Ишемия миокарда: признаки, лечение, безболевая, острая

Безболевая ишемия миокарда

Безболевая ишемия миокарда – особая форма ишемической болезни сердца с объективно выявляемыми признаками недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы, не проявляющимися болью. Заболевание не сопровождается типичными для ИБС симптомами ‒ одышкой, аритмией, болевым синдромом.

В это же время, объективные методы исследования (электрокардиография, холтеровское мониторирование, коронарография) фиксируют характерные для стенокардии изменения миокарда.

Несмотря на бессимптомность, «немая» ишемия имеет неблагоприятные прогнозы и требует своевременного лечения ‒ коррекции образа жизни, медикаментозной терапии, а подчас кардиохирургического вмешательства.

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) ‒ один из вариантов ИБС, при котором имеются объективные данные ишемии миокарда, но отсутствуют ее клинические проявления. Наблюдается как у страдающих различными формами ишемической болезни, так и у лиц без диагностированных ранее коронарных патологий.

Обратите внимание

Распространенность заболевания составляет 2-5% среди всего населения, 12-25% среди больных с факторами риска ИБС: отягощенной наследственностью, эссенциальной гипертензией, ожирением, гиподинамией, сахарным диабетом, вредными привычками.

Признаки ББИМ выявляются на ЭКГ у каждого 8-го обследуемого старше 55 лет.

Эпизоды «немой» ишемии, как и типичные болевые приступы стенокардии, возникают под влиянием самых различных факторов: физической нагрузки, стресса, курения, холода, высокой температуры, приема алкоголя в больших количествах или высоких доз кофеина.

При этом патофизиологическими причинами, лежащими в основе ББИМ и возникающими от воздействия вышеназванных факторов, являются:

  • Стеноз коронарных сосудов. В большинстве случаев вызван атеросклеротическим поражением артерий сердца. С разной степенью выраженности это состояние диагностируется более чем у половины больных с эпизодами «немой» ишемии. Клинически важным считается уменьшение просвета венечных артерий на 30-70%. Кроме атеросклероза, стеноз может быть обусловлен системными васкулитами, опухолевыми процессами.
  • Ангиоспазм венечных артерий. Возникает из-за снижения продукции эндотелием сосудов веществ с вазодилатирующими свойствами (NO, простациклины), увеличения выброса субстанций с вазоконстрикторными свойствами (ангиотензин 2, эндотелин, серотонин, тромбоксан 2А) и повышения активности симпато-адреналовой системы из-за стресса, нагрузки.
  • Тромбоз коронарных артерий. Чаще всего вызван изъязвлением атеросклеротических бляшек в сосудах, попаданием тромба с кровотоком из других участков кровеносной системы, нарушением свертывающей функции тромбоцитов. Тромб может перекрывать просвет сосуда частично или полностью. В первом случае возникают эпизоды болевой или безболевой ишемии, во втором – инфаркт миокарда.

Существуют определенные группы риска, среди которых вероятность развития ББИМ особенно высока. Это лица, перенесшие инфаркт; пациенты, имеющие несколько факторов угрозы развития ИБС; больные с ИБС, сочетающейся с гипертонией или хроническими обструктивными болезнями легких.

К этой же категории относятся представители профессий с высоким уровнем стресса: пилоты, авиадиспетчеры, водители, хирурги и т. д.

В основе безболевой ишемии лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и фактической перфузией сердечной мышцы. Под воздействием тех или иных причин (эмоциональное перенапряжение, физическая нагрузка и др.

) кардиомиоциты начинают ощущать кислородное голодание и компенсаторно переходят на бескислородный тип синтеза энергии ‒ анаэробный гликолиз. Такой вид метаболизма глюкозы приводит к скорому энергетическому истощению клеток, накоплению соединений, в норме раздражающих нервные окончания, которые участвуют в формировании ощущения боли в коре головного мозга. При ББИМ это ощущение не возникает. Существует несколько патогенетических гипотез, однако ни одна из них до конца не объясняет механизм развития безболевых приступов.

