникновения симптоматики.

Заключение

Стремительное развитие медицины позволяет повысить эффективность лечения многих серьезных патологий, а значит сохранить жизнь и здоровье человека.

https://www.youtube.com/watch?v=7ghXSVoBLoE

Такая процедура как тромболизис дает возможность устранить тромб без хирургических вмешательств и улучшить состояние больного в кратчайшие сроки.

Источник:

Тромболизис

Сосуды человеческого организма подвержены старению так же, как остальные ткани. Обмен веществ замедляется, из-за возрастных изменений увеличивается свертываемость крови. Наличие соматических заболеваний усугубляет ситуацию. Вследствие этого у пожилого человека формируется тромбоз – образование в сосудах сгустков крови, полностью или частично перекрывающих кровоток.

Тромб может спровоцировать инфаркт миокарда, инсульт или инфаркт мозга, другие, не менее серьезные проблемы. Чтобы оказать такому больному эффективную помощь, разработана методика тромболизиса, или тромболитическая терапия (ТЛТ). Суть методики, при помощи которой можно спасти жизнь и провести полное восстановление состоит в удалении тромба наиболее радикальным способом.

Виды тромболитической терапии:

  1. Селективный тромболизис. В бассейн поврежденной артерии вводится препарат, растворяющий кровяные сгустки. Метод может применяться не позднее 6 часов с момента закупорки сосуда тромбом.
  2. Неселективный (внутривенный) тромболизис. Метод применяется не позднее 3 часов с момента сосудистой катастрофы.

Тромболизис при инфаркте мозга

Инсульт , или острое нарушение мозгового кровообращения, становящийся причиной объемных неврологических осложнений, для многих больных звучит, как приговор. До недавнего времени, в России в течение первого месяца погибало не менее 50% больных, большинство из выживших теряли трудоспособность и становились инвалидами.

В странах, где применяется тромболитическая терапия, смертность от ишемического инсульта не достигает 20 %. Остальные пациенты восстанавливают функционирование центральной нервной системы.

Процедура тромболизиса не представляет большой сложности. Она заключается во введении в сосуд специальных ферментов, растворяющих тромб.

Противопоказания к проведению ТЛТ:

  • Имеющиеся на момент тромболизиса кровотечения любой локализации, так как растворению подлежат не только тромбы патологической природы, но и те, что образовались для защиты от потери крови при кровотечениях.
  • Расслоение аорты.
  • Опухоли ткани головного мозга любой этиологии.
  • Артериальная гипертензия.
  • Заболевания печени .
  • Беременность.
  • Геморрагический инсульт.
  • Операции на головном мозге в анамнезе.

Тромболитическая терапия проводится пациентам любого возраста. Часть противопоказаний относительны, самое важное среди них – это кровотечение. При кровотечении тромболизис не проводится.

Для проведения этого важнейшего мероприятия важно уложится в отведенное для ТЛТ время – 3-6 часов с начала инсульта. Важно своевременно обратить внимание на его признаки:

  1. Онемение конечности с одной стороны тела;
  2. Нарушения артикуляции;
  3. Невозможность совершать простейшие мимические движения мышцами одной половины лица.

Простейший тест для определения начала инсульта – попросить больного вытянуть руки и сказать что-нибудь. Если он не сможет это сделать – требуется срочная медицинская помощь, потому что времени на спасение человека осталось немного!

Сердце и тромболизис

В результате закупорки тромбом коронарного сосуда у больного возникает инфаркт миокарда.

Этот процесс не возникает спонтанно, ему предшествуют общие нарушения:

  • Замедление тока крови;
  • Сокращение в крови содержания гепарина и фибринолизина, обладающих противосвертывающим действием;
  • Увеличение содержания свертывающих компонентов крови;
  • Изъязвление атеросклеротических бляшек;
  • Шероховатость внутренней стенки сосуда;
  • Замедление тока крови, сгущение ее.

При инфаркте миокарда для восстановления кровоснабжения сердечной мышцы нужно своевременно удалить сгусток крови, закупоривший коронарный сосуд. Если предварительно не провести тщательное обследование больного, процедура чревата осложнениями.

Необходимые исследования для определения локализация тромба и уточнения участка для введения лекарства:

  1. Дуплексное сканирование;
  2. Ангиография;
  3. КТ (компьютерная томография);
  4. УЗИ с допплеровским исследованием.

Комплексное исследование помогает многократно уменьшить риск осложнений.

При срочных показаниях кардиологическая бригада скорой помощи может провести тромболизис в экстренном порядке, чтобы спасти жизнь больного. Длительность процедуры занимает от 10 минут до 2 часов. Так же, как при купировании последствий инсульта, кровотечение является самым главным противопоказанием.

Стоимость комплекса препаратов для тромболитической терапии может доходить до 50-60 тысяч рублей, но эти расходы заложены в тарифы медицинского страхования.

Методы проведения тромболизиса

Существует два основных способа проведения тромболитической терапии:

  • Системный метод – препараты вводят в вену без учета локализации тромба, они достигают сгустка крови и начинают его растворять. Для повышения эффективности системного метода требуется высокая концентрация лекарства, что негативно влияет на кровеносную систему.
  • Локальный метод – препараты вводят гораздо точнее, чем в предыдущем методе, прямо в область закупорки сосуда. Для этого применяют катетер, продвигающийся по вене, поэтому  метод называется катетерным тромболизисом. Контроль над этой малоинвазивной процедурой осуществляется при помощи рентгена. Она применяется даже при относительных противопоказаниях.

Источник: http://varikozz.ru/diagnostika/trombolizis-tromboliticheskaya-terapiya-pri-insultah-i-infarktah.html

Тромболизис (тромболитическая терапия) при ишемическом инсульте – показания, противопоказания, препараты

Ишемический инсульт относится к категории наиболее распространенных сосудистых заболеваний головного мозга и представляет собой инфаркт головного мозга. Клинически доказано, что в первые минуты после мозгового инсульта лишь незначительная часть головного мозга, получившая название ишемического ядра, подвержена необратимым повреждениям.

Остальные части головного мозга сохраняют свою жизнеспособность и минимальное функционирование в течении еще некоторого времени.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Именно поэтому очень важно в самые короткие сроки принять все возможные попытки к восстановлению нормального кровообращения в поврежденных тканях мозга.