Безболезненность эпизодов ишемии связывают со сниженной чувствительностью интракардиальных нервных окончаний вследствие диабетической нейропатии, частичной гибели нейронов при инфаркте, действия лекарственных препаратов, токсинов.

Парадокс заключается в том, что безболевая ишемия встречается и у относительно здоровых лиц, не имеющих в анамнезе факторов, достоверно способных нарушить проводимость нервных волокон сердца (не имеющих инфаркта, других сердечно-сосудистых событий, диабета, хронических или острых интоксикаций).

Важно
44″ radius=”5″]

Отсутствие болей также связывают с недостаточностью силы и длительности ишемии миокарда. Экспериментально доказано, что ишемия вызывает болевые ощущения лишь при достижении определенных пороговых значений ‒ при длительности не менее 3-х минут.

Однако известно и о случаях возникновения ангинозной боли при минимальных проявлениях ишемии и, напротив, отсутствии каких-либо симптомов при обширных длительных нарушениях перфузии сердечной мышцы.

Важно
44″ radius=”5″]

«Немую» ишемию также объясняют сбоем формирования болевых ощущений в связи с уменьшением количества внутримышечных рецепторов к аденозину (основной активатор болевых рецепторов, выделяющийся при кардиальной ишемии) или снижением чувствительности к нему этих самых рецепторов. Тем не менее, невозможно достоверно точно установить, как изменяется число рецепторов от начала болезни до момента обращения пациента за помощью. Непонятно также, почему при одинаковой концентрации аденозина в одних случаях ишемия «немая», а в других сопровождается болью.

Отсутствие боли связывают и с повышением активности антиболевой системы, имеющей нервно-гуморальный механизм регуляции. Уменьшение болевых ощущений из-за активации нервного компонента реализуется усилением активности ретикулярной формации и таламуса в головном мозге.

Гуморальный компонент проявляется увеличением в плазме концентрации естественных опиоидов ‒ эндорфинов, снижающих восприимчивость к боли.

Установлено, что больные с ББИМ имеют более высокий уровень эндорфинов в плазме крови как после физических нагрузок, так и в покое, чем пациенты с клиническими проявлениями ишемии.

Важно
44″ radius=”5″]

С целью правильной оценки тяжести состояния пациента на момент обращения или обследования и отслеживания динамики заболевания в кардиологии используется предложенная в 1985 г. классификация патологии, основанная на данных анамнеза, клинической картине, эпизодах ишемии. Согласно ей выделяют три типа безболевой ишемии:

  • Тип I. ББИМ среди пациентов с доказанным посредством коронароангиографии гемодинамически явным стенозом сердечных артерий. У больных нет приступов стенокардии, инфаркта миокарда в прошлом. Отсутствуют патологии ритма сердца, нет застойной сердечной недостаточности.
  • Тип II. Ишемия без сопутствующей стенокардии, но с инфарктом миокарда в истории болезни пациента.
  • Тип III. «Тихая» ишемия у больных ИБС со стенокардией, вазоспазмом. За сутки эти больные имеют случаи болевых и безболевых приступов ишемии.

В практической деятельности широко используется классификация, включающая 2 типа болезни: 1-й тип – ББИМ без явных симптомов, свойственных ишемии миокарда, 2-й – «немая» ишемия в сочетании с болевыми эпизодами стенокардии, другими формами ИБС.

Коварство безболевой ишемии заключается в абсолютной безболезненности ее эпизодов.

Существует всего два показателя, по которым больной или врач может заподозрить наличие патологии: диагностированная стенокардия, ИБС или ИМ в анамнезе и прямое обнаружение ББИМ при профилактическом исследовании функции сердца с фиксацией характерных изменений на кардиограмме. В 70% случаев можно говорить о существовании безболевой ишемии у больных, перенесших инфаркт или имеющих ИБС.

Практически все такие больные имеют 4 безболевых приступа на каждый приступ, сопровождающийся болью.

Наличие у пациента ББИМ ‒ неблагоприятный признак, говорящий о высоком риске развития осложнений. У таких больных частота внезапной сердечной смерти в 3 раза выше, чем у лиц с болевыми приступами ишемии.