Одним из наиболее эффективных и действенных способов считается тромболитическая терапия, основная идея которой заключается в возобновлении нормального кровообращения и растворения тромба или атеросклеротической бляшки, ставшей причиной закупоривания сосуда.

Использование тромболизиса при ишемическом инсульте требует строгого выполнения целого ряда мероприятий организационного характера:

  • Госпитализация больных в постинсультном состоянии в самые быстрые сроки.
  • В первые 2-3 часа после развития ишемического инсульта требуется провести все необходимые диагностические исследования, так как тромболизис проводится исключительно после полного диагностирования состояния больного. Как правило, чаще всего для этой цели используется протокол ВМП – это своего рода направление на высококвалифицированную медицинскую помощь.
  • Для постинсультных больных требуется наличие специальных палат интенсивной терапии со всем необходимым оборудованием.

Суть данного вида терапии заключается в том, что посредством капельницы в сосуд поступает специальный лекарственный препарат, способствующий эффективному растворению тромба или атеросклеротической бляшки.

Своевременное проведение тромболитической терапии – это возможность не только спасти жизнь человека в постинсультном состоянии, но и вернуть ему надежду на полнейшую реабилитацию и возвращение к нормальной жизнедеятельности.

Основы терапии

Как уже говорилось выше, проводить тромболитическую терапию следует не менее чем через 3 и не более чем через 6 часов после начала ишемического инсульта. Своевременное проведение тромболизиса способствует быстрому растворению тромба в пораженной сосудистой области и возвращению кровотока к нормальному состоянию.

Как действует тромболизис

Быстрое введение в бассейн закупоренного сосуда специального тромболитика приводит к регрессу факторов неврологического характера, которыми могут выступать речевые расстройства, а также онемение определенных частей тела.

Читайте также:  Варфарин: свойства, схемы применения и правила приема

Суть данной процедуры заключается в том, что тромболитик активирует финринолитические способности крови, что становится возможным благодаря перерождению обычного плазминогена в его активную форму, которая получила название плазмин.

Виды

На протяжении довольно длительного периода времени в медицине существовал один возможный вид тромболитической терапии, суть которого заключалась во внутривенном введении больному в постинсультном состоянии специального лекарственного препарата. Введение медикамента-тромболитика осуществлялась посредством капельницы.

На сегодняшний день можно выделить несколько современных видов тромболизиса:

Неселективный тромболизис Этот метод подразумевает введение лекарственного препарата, играющего роль тромболитика, непосредственно в вену. Внутривенное введение препарата осуществляется исключительно после проведения всех необходимых диагностических исследований.
Селективный При таком типе тромболизиса лекарственный препарат вводится непосредственно в бассейн пораженного сосуда. Данная процедура выполняется рентгенохирургом в специальной ангиографической операционной на основании протокола ВМП.

Помимо того, что в медицине тромболизис классифицируется на виды, также можно дифференцировать процедуру в зависимости от метода ее проведения.

На сегодняшний день тромболитическая терапия производится двумя основными методами:

Локальный метод
  • Суть данного метода заключается в локальном введении лекарственного препарата непосредственно в область нахождения тромба, закупоривающего кровеносный сосуд.
  • Также этот способ получил название катетерного, так он производится посредством поступления медикамента-тромболитика через катетер.
Системный метод
  • Этот метод используется в случаях, когда не удалось достоверно выяснить, в каком именно кровеносном сосуде находится тромб.
  • Лекарственный препарат вводится в вену и разносится по всей кровеносной системе, удаляя и расворяя все тробмы и атеросклеротические бляшки в сосудах.
  • Дозировка используемого препарата при системном методе тробмолизиса заметно увеличивается, что может привести к самым неприятным последствиям для общего состоянии больного в постинсультном состоянии.

Препараты

Для растворения тромбов и атеросклеротических бляшек, закупоривающих кровеносные сосуды, используются определенные лекарственные препараты, получившие название тромболитиков.

Можно выделить основные и наиболее часто используемые препараты для тромболизиса при инсульте:

Препарат Особенности использования
Стрептокиназа, Урокиназа Эти препараты способны вызвать сильную аллергическую реакицю в организме больного, поэтому на сегодняшний день применяются довольно редко.
Анистреплаза, Метализе, Тенектеплаза Эти лекарственные препараты относятся к категории препаратов III поколения. Можно вводить струйным методом.
Алтеплаза, Актилизе При своевременном проведении тромболизиса данными лекарственными препаратами облегчение состояния больного наступает в самые короткие сроки.
Проурокиназа Также относится к эффективным и быстродействующим препаратам, повышающим вероятность выживания больного в несколько раз. Но использование данного препарата сопряжено с риском кровоизлияния в головной мозг.

Показания для тромболизиса при инсульте

Как и для каждой методики лечения, проведение тромболитической терапии имеет свои показания.

К таким показаниям можно отнести:

  • Основное показание к проведению тромболизиса – подтвержденный диагноз ишемический инсульт головного мозга.
  • Данный вид терапии назначается пациентам в возрасте не менее 18 и не старше 80 лет.
  • Чрезвычайно важным показанием является тот факт, что с момента начала ишемического инсульта прошло не более 3-6 часов. Именно в таких случаях тромболизис может оказаться максимально эффективной методикой лечения данного заболевания.
  • Перед назначением тромболитической терапии обязательно проводится компьютерная томография головы. Процедура назначается исключительно в случаях отсутствия кровоизлияния в область головного мозга.

Противопоказания

Также как и показания, проведение тромболизиса при ишемическом инсульте имеет и целый ряд существенных противопоказаний, которые обязательно следует учитывать:

  • Одним из важнейших противопоказаний при проведении тромболизиса для лечения инсульта считается наличие кровоизлияния в головной мозг, которое можно определить по результатам компьютерной томографии головы.
  • Стремительно регрессирующий неврологический дефицит.
  • Клиническое улучшение состояния больного непосредственно в течении 3-6 часов после ишемического инсульта.
  • Поведение тяжелого операционного лечения в течении 3-4 месяцев перед инсультом.
  • Беременность, период лактации.
  • Хронические заболевания печени, наличие в анамнезе артериальной аневризмы.
  • Риск расслоения аорты в результате проведения тромболизиса.