Инфаркт миокарда при безболевой ишемии имеет менее выраженные, неявные симптомы, интенсивности которых недостаточно, чтобы насторожить больного, заставив предпринять необходимые меры предосторожности: прекратить или снизить физическую нагрузку, принять медикаменты, обратиться за помощью.

Явные клинические признаки в этом случае появляются уже тогда, когда наступило обширное поражение миокарда, и вероятность летального исхода выросла в разы.

Совет

Ввиду безболезненности течения ББИМ, в основе ее диагностики лежат инструментальные методы исследования, способные дать объективную информацию о наличии и степени ишемии сердечной мышцы.

Наиболее значимыми маркерами такой ишемии считаются не имеющие клинических проявлений, но регистрируемые аппаратурой, изменения работы сердца. Также предположить наличие безболевой ишемии можно при оценке кровоснабжения миокарда. Эти и другие данные получают при помощи следующих методов диагностики:

  • ЭКГ в покое. Один из самых распространенных, простых в исполнении и доступных методов диагностики. Позволяет получать информацию о характерных для ишемии миокарда изменениях в работе сердца. Недостатком ЭКГ является возможность регистрации данных лишь в состоянии физического покоя, тогда как безболевые приступы иногда могут проявляться лишь во время нагрузки.
  • Холтеровское ЭКГ-мониторирование. Более информативно, чем рутинная ЭКГ. Дает значительно более полную информацию, так как проводится в естественной, привычной для пациента повседневной деятельности. Выявляет количество эпизодов ББИМ, определяет их продолжительность, зависимость от физической и эмоциональной активности в течение суток.
  • Велоэргометрия. Суть метода ‒ в регистрации ЭКГ и уровня АД при дозированном увеличении физической нагрузки. При этом из-за нарастающей ЧСС возрастают потребности миокарда в кислороде. При безболевой ишемии увеличение кровоснабжения невозможно из-за патологии венечных сосудов, а значит, сердечная мышца начинает страдать от ишемии, что фиксируется с помощью электрокардиографии.
  • Коронарография (КАГ). Считается одним из основных методов диагностики ББИМ из-за наличия доказанной прямой связи между заболеванием и стенозом коронарных артерий. Метод позволяет определить природу и степень сужения артерий сердца, установить, сколько и какие именно сосуды поражены, какова протяженность стеноза. Данные КАГ в значительной мере влияют на выбор метода лечения.
  • Стресс-ЭХОКГ. В норме сердце сокращается ритмично, его мышечные волокна работают слаженно. Эта ритмичность и слаженность сохраняется даже при физической нагрузке, когда ЧСС увеличивается. Во время физической работы гипоперфузионный участок миокарда начинает работать асинхронно с остальной частью сердечной мышцы. Эти нарушения синергии сокращения фиксируются во время проведения стресс-ЭхоКГ.
  • ОФЭКТ миокарда. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография позволяет оценивать характер кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляторного русла, определять степень повреждения миоцитов, дает возможность отличить рубцовые изменения миокарда от ишемических. С помощью ОФЭКТ можно определить, насколько сильно сужение венечных артерий нарушает кровоснабжение и сократительную функцию миокарда.
  • ПЭТ-КТ сердца. Дает возможность оценить площадь и глубину нарушения кровоснабжения миокарда. Преимущество ПЭТ ‒ в способности фиксировать мельчайшие изменения функции эндотелия, характерные для скрытого развития атеросклеротических бляшек, склонных к распаду. Таким образом, становится возможным раннее обнаружение коронарного атеросклероза и принятие превентивных мер по его лечению.

Алгоритмы лечения ББИМ соответствуют таковым при других формах ИБС. Цель терапии ‒ устранение этиологических и патогенетических основ заболевания. Начинают лечение с исключения факторов риска – курения, гиподинамии, нерациональной диеты с большим количеством животных жиров, соли, красного мяса, алкоголя.

Особую роль играет коррекция нарушений липидного и углеводного обмена, контроль АД, поддержание удовлетворительной гликемии при сахарном диабете. Медикаментозное лечение направлено на поддержку деятельности миокарда, увеличение его функциональной полноценности, нормализацию ритма.

Предусматривает использование:

  1. β-адреноблокаторов (БАБ). Обладают способностью понижать ЧСС, оказывают выраженное антиангинальное действие, улучшают переносимость миокардом физических нагрузок. БАБ доказано снижают продолжительность и частоту болевых и безболевой эпизодов ишемии сердечной мышц. Благодаря выраженному антиаритмическому эффекту улучшают прогноз жизни.
  2. Антагонистов кальция (АК). Уменьшают ЧСС, расширяют коронарные и периферические артерии, нормализуют ритм сердца. За счет способности угнетать процессы метаболизма в кардиомиоцитах снижают их кислородные потребности и повышают толерантность к любым физическим нагрузкам. Менее эффективно предупреждают появление эпизодов заболевания в сравнении с БАБ.
  3. Нитратов. Уменьшают сопротивление в коронарных артериях, стимулируют коллатеральный кровоток, перераспределяют его в сторону ишемизированных участков миокарда, увеличивают количество активных коллатералей, межартериальных анастомозов. Расширяют просвет венечных сосудов в местах атеросклеротического поражения, проявляя кардиопротекторный эффект.
  4. Нитратоподобных вазодилататоров. Основной их эффект – стимуляция высвобождения эндотелиоцитами периферических и венечных артерий мощного сосудорасширяющего фактора – оксида азота. Благодаря ему улучшается кровоснабжение миокарда, снижается потребность миоцитов сердца в кислороде. Не устраняют причины безболевой ишемии, но снижают частоту ее эпизодов.
  5. Статинов. Действуют на одно из важнейших звеньев в патогенезе безболевой ишемии – на атеросклеротический процесс. Эффективно снижают уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови, чем предотвращают формирование атеросклеротических бляшек на стенках венечных артерий, препятствуют сужению их просвета и нарушению перфузии мышцы сердца.
  6. Ингибиторов АПФ. Проявляют кардио- и вазопротекторные свойства. Кардиопротекция выражается в восстановлении и поддержании баланса между потребностями миокарда в кислороде и его обеспечением. В отношении сосудов оказывают антиатеросклеротическое действие, нормализуют функцию эндотелия, чем способствуют поддержанию тонуса и эластичности стенок артерий.
  7. Антитромбоцитарных препаратов. Снижают свертывающие способности тромбоцитов и уменьшают тромбообразование в участках поврежденных коронарных артерий. Показаны, в первую очередь, больным с безболевой ишемией и перенесенным инфарктом миокарда. Достоверно снижают риск повторных коронарных событий, в особенности, внезапной коронарной смерти.
Читайте также:  Давящая боль в сердце, давит и щемит в области сердца

Хирургическое лечение подразумевает восстановление нормальной или близкой к нормальной перфузии миокарда. Осуществляется путем проведения АКШ или стентирования коронарных артерий.

Выбор метода зависит от исходного состояния больного, протяженности и степени поражения сердечных артерий, сопутствующих заболеваний, площади ишемизированного участка миокарда и др.

Частота повторных приступов безболевой ишемии после операций составляет 33%, а вероятность летальных исходов снижается на 25%.

Прогноз заболевания без подобающего лечения неблагоприятный. Около половины пациентов, имеющих стабильное течение ИБС и приступы безболевой ишемии, переносят коронарные события (нелетальный инфаркт, смерть, приступы стенокардии, требующие госпитализации) в течение 2,5 лет после постановки диагноза. Среди ранее перенесших инфаркт больных с ББИМ летальность составляет 20%. Ежегодное прохождение контрольных обследований у кардиолога, особенно после 50 лет (в том числе пациентами, не имеющими признаков ИБС), своевременное обнаружение ишемических эпизодов и терапия снижают частоту сердечных катастроф при ББИМ и летальность после их наступления.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/silent-myocardial-ischemia

Симптомы и лечение безболевой ишемии миокарда

Состояние, когда у человека скрытно развиваются серьезные нарушения, не проявляя каких-либо характерных признаков, считается весьма опасным, поскольку должного лечения больной не получает, что может привести к развитию необратимых осложнений и даже внезапной смерти. Именно такой патологией является безболевая ишемия миокарда, при которой на ЭКГ отчетливо видны патологические отклонения, а больной при этом не испытывает характерных болевых ощущений.