Источник: http://nerv.hvatit-bolet.ru/trombolizis-pri-ishemicheskom-insulte.html

Тромболитическая терапия при инсульте

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт) – это острое грозное заболевание головного мозга, обусловленное разрывом или закупоркой сосуда. В зависимости от этого возникает кровоизлияние в головной мозг или инфаркт мозга.

Во всём мире инсульт переносят до 6 миллионов человек в год. В нашей стране эта катастрофа настигает 450тысяч человек в год, т.е. каждые полторы минуты у кого-то случается инсульт.

Заболевание занимает одно из первых мест по причине смертности и первое место по причине инвалидности.

Фармакологическая составляющая лечения ишемического инсульта предусматривает выполнение двух главных задач – реперфузии и цитонейропротекции. Одним из современных и эффективных методов реперфузии при ишемическом инсульте является тромболитическая терапия.

В США тромболизис при инсульте применяется в течение 10 лет, в России — широкое распространение получил с внедрением программы борьбы с инсультом в 2007г. Применение тромболитической терапии даёт возможность стать свидетелем поистине драматического улучшения состояния пациента, когда буквально «на игле» исчезают грубейшие неврологические нарушения.

У больных, получивших тромболитическую терапию, возможность благоприятного исхода с минимальными неврологическими нарушениями или их полным отсутствием через 3 месяца увеличивается на 30-50%. Для проведения тромболизиса в неврологии разрешён тканевой активатор плазминогена (альтеплаза).

Альтеплаза стимулирует переход связанного с фибрином плазминогена в активный плазмин, действует непосредственно на фибриновый сгусток и способствует его растворению. Препарат доказал свою эффективность при незначительном риске развития осложнений. Однако, при несоблюдении протокола процедуры тромболизиса, риск развития осложнений значительно превышает возможную пользу.

Основными осложнениями тромболитической терапии при инсульте являются кровоизлияния в головной мозг, симптомная (клининчески-выраженная) геморрагическая трансформация ишемического инфаркта мозга и отёк Квинке, значительно ухудшающие течение инсульта. Частота этих осложнений достигает в среднем 5-6%.

Важно

Для выполнения тромболитической терапии важно соблюдение ряда условий, одним из которых является временной критерий. Процедура тромболизиса должна проводиться не позднее 3 часов от начала инсульта, т. е. в так называемый период «терапевтического окна».

Первичное сосудистое отделение для лечения ОНМК открыто 1 марта 2010г. Пациентов, поступивших в первые 3 часа («терапевтическое окно») оказалось 24,3%.

Системную тромболитическую терапию получили 6 пациентов (4 мужчины и 2 женщины), что составило 1,5% от общего количества лиц с ишемическим инсультом, и 6,3% из лиц, доставленных в первые 3 часа от начала заболевания.

Целевым показателем для проведения тромболитической терапии от числа лиц с ишемическим инсультом считается 2,5%. Средний возраст больных, получивших тромболизис – 63,6лет. Работающие составили 40%.

Оценка эффективности лечения проводилась по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) и шестибальной шкале оценки нарушения жизнедеятельности Рэнкина.

Ишемический инсульт подтверждался данными магнитно-резонансной томографии. Средний показатель по шкале NIHSS при поступлении в больницу составил 11 баллов, а по шкале Рэнкина – 3,6 балла.

Эффективность лечения составила 100%, однако в 1 случае эффект расценивался как малозначительный. Все пациенты, получившие альтеплазу, выписаны в удовлетворительном состоянии. Один пациент из шести (16%) выписан с тяжёлым гемипарезом (по шкале Рэнкина 3 балла).

Клинически значимых осложнений тромболитической терапии у нас в отделении не наблюдалось. Бессимптомная геморрагическая трансформация возникла у одного больного, однако это осложнение никак не повлияло на течение реабилитационного процесса и течение восстановительного периода после инсульта.

Совет

На фоне лечения симптоматика инсульта уменьшилась в среднем на 5,1 балла по шкале NIHSS, и 1,83 балла по шкале Рэнкина.

Максимов Радислав Серафимович

член Научно-Медицинского Общества неврологов Чувашской Республики, член Российского Общества врачей восстановительной медицины, заведующий первичного сосудистого отделения БУ «Городская клиническая больница №1»Минздравсоцразвития

Интересная статья? Поделись ей с другими:

Антитромботическая терапия при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST

Новикова Н.А. Гиляров М.Ю.

В настоящее время возникновение острого коронар­ного синдрома (ОКС) принято рассматривать в рамках концепции атеротромбоза.

Патогенез этого состояния связывают с формированием нестабильной атеросклеротической бляшки, ее последующим разрывом и образованием на изъязвленной поверхности тромба, окклюзирующего просвет сосуда.

По данным коронароангиографии тромбоз артерии выявляется более чем в 90% случаев ОКС с подъемом сегмента ST [1]. Эти данные определяют важную роль средств, влияющих на систему гемостаза, в лечении пациентов с инфарктом миокарда.

Тромболитические средства

Опыт использования тромболитической терапии (ТЛТ) при инфаркте миокарда (ИМ) насчитывает почти полвека. В 1958 г. A. P. Fletcher впервые успешно осуществил введение стрептокиназы пациенту с ИМ. Даль­ней­шие исследования продемонстрировали пользу этого лечебного подхода на большом числе пациентов.

Препараты для ТЛТ, используемые в настоящее время, не разрушают непосредственно фибриновый сгусток, а воздействуют на него через физиологическую систему фибринолиза (рис. 1). Эта система разрушает нити нерастворимого фибрина до растворимых фрагментов, что приводит к лизису тромба.

Физиоло­ги­че­ский процесс фибринолиза инициируется тканевыми активаторами плазминогена, которые выделяются клетками эндотелия. Активаторы плазминогена превращают плазминоген в плазмин – белок, непосредственно разрушающий фибрин путем гидролиза.

Помимо фибрина, плазмин способен разрушать и другие компоненты свертывающей системы крови, такие как фибриноген, V, VIII и XII факторы, а также протромбин. Поэтому повышение уровня плазмина не только лизирует тромб, но и замедляет тромбообразование.

Обратите внимание

Тромболитические препараты влияют на систему фибринолиза при посредстве различных механизмов. Так, стрептокиназа образует комплекс с плазминогеном, в результате чего открывается его активный участок. Этот участок способствует переходу других молекул плазминогена в плазмин.

Это ведет к появлению комплексов стрептокиназа–плазмин, которые устойчивы к нейтрализующему воздействию a2–антиплазмина и вызывают фибринолитический эффект.

При этом комплекс стрептокиназа–плазминоген приблизительно в одинаковой степени активирует как связанные с фибриновым тромбом, так и свободные, циркулирующие в крови молекулы плазминогена.

В отличие от стрептокиназы рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена являются фибринспецифичными средствами, т. е. непосредственно способствуют переходу связанного с фибрином плазминогена в плазмин за счет расщепления пептидной связи.

В настоящее время на отечественном рынке доступны четыре тромболитических препарата: стрептокиназа, проурокиназа, альтеплаза и тенектеплаза.

Стрептокиназа

Стрептокиназа является прямым активатором плазминогена. Это одноцепочечный полипептид, не содержащий углеводов, с молекулярной массой 47 000 Д, ко­торый вырабатывается из культуры b–гемоли­ти­че­ского стрептококка группы С.

Период полувыведения стрептокиназы 15–25 мин. Стрептокиназу получают из культуры бактерий, вследствие чего она обладает антигенными свойствами.

В крови человека всегда обнаруживаются антитела против стрептокиназы, что связано с большой распространенностью стрептококковых инфекций в общей популяции.

Важно

Титры антистрептокиназных антител быстро нарастают в течение нескольких дней после ее введения и через несколько недель достигают пика. Этот пик может в 1000 раз превышать исходные титры антител против стрептокиназы.

У части больных титры антистрептокиназных антител возвращаются к исходному уровню (до ее введения) через 6 мес. однако во многих случаях титры этих антител остаются повышенными у больных, получавших стрептокиназу 2–4 года назад, обусловливая резистентность к повторному введению препарата, а также аллергические реакции.

При лечении острого ИМ стрептокиназа обычно назначается в дозе 1500000 ЕД, которая разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводится в течение 60 мин.

При более быстром введении 1500000 ЕД препарата (за 30 мин.) эффективность тромболитической терапии.

оце­ниваемая по частоте проходимости инфаркт–свя­зан­ной коронарной артерии, увеличивается, но при этом значительно возрастает риск развития гипотонии.

Эффективность стрептокиназы доказана в нескольких рандомизированных исследованиях (GISSI–1, ISAM, ISIS–2 и EMERAS). По данным мета–анализа Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group, применение стрептокиназы в первые 6 часов от момента развития ИМ спасает 30 жизней на 1000 пациентов, а при введении препарата в сроки от 7 до 12 часов – 20 жизней на 1000 пациентов [2].

Проурокиназа

Проурокиназа, или одноцепочечный активатор плазминогена урокиназного типа, обладает высокой специфичностью в отношении связанного с фибрином плазминогена (по сравнению со стрепто– и урокиназой), а также более продолжительным периодом полувыведения. Про­урокиназа преимущественно активирует фибрин–свя­занный плазминоген, имеющий иную конформацию по сравнению с циркулирующим плазминогеном.

Читайте также:  Вены на животе: причины, лечение - у беременных женщин, мужчин

Первое сообщение о применении проурокиназы у человека сделал Van de Werf в 1986 г. В последующие годы проведен ряд крупных клинических исследований с препаратом, полученным методами генной инженерии с использованием нативной молекулы проурокиназы – саруплаза (PASS, SESAM, COMPASS), показавших сравнимую с r–tPA эффективность.

Альтеплаза

Совет

Тканевый активатор плазминогена (ТАП), альтеплаза представляет собой сериновую протеазу с молекулярной массой 72 000 Д, которая синтезируется преимущественно эндотелиальными клетками сосудов.

В кровяное русло ТАП секретируется в виде одноцепочечной молекулы (молекулярная масса 70 000 Д), которая превращается в двухцепочечную под действием плазмина, трипсина, калликреина или фактора Ха свертывающей системы крови.

Уникальным свойством ТАП является его очень высокая избирательность в отношении связанного с фибрином плазминогена, что обеспечивает его преимущественную активацию на поверхности фибринового тромба. Правда, эта избирательность в значительной мере утрачивается, когда ТАП используется в терапевтических дозах.

ТАП не обладает антигенными свойствами и не оказывает существенного влияния на гемодинамику; пирогенные и аллергические реакции в ответ на введение ТАП встречаются редко. Для клинического применения ТАП получают ДНК–рекомбинантным методом.

Для лечения острого ИМ альтеплазу обычно назначают в общей дозе 100–150 мг в течение 3 ч, причем первые 6–10 мг препарата вводят в виде болюса в течение 2 мин.

В связи с тем, что альтеплаза в общей дозе 150 мг часто вызывала геморрагические осложнения, а 3–часовая инфузия слишком поздно приводила к реканализации инфаркт–связанной коронарной артерии, в последние годы были предложены две новые схемы введения рекомбинантного ТАП.

К. Neuhaus и соавт. (1989 г.) предложили схему «ускоренного» введения рекомбинантного ТАП: 100 мг в течение 90 мин, причем первые 15 мг препарата вводят в виде болюса, затем начинают инфузию (50 мг за 30 мин. и 35 мг за остальные 60 мин.).

Другая схема введения альтеплазы в остром периоде ИМ предложена J. Puruis и соавт. (1994 г.): препарат вводится в виде двух болюсов по 50 мг с интервалом между болюсами в 30 мин.

Обратите внимание

При двухболюсной схеме назначения рекомбинантного ТАП 90–минутная проходимость инфаркт–связанной коронарной артерии отмечалась у 78 из 84 (93%) больных, причем полная проходимость в 88% случаев.

При сравнительной оценке эффективности стрептокиназы и альтеплазы в исследовании GUSTO–I [3], в котором участвовало более 41 тыс. пациентов, было показано, что на фоне применения альтеплазы 30–дневная летальность была ниже на 14% при несколько большей частоте геморрагических инсультов.