Некоторые специалисты относят подобное состояние к отдельным патологиям, но, как правило, это заболевание считается частью всех ишемических состояний. Как показывает статистика, большинство случаев острой ишемии развивается именно в скрытой, безболевой форме, которую еще часто называют слепой.

Симптоматика скрытой ишемии

Само название подобной ишемической формы указывает на бессимптомность, поэтому самые первые симптомы обуславливаются полным отсутствием какой-либо боли, характерной для сердечно-сосудистых патологий. Практика показывает, что у пациентов встречаются различные варианты течения подобной патологии.

Некоторые пациенты совершенно не чувствуют наступления инфаркта или ишемии, а наличие подобных патологических состояний обнаруживается у них совершенно случайно при прохождении ЭКГ либо при проведении предоперационной нагрузочной пробы.

Первые симптомы у таких пациентов могут проявиться в виде разных аритмий или коронарной внезапной смерти.

Обратите внимание

Согласно статистическим данным, ≈13% среди всех перенесенных сердечных инфарктов носили скрытый, бессимптомный характер.

У другой группы пациентов подобная ишемическая форма протекает без болевого синдрома, но при наступлении приступа инфаркта характерная боль все же появляется. При таком клиническом течении заподозрить патологию весьма сложно, поэтому о патологии пациент обычно узнает случайно при проведении ЭКГ.

Ситуация еще больше усложняется, если при таком течении ишемии у пациента высокий болевой порог, поскольку это чревато скрытым инфарктом.
Чаще всего клиническая картина безболевой сердечной ишемии представляет сочетание со стенокардическими приступами.

В этом случае у пациента наблюдаются симптомы обычной стенокардии, хотя на самом деле он страдает сердечной ишемией безболевой формы.

Формы заболевания

В целом патология может встречаться в двух видах: полностью безболевая сердечная ишемия и ее сочетание с некоторыми болевыми проявлениями. Согласно международной классификации, безболевая ишемия характеризуется несколькими типовыми разновидностями:

  • I тип чаще диагностируется у лиц с коронарным стенозом, которых ранее не беспокоили аритмии, стенокардии, приступы инфаркта и пр.;
  • II тип безболевой ишемии диагностируется обычно у пациентов, имеющих в прошлом приступы инфаркта, но не страдающих стенокардическими атаками;
  • III тип характерен для пациентов, имеющих яркую симптоматику стенокардических приступов либо их эквивалентов.

Причины развития патологии

Безболевая ишемия миокарда развивается преимущественно на фоне атеросклеротических поражений коронарных сосудов, связанных со снижением эластичности и гибкости сосудистых стенок, а также значительным сужением артериального просвета из-за бляшек атеросклеротического происхождения.

Атеросклеротические бляшки являются образованиями, которые состоят из жировой смеси, содержащей преимущественно холестерин, кальций и прочие вещества. Образование в сосудах бляшек приводит к нарушению кровообращения и кровоснабжения миокарда.

Нередко причиной скрытой ишемической формы является сосудистый спазм, возникающий при переохлаждении, стрессе и прочей гиперчувствительности к внешним факторам. К развитию безболевой ишемической формы часто склонны люди с сахарным диабетом.
Немаловажное значение имеет индивидуальная чувствительность к боли.

Пациенты с ишемией отличаются пониженной тактильной и болевой чувствительностью, поэтому иногда явные болевые признаки просто не воспринимаются пациентом. У некоторых людей независимо от патологии отмечается довольно-таки высокий болевой порог, поэтому болевой синдром, характерный для ишемического приступа, ими просто не ощущается.

Согласно статистическим данным безболевая ишемическая форма наблюдается почти у половины пациентов, имеющих коронарный синдром или стенокардию.