Тенектеплаза

Препарат тенектеплаза, полученный с применением рекомбинантной ДНК–технологии, является самой удачной попыткой ученых улучшить естественный человеческий ТАП за счет перемен в структуре различных участков молекулы комплиментарной ДНК.

В результате структурных модификаций получена молекула с более продолжительным плазменным периодом полувыведения, повышенной специфичностью к фибрину и большей устойчивостью к ингибитору первого типа активатора плазминогена (PAI–1) по сравнению с естественным ТАП.

Результаты многоцентровых рандомизированных исследований ASSENT–I и ASSENT–II, опубликованные в 1999 году, показали, что оба эти тромболитичекие средства при применении у больных с инфарктом миокарда (ИМ) эквивалентно высоко эффективны. Несомненным преимуществом тенектеплазы при использовании ее у этой категории пациентов является улучшенный профиль безопасности препарата и возможность его однократного болюсного введения [4].

Эффективность ТЛТ сильно зависит от времени ее начала. Расширение зоны некроза при ИМ нарастает лавинообразно, поэтому так справедливо высказывание: «Время – это миокард». Наибольшее количество жиз­ней удается спасти при начале ТЛТ в пределах 1 часа от возникновения симптомов ИМ, что делает особенно актуальным проведение тромболизиса на догоспитальном этапе.

Ацетилсалициловая кислота

и клопидогрел

Ацетилсалициловая кислота (АСК) подавляет агрегацию тромбоцитов за счет ингибирования циклооксигеназы и снижения синтеза тромбоксана А2. На сего­дняшний день эффективность АСК у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST не вызывает сомнений.

По данным исследования ISIS–2, назначение АСК снижало относительный риск смерти на 23%, а в сочетании с тромболитической терапией стрептокиназой – на 42% [5].

Важно

Следует отметить, что АСК демонстрировала такую же эффективность, как и стрептокиназа при назначении их по отдельности (рис. 2).

По данным мета–анализа Roux S. et al. назначение АСК после проведения тромболитической терапии снижает риск реокклюзии (11% в группе АСК и 25% без таковой, р

Источник: https://heal-cardio.com/2015/08/24/tromboliticheskaja-terapija-pri-insulte/

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте

13 ноября 2017

Ишемический инсульт – грозная патология, возникающая вследствие ослабления или полного прекращения кровообращения в одном из участков мозга. Самая частая причина такого состояния – закупорка (окклюзия) сосудов тромбом.

Для её устранения применяется тромболизис – введение специальных препаратов, растворяющих тромбы. О сути тромболитической терапии, её видах, особенностях проведения, показаниях и противопоказаниях и поговорим ниже.

Что такое тромболизис?

Как опасен инсульт – известно многим. Но далеко не все из нас знают, что исход болезни во многом зависит от правильности и своевременности оказания помощи. Дело в том, что клетки мозга не гибнут сразу.

В зоне ядра ишемии они остаются жизнеспособными на протяжении 6-8 минут, а в прилегающих участках, называемых «ишемической полутенью», – 3-6 часов, а иногда и несколько суток.

И если в этот период кровоток будет восстановлен, восстановят свои функции и нейроны.

Тромболизис при инсульте призван разрушить тромботическую массу и возобновить движение крови по закупоренным мозговым сосудам. В основе действия методики – активация плазминогена крови и его перевод в плазмин. Именно этот фермент способствует разрыву поперечных связей между молекулами фибрина, обеспечивающими структурную целостность тромба.

Важнейшим фактором успешного тромболизиса при ишемическом инсульте является раннее лечение и правильное определение показаний к процедуре.

Показания к проведению при инсульте

Тромболизис может быть проведен только в следующих случаях:

  1. От появления первых признаков инсульта прошло не более четырех с половиной часов.
  2. КТ или МРТ подтвердило наличие именно ишемического инсульта. Это очень важный диагностический критерий, так как при развитии геморрагического инсульта, введение тромболитиков может привести к катастрофе.
  3. У больного нет противопоказаний к проведению процедуры.

Противопоказания

Процедура не проводится в случае, если у больного наблюдаются:

  • совсем незначительные проявления нарушения мозгового кровообращения или же – улучшение состояния;
  • систолическое АД выше 185 мм рт. ст., а диастолическое – выше 110 мм рт. ст.;
  • новообразования и абсцессы головного мозга;
  • кровоизлияния в мозговые ткани;
  • сосудистые мальформации;
  • повторные инсульты;
  • остановка сердца в последние 10 дней перед болезнью;
  • эпилептический припадок, предшествующий началу появления признаков инсульта;
  • проведение любых оперативных вмешательств (включая пункции органов) в течение последних 14 дней;
  • значительные ушибы головы и травмы свода черепа, произошедшие за 3 последних месяца;
  • беременность на любом сроке;
  • кормление грудью;
  • двухнедельный период после родов;
  • внутренние кровотечения за 20 дней до процедуры;
  • геморрагический диатез;
  • тяжелые патологии печени или почек;
  • уровень глюкозы в крови выше 22,2 ммоль/л и меньше 2,8 ммоль/л);
  • ухудшение коагуляционных свойств крови;
  • число тромбоцитов менее 100 000.

Особенности и виды тромболитической терапии

Процедуру лучше проводить в специализированном сосудистом отделении, в котором имеется блок интенсивной терапии или нейрореанимационное отделение.

И при условии, что в клинике есть возможность сделать все необходимые анализы, КТ или МРТ в любое время дня и ночи. Для подтверждения факта окклюзии и уточнения месторасположения тромба рекомендуют сделать ТКДГ (транскраниальная допплерография).

Полезен ТКДГ-мониторинг и после проведения процедуры, он позволит выявить возможные повторные закупорки сосудов.

Совет

Во время тромболизиса при инсульте каждые 15 минут контролируются динамика неврологического статуса. В последующем оценка состояния проводится с интервалом в один час.

В течение первых двух часов от начала введения тромболитических препаратов каждые 15 минут пациенту измеряется АД (его показатели не должны быть выше 185/110).

Последующее 6 часов контроль АД проводят с интервалом раз в полчаса, а в оставшееся время до конца суток – раз в час.

Мониторинг основных жизненно-важных функций осуществляется не менее 24-36 часов.

В современной медицине практикуют два способа введения тромболитиков – системный и селективный (локальный).

Системный метод тромболитической терапии при ишемическом инсульте подразумевает обычное внутривенное введение фермента.

При этом препарат с кровотоком разносится по всем сосудам и растворяет все тромботические сгустки.

Показанием к этой разновидности лечения становятся случаи, при которых у врача нет информации о местонахождении тромба, и когда с момента появления первых признаков заболевания прошло не более 4,5 часа.

К манипуляциям приступают только после полного диагностического обследования (включая КТ или МРТ) и осмотра неврологом.

Обратите внимание

К сожалению, такая тщательная подготовка к тромболизису приводит к потере времени и уменьшает возможность восстановления еще не погибших клеток в зоне ишемической полутени, но недообследованность и введение препарата при геморрагическом инсульте или людям, имеющим противопоказания к процедуре, могут привести к очень тяжелым последствиям, включая смерть больного.

Поскольку восстановление кровотока может сопровождаться последующими кровоизлияниями, выбор метода терапии должен быть взвешенным и исходить от врача, специализирующегося на лечении инсультов.

Селективный тромболизис

Селективный метод более сложен, и он менее изучен. При этом методе лечения препарат вводится непосредственно к месту нахождения тромба, и выполняется только в том случае, когда невозможно выполнить внутривенный системный тромболизис.

Показанием к такому виду терапии могут стать тяжелые нарушения мозгового кровообращения, наступившие не позднее 6 часов до начала процедуры, а при ишемии в вертебро-базилярном бассейне – до 12 часов.

Все необходимые манипуляции выполняются в операционной под церебральным ангиографическим контролем.

К основным преимуществам селективного тромболизиса при инсульте относят:

  • малоинвазивность;
  • относительная безопасность и точность проводимых действий;
  • меньшая доза препарата и меньший риск кровотечений из периферических сосудов;
  • возможность видеть процесс тромболиза на экране монитора.

Об эффективности тромболитической терапии свидетельствует восстановление кровотока в пораженной зоне.

Недостатки метода:

  • Небольшая доказательная база в рамках клинических исследований и рутинной клинической практики;
  • Поскольку метод чаще всего применятся, когда уже невозможно выполнить системный тромболизис, и большая часть пораженных клеток мозга уже не сможет восстановить свои функции, то в таких случаях не ожидается значительного положительного эффекта от терапии;
  • Метод находится вне официально утвержденных медицинских показаний к применению тромболитических препаратов;
  • Сложность метода – необходимо дополнительное специальное оборудование и обученного персонала

Источник: http://stop-insult.ru/news/215_tromboliticheskaya_terapiya_pri_ishemicheskom_insulte

Тромболизис при инфаркте миокарда

УДК 616.127-005.8:616.151.5-08

Р.Б.АБДРАСУЛОВ, К.Т.МУСАХАНОВ, Р.К.ИДРИСОВ, М.Е.БАИБОРИЕВА, И.К.АВАМОВ

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи ИПО КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова

ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Своевременное применение тромболитической терапии при лечении инфаркта миокарда улучшает прогноз заболевания. Сохраняется объем жизнеспособного миокарда и уменьшается степень постинфарктного склерозирования мышечной ткани. Актилизе обладает большей фибринолитической активностью при остром и повторном инфаркте миокарда.

Ключевые слова: кардиология, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоз, гемоделюция.

В лечении инфаркта миокарда можно выделить несколько основных направлений:

— купирование болевого приступа;

— восстановление коронарного кровотока;

— разгрузка миокарда;

— предупреждение опасных для жизни аритмий;

— лечение осложнений;

Оптимальное решение этих задач достигается при наличии организационных звеньев: специализированной кардиологической бригады скорой помощи, отделения реанимации и интенсивной терапии и кардиологического отделения

Максимально быстро поставленный диагноз инфаркта миокарда или хотя бы острого коронарного синдрома диктует два варианта лечебной тактики: у больных со стойким подъемом сегмента 5Гнеобходимо всеми доступными методами (тромболизис, коронаро-ангиопластика, стентирование) восстановить коронарный кровоток, для остальных тромболизис неэффективен и лишь чреват осложнениями.

Восстановление артериальной проходимости, предотвращение дальнейшего тромбообразования, в том числе и микротромбов, нарушающих тканевой кровоток, — одна из основных задач в лечении острого инфаркта миокарда.

При этом, хотя процессы гиперкоагуляции могут носить распространенный характер, основное внимание уделяется, естественно, коронарному кровообращению. Можно считать доказанной возможность спонтанного тромболизиса.

Важно

Однако для многих больных восстановление коронарного кровотока возможно лишь с помощью специальных мероприятий.

Читайте также:  Мочевина в крови: норма, повышена, понижена - причины

К тому же и спонтанный лизис обтурирующего коронарную артерию тромба может произойти в относительно поздние сроки.

В растворении фибринового тромба главную роль играет плазмин.

В плазме крови в значительном количестве содержится его неактивный предшественник плазминоген.

Эндотелий сосудов постоянно выделяет в сосудистое русло мощный фактор — тканевой активатор плазминогена, который в свою очередь нейтрализуется специфическим ингибитором активатора плазминогена.

Образующийся же в крови плазмин инактивируется другим специфическим ингибитором — а2-антиплазмином. Вся эта система находится в постоянном равновесии.

Если активность ингибиторов снижается и тем самым увеличивается образование плазмина в крови и за-

медляется его нейтрализация, плазмин может оказать фибринолитическое действие.

Спонтанный тромболизис с реканализацией коронарной артерии может произойти слишком поздно, когда гибель кардиомиоцитов уже неизбежна.

В то же время даже ранняя — спонтанная или индуцированная — реканализация необязательно сопровождается восстановлением кровотока и питания кардиомиоцитов.

Совет

Причиной этого могут стать отек кардиомиоцитов с застоем в капиллярах и нарушением микроциркуляции, а также «реперфузионное кровоизлияние» вследствие некроза элементов сосудистой стенки и просачивания крови.