В целом существует немало способствующих ишемии факторов:

  • Ожирение;
  • Никотиновая зависимость, включающая любой вид потребление табака – жевание, курение сигар, трубок или сигарет;
  • Повышенный холестериновый уровень, способствующий тромбозу и образованию бляшек в сосудах;
  • Наследственный фактор – специалистами официально доказано, что безболевая ишемия (и не только) способна передаваться по наследству;
  • Артериальная гипертензия;
  • Подверженность частым стрессам и бурным психоэмоциональным переживаниям;
  • Сахарный диабет – патологическое состояние, представляющее собой относительную или абсолютную инсулиновую недостаточность;
  • Отличительные индивидуальные черты характера вроде повышенной агрессивности, нетерпеливости и жажды соперничества и пр.;
  • Гиподинамический образ жизни (малоподвижность);
  • Злоупотребление жирной пищей;
  • Мужчины старше 40, женщины старше 55 лет.

Если безболевая ишемия миокарда развивается параллельно с диабетом, то причины подобного тандема объясняются диабетической нейропатией. Повышение болевого порога может носить возрастной характер и обуславливаться высоким содержанием в крови эндорфинов.

Диагностика и лечение

Обнаружить безболевой тип ишемии возможно только при специальном инструментальном обследовании. В процессе диагностики главными выявленными признаками становятся обнаруженные метаболические изменения, нарушения электрической активности или сократительной функции миокарда.

Для диагностики прибегают к различным методикам: холтеровский мониторинг ЭКГ, электрокардиостимуляция через пищевод, пробы с нагрузкой вроде тредмила или велоэргометрии, пробы фармакологического характера с добутамином или дипиридамолом, радионуклидные методики, мультиспиральная томография, коронароангиография, стресс-эхокардиография и пр. При диагностике обязательно учитывается семейный анамнез пациентов, поскольку сердечная ишемия часто носит наследственный характер, передаваясь от ближайших родственников. Берется на заметку и образ жизни пациента: злоупотребляет ли он алкогольной продукцией, имеет ли никотиновую зависимость и пр.

Лечение ишемии безболевой формы носит немедикаментозный, медикаментозный и кардиохирургический характер. Немедикаментозная терапия предполагает ежедневную физическую активность в виде кардиотренировок. Это может быть лечебная гимнастика, тренажерные занятия, плавание или ходьба.

Важно
44″ radius=”5″]

К этим же методикам относится коррекция питания, предполагающая исключение жирной и соленой пищи, увеличение в рационе сырых овощей, свежих фруктов, рыбы и зерновых. В сутки следует выпивать не больше 1,2 л воды, чтобы снизить нагрузку на миокард.

Также таким больным следует категорически исключить психоэмоциональные расстройства и стрессы.

Применение β-адреноблокаторов у людей с бессимптомной формой ишемии приводит к существенному продлению жизни. Это объясняется положительным лекарственным воздействием, что предупреждает развитие необратимых реакций.

Медикаментозное лечение основывается на приеме лекарственных препаратов различных фармакологических групп. Первостепенное значение имеют антиишемические препараты, действие которых направлено на снижение потребностей миокарда в кислороде. К таким лекарствам относятся:

  • антагонисты кальция – их применяют с целью расширения сосудов, для замедления процессов проникновения кальция в сосуды и миокард. Подобные препараты часто назначаются при наличии противопоказаний к β-блокаторам или их неэффективности;
  • β-адреноблокаторы – они замедляют биение сердца и расширяют сосуды;
  • нитраты – препараты, снимающие болевой синдром при приступе.

Лечение ишемии предполагает прием ингибиторов АПФ, действие которых направлено на снижение АД. Назначаются пациентам и гипохолестеринемические препараты, предназначенные для снижения холестеринового уровня в составе крови. В качестве дополнительной терапии применяются диуретики и антиаритмические препараты, предназначенные для нормализации ритма сердца.

Если медикаментозное лечение оказывается бессильным, то прибегают к кардиохирургическим методам. Обычно пациентам проводят аорто-коронарное шунтирование. Это восстановление кровоснабжения миокарда посредством хирургического вмешательства, предполагающего создание обходного сосуда для обеспечения кровью ишемического участка.