В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что в первые часы после возникновения инфаркта миокарда эффективная тромболитическая терапия существенно ограничивает размеры некроза миокарда, причем эффект тем больше, чем раньше начато лечение.

Тромболитическая терапия может осуществляться с помощью системного (внутривенное введение) и внутрикоронарного введения препаратов. Создание высокой концентрации тромболитика непосредственно в коронарном русле должно повысить вероятность восстановления проходимости артерии и уменьшить число осложнений.

Однако применение обоих методов у сопоставимых групп больных показало, что частота успешного тромболизиса различается не столь разительно и зависит преимущественно от времени, прошедшего от появления болей до начала тромболитической терапии, и соблюдения методических требований относительно доз препаратов и контроля их эффективности. Если же имеются условия для проведения внутри-коронарных вмешательств, то стремятся осуществить экстренную чрескожную коронароангиопластику. Следует отметить, что снижение летальности происходит в группах больных с подъемом сегмента 5Гили со свежей блокадой ножки пучка Гиса, там же, где инфаркт миокарда протекает с депрессией сегмента 5Т, эффективность тромболитиков не доказана (сюда не входят больные, у которых в первые часы от начала приступа депрессия сегмента 5Тсменилась его подъемом).

Вместе с тем вопрос о сроке от начала инфаркта миокарда, в течение которого можно получить эффект от тромболитической терапии, не до конца понятен. В ряде случаев пациент не может точно указать время начала ангинозного приступа, тем более когда имеется серия приступов различной продолжительности.

Частота восстановления коронарного кровотока даже при проведении тромболизиса в течение 12—24 ч от начала инфаркта миокарда может достигать 50%. Кроме того, даже позднее восстановление кровотока улучшает репарацию миокарда и предотвращает его постинфарктное ремоделирование.

По-видимому, необходимо изучение более отдаленных результатов «позднего» тромболизиса, однако уже сейчас представляется целесообразным введение тромболитика при рецидивирующих ангинозных приступах и сохраняющейся элевации ЗТ>0,1— 0,2 тМне менее чем в двух отведениях, даже если болевой приступ начался за 12—24 ч до предполагаемого введения тромболитика.

При наличии некупирующейся симптоматики острой левожелудочковой недостаточности (кардиогенный шок и/или отек легких), сохраняющейся элевации 57″и невозможности провести экстренную баллонную ангиопластику также показано введение тромболитика через 12—24 ч от начала ангинозного приступа, поскольку тромболизис в данном случае является единственной реальной попыткой улучшить прогноз и предотвратить летальный исход.

Обратите внимание

Цель исследования: Оценить эффективность тромболитической терапии при инфаркте миокарда Материал и методы: В настоящее время в нашей больнице используются активаторы плазминогена — препараты нативной стрептокиназы и тканевой активатор плазминогена алтеплаза ( актилизе), Показаниями к применению тромболитиков у больных ишемической болезнью сердца являются развивающийся инфаркт миокарда с подъемом сегмента 5Гсвыше 0,1 тМ не менее чем в двух отведениях, а также со свежей блокадой левой ножки пучка Гиса и с давностью от начала приступа не более 12 ч, затяжное и рецидивирующее течение инфаркта миокарда,

тромбоэмболические осложнения в большом и малом круге кровообращения.

Обсуждалась целесообразность введения тромбо-литиков и в более поздние сроки для улучшения состояния или даже спасения относительно долго сохраняющейся перинекротической зоны ишемизированного миокарда.

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к тромболитической терапии.

В рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца приводятся следующие абсолютные противопоказания к тромболизису: геморрагический инсульт любой давности; другие нарушения мозгового кровообращения (включая транзиторные ишемические атаки) в течение последнего года; внутричерепные опухоли; внутреннее кровотечение (за исключением месячных); подозрение на диссекцию аорты.

Относительные противопоказания (необходима особая осторожность):

АД свыше 180/110 мм рт. ст. к моменту предполагаемого начала тромболизиса;

цереброваскулярные расстройства или внутричерепная патология, не отнесенные к абсолютным противопоказаниям;

проводимое лечение антикоагулянтами при международном нормализованном отношении > 2—3; геморрагические диатезы, травмы в последние 2—4 нед., включая травматичную или длительную (более 10 мин) сердечно-легочную реанимацию;

большие хирургические вмешательства в последние 3 нед.; пункции сосудов, не поддающихся компрессии; недавнее (2—4 нед.) внутренне кровотечение; беременность; открытая пептическая язва; длительная тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе.

Не рекомендуется вводить стрептокиназу при проводившемся с ее помощью тромболизисе в прошлом

— особенно в сроки до двух лет, но, возможно, и в гораздо большие сроки; поскольку при первом введении произошла выработка антител и повторная инъекция может вызвать тяжелые аллергические реакции. Существует несколько схем введения стрептокиназы в остром периоде инфаркта миокарда.

Схемы введения различаются по «агрессивности», при этом выбор той или иной схемы определяется в основном наличием или отсутствием симптоматики сердечной недостаточности, обусловленной

Важно

систолической дисфункцией миокарда. При отсутствии симптомов или их незначительной выраженности обычно применяется «стандартная» схема введения стрептокиназы: первая болюсная доза в 500 тыс. МЕ, вводимая в течение 3—5 минут, с последующей капельной инфузией 1 млн МЕ в течение 60 мин. При наличии симптомов кардиогенного шока и/или отека легких возможно применение более агрессивных схем:

— болюсная доза 500 тыс. МЕ с последующей капельной инфузией 1 млн МЕ в течение 30 мин;

— болюсное введение 1 млн 500 тыс. МЕ в течение 10 мин;

— болюсное введение 1 млн 500 тыс. МЕ с последующей капельной инфузией 1 млн 500 тыс. МЕ в течение 30—60 мин;

— болюсное введение 3 млн МЕ в течение 10 мин. Последние три схемы потенциально могут быть опасны повышенным риском кровотечений, в связи с чем должны применяться только у больных с кардиогенным шоком или резистентным к стандартной терапии отеком легких при невозможности выполнить экстренную коронарную баллонную ангиопластику.