Такое лечение проводится в случае поражения основной коронарной артерии и множественных сосудистых повреждениях, сопровождающихся заболеваниями вроде диабета.

Также больным с ишемией проводится коронарная ангиопластика, предполагающая установку специального стента внутрь коронарного сосуда с целью расширения его просвета для полноценного кровотока.

Возможные последствия

Безболевая ишемия миокарда в случае отсутствия должной терапии или ее неэффективности опасна развитием острого сердечного инфаркта, когда определенная часть миокарда отмирает вследствие лишения кровоснабжения.

Последствием сердечной ишемии может стать ее переход на следующую, более тяжелую стадию заболевания, сопровождающуюся болевыми приступами и прочей симптоматикой.

Часто безболевая сердечная ишемия осложняется появлением аритмий (тахикардия или брадикардия), внезапной коронарной смертью или хронической недостаточностью миокарда.

Профилактические методы

Самой действенной профилактикой безболевой ишемии является устранение провоцирующих факторов, способствующих развитию патологии.

В первую очередь необходимо отказаться от потребления алкогольных напитков и табакокурения. Также необходимо следить за весом, поскольку ожирение считается значимым фактором в развитии сердечных патологий.

Также для профилактики ишемии следует избегать чрезмерных психоэмоциональных перегрузок.

Совет

Сердечная ишемия является плохим прогностическим признаком независимо от наличия симптоматики. В любом случае отсутствие должной терапии при безболевой ишемической форме чревато серьезными осложнениями. Поэтому своевременные профилактические мероприятия помогут совсем избежать ишемии.

Читайте также:  Грудная жаба: что это за болезнь? симптомы и лечение

Чтобы лечение сердечной ишемии не стало вынужденным, необходимы регулярные физические нагрузки в виде динамических кардиозанятий вроде бега или быстрой ходьбы, велосипедной езды или лыжной ходьбы.

Нельзя начинать кардиотренировку ранее, чем через 2 часа после еды, а после занятий нельзя кушать около получаса. Длительность занятий не должна превышать 40 минут.

К профилактическим мерам относится контроль за холестерином и давлением, инсулином и глюкозой в составе крови. Не стоит забывать и о рационально сбалансированном питании.

Источник: http://iserdce.ru/ishemiya-serdca/simptomy-i-lechenie-bezbolevoj.html

Безболевая ишемия миокарда: почему возникает, как лечить

Ишемия миокарда является основой ишемической болезни сердца и сопровождается существенным ухудшением кровообращения и развитием гипоксии в тканях сердечной мышцы. Такое состояние может провоцировать возникновение стенокардии, инфаркта миокарда и даже наступление внезапной коронарной смерти.

По данным статистики, ишемическая болезнь сердца наблюдается почти у 50% мужчин пожилого возраста и у 1/3 женщин. В 30% случаев она приводит к смерти больного.

Обычно она сопровождается появлением болей за грудиной, но примерно у 20-40% больных протекает в безболевой (или немой, транзиторной) форме. Именно такое бессимптомное течение этого опасного для жизни состояния особенно коварно, т.к.

возникновение инфаркта миокарда или внезапной коронарной смерти может происходить на фоне, казалось бы, полного здоровья.

При безболевой форме ишемии сердечной мышцы при обследовании пациентов нередко выявляется уже выраженный атеросклероз коронарных сосудов, проявляющийся в их сужении на 50-70% и более. Эти изменения способны длительное время никак не проявлять себя и обнаруживаются случайно только при проведении ЭКГ или других обследований сердца.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, проявлениями, способами диагностики и лечения безболевой ишемии миокарда. Эта информация поможет вам понять суть такого патологического состояния и необходимость его своевременного выявления для начала эффективного лечения.

Причины

Безболевая ишемия миокарда нередко имеет место у лиц пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией

Пока специалисты не смогли выявить точные причины появления безболевых форм ишемии сердечной мышцы. Предполагается, что бессимптомно недостаточность кровоснабжения миокарда может протекать при состояниях и заболеваниях, приводящих к снижению чувствительности нервных окончаний:

Специалисты выделяют две основные формы безболевой ишемии миокарда:

  • полная безболевая форма ишемии – боли никогда не возникают;
  • безболевая форма ишемии с эпизодами боли – боли возникают эпизодически.

Такое течение ишемии может наблюдаться как у людей, которые ранее никогда не переносили приступы стенокардии, так и у лиц, уже перенесших инфаркт миокарда или страдающих от вариантной, нестабильной или стабильной стенокардии. Чаще безболевая ишемия сердечной мышцы наблюдается у второй категории пациентов.

Симптомы

Основным признаком безболевой ишемии миокарда является отсутствие болей в сердце. Иногда заподозрить наличие нарушения кровообращения сердечной мышцы возможно по таким общим признакам:

При проведении ЭКГ или ЭКГ по Холтеру в профилактических целях или при обследовании по поводу другого заболевания у таких пациентов могут выявляться частые экстрасистолы.

Безболевая ишемия может проявляться разнообразными признаками, и специалисты выделяют четыре основных варианта течения этого состояния.

I вариант

Такое течение безболевой ишемии сердечной мышцы наблюдается наиболее часто. У пациентов она протекает на фоне стенокардии и выявляется примерно у 20-40% больных. При этом почти 75% стенокардических приступов не сопровождаются болевым синдромом, а остальные 25% выражаются в кардиалгиях, характерных для этого заболевания.

II вариант

Пациенты никак не ощущают присутствие ишемии сердечной мышцы или признаки наступившего инфаркта миокарда. Их не беспокоят боли в сердце, и нередко уже наступивший некроз миокарда выявляется у них только после проведения ЭКГ.

Первыми признаками инфаркта миокарда у таких больных могут становиться аритмии или наступление внезапной коронарной смерти. По данным некоторых исследований, подобное течение безболевой ишемии, приводящей к некрозу сердечной мышцы, наблюдается у 12,5% пациентов.

III вариант

У таких больных эпизоды ишемии миокарда протекают бессимптомно, и только при наступлении инфаркта они ощущают боли в сердце.

Такое нарушение кровообращения сердечной мышцы может длительное время оставаться незамеченным или случайно выявляется при выполнении ЭКГ по Холтеру или нагрузочных проб.

Специалисты предполагают, что такое клиническое проявление ишемии может быть связано с повышением болевого порога и больные попросту не ощущают менее выраженные боли в области сердца.

IV вариант

В такой форме безболевая ишемия протекает нечасто, однако в последнее время количество таких пациентов кардиолога стало возрастать. У них признаки недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы выявляются только при проведении углубленного профилактического осмотра с применением нагрузочных проб.

Диагностика

Безболевая ишемия миокарда обнаруживается, как правило, случайно, например, во время профосмотра

Обычно безболевая ишемия миокарда выявляется случайно, поскольку это состояние никак не беспокоит больного. Такие «находки» часто выявляются на ЭКГ, Эхо-КГ или ЭКГ по Холтеру при плановом профилактическом осмотре или при обследовании больного по поводу другого заболевания.

Для своевременного выявления безболевых форм ишемии миокарда врачи рекомендуют регулярно проходить профилактические осмотры, включающие выполнение ЭКГ. Как часто должно выполняться такое обследование? Этот показатель зависит от условий труда, профессиональных рисков и возраста пациента:

  • людям до 40-45 лет с обычными условиями труда – 1 раз в год;
  • людям с повышенным профессиональным риском (например, вредное производство, частые стрессы или тяжелый физический труд) – 2 раза в год;
  • лицам из группы риска по возникновению атеросклероза и ишемической болезни сердца – так часто, как рекомендует лечащий врач;
  • лицам пожилого возраста – 1 раз в 4 месяца;
  • спортсменам – так часто, как рекомендует наблюдающий их спортивный врач.

Указывать на безболевое течение ишемии миокарда могут такие показатели ЭКГ:

  • депрессия сегмента ST;
  • подъем ST сегмента;
  • «коронарная» Т-волна.

При возникновении подозрений на безболевое течение ишемии миокарда пациенту могут назначаться следующие методы обследования:

  • клинические анализы мочи и