Наш относительно небольшой опыт свидетельствует о том, что подобные схемы позволяют в ряде случаев предотвратить летальный исход у больных с кардиогенным шоком, при этом частота геморрагических осложнений не больше, чем при «стандартной» схеме введения.

Высокой тромболитической активностью обладает тканевой активатор плазминогена (т-АП), выпускаемый под названиями алтеплаза

Первоначально стандартная схема введения включала внутривенное введение 6—10 мг т-АП (болюс) с последующим капельным введением 50—54 мг (всего 60 мг за 1 ч) и дальнейшим введением 40 мг в течение 2 ч Европейское общество кардиологов рекомендовало ускоренное введение т-АП: 15 мг болюсом, далее в дозе 0,75 мг/кг в течение 30 мин и затем 0,5 мг/кг в течение не менее 60 мин (при общей дозе также не более 100 мг). При назначении т-АП рекомендуется внутривенное введение гепарина в течение 48 ч. Следует помнить, как указывал В.И. Метелица (1996), что натриевая соль гепарина не совместима с т-АП.

В связи с риском ретромбоза после окончания введения тромболитика рекомендуется внутривенная инфузия гепарина в дозе 700—1200 ЕД/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового вре-

мени (АЧТВ), которое должно быть в 1,5—2 раза больше нормальных значений.

При стабильном клиническом состоянии больного через 2—3 суток переводят на подкожное введение 12 тыс.— 30 тыс. ЕД гепарина в сутки (обычно в 4 приема) под контролем АЧТВ с последующим постепенным снижением дозы в течение 3— 5 дней с последующей отменой.

Кроме того, можно применять низкомолекулярные гепарины, в частности фраксипарин по 15 тыс. ЕД в два приема.

Эти препараты не менее эффективны, чем внутривенно вводимый стандартный гепарин, реже вызывают кровотечения и не требуют лабораторного контроля.

Совет

Признаками восстановления коронарного кровотока и маркерами эффективного тромболизиса являются: исчезновение или существенное ослабление болевого синдрома, стабилизация гемодинамики при кардиогенном шоке, учащение или появление более сложных форм желудочковой аритмии, а также ускоренного узлового ритма.

Существуют также и ЭКГ-методы оценки эффективности тромболитической терапии.

Достаточно простым и достаточно достоверным является оценка динамики сегмента 5Гна ЭКГ, которые регистрируются до и через 3 ч после начала введения тромболитика.

При этом оцениваются изменения 5Глибо в одном отведении с наибольшей элевацией, либо изменения суммарной элевации во всех отведениях, где она превышает 0,1 mV.

Если элевация 5Гв одном отведении или суммарная элевация 5Гуменьшается через 3 ч от начала введения тромболитика более чем на 50%, то это свидетельствует о восстановлении коронарного кровотока в инфарктсвязанной артерии.

Одновременно ускоряется вымывание из гибнущих клеток ферментов и миоглобина с быстрым увеличением их концентрации в крови.

При проведении тромболизиса необходимо как можно более раннее назначение дезагрегантов — аспирина 125—325 мг/сут. и/или клопигрель 300 мг которые в последующем должны применяться длительно (по крайней мере не менее 1 года).

Результат исследования: В нашей больнице тромболизис проводиться с 2009 года. Сначала тромболизис проводили препаратом стрептокиназы, после предварительного введения глюкокортикоидов (преднизолона-30-60мг, что увеличивало зону инфаркта) и блокаторов Н2-гистаминных рецепторов (квамател-20мг.). В данный момент используется алтеплаза ( актилизе).

2009г- 14 тромболизисов ( стрептокиназа 15фл) 2010г- 47 тромболизисов ( стрептокиназа 50фл, актилизе 2 фл)

2011г- 19 тромболизисов ( стрептокиназа 8фл, актилизе 14 фл)

2012г- 25 тромболизисов ( актилизе 42 фл)

2013г( с января по сентябрь влючительно) – 24

тромболизисов (актилизе 34 фл). С 2013 года после

проведения тромболизиса больные направляются на

ЧКВ.

Обратите внимание

Проведен анализ историй болезни больных с ОКС с подъемом сегмента ST и инфарктом миокарда с зубцом Q 129. На основании данных ЭКГ до тромболизиса и после.

Эффективность тромболизиса оценивалась клинически по купированию ангинозной боли и изменениями сегмента ST на ЭКГ, и появлению реперфузионного синдрома .

(Реперфузионный синдром сопровождается ускоренной гибелью нежизнеспособных клеток, в зоне некроза могут возникнуть очаги геморрагии, в отдельных участках кровоток не восстанавливается вследствие необратимого

повреждения микроциркуляторного звена в бассейне окклюзированной артерии.

Реперфузионные аритмии (практически никогда не приводящие к тяжелым последствиям) столь часты, что могут рассматриваться в качестве одного из маркеров реканализации коронарной артерии.), наблюдалось в 7 случаях.

Успешная реперфузия миокарда почти в 90% случаев сопровождается желудочковыми нарушениями ритма. Чаще всего возникают поздние желудочковые экстрасистолы и ускоренный идиовентрикулярный ритм. Сравнительно редким осложнением эффективной реперфузии является фибрилляция желудочков, 1 случай.

Обычно реперфузионные аритмии не ухудшают состояния больного кратковременно и не требуют применения антиаритмиков.

Для предупреждения реперфузионных аритмий может оказаться эффективным магния сульфат. Обсуждение и выводы: Применение тромболитической терапии в лечении инфаркта миокарда улучшает прогноз заболевания.

К положительным эффектам ТЛТ следует отнести и сохранение большего объема жизнеспособного миокарда и уменьшение степени постинфарктного ремоделирования. Эффективность актилизе выше, чем у стрептокиназы т.к.

актилизе обладает прямой фибринолитической активностью и не вызывает сенсебилизации организма и может применяться при повторном инфаркте миокарда.

Течение ОИМ в первые часы на фоне тромболитической терапии

Снижение частоты успеха тромболизиса по отношению ко времени от начала ОИМ

Осложнен

Время (часы)

Важно

Antman EM, Braunwald E. In: Braunwald E, ed. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 1997:1184-1288

Догоспитальный тромболизис при ИМ с t ST

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/trombolizis-pri-infarkte-miokarda

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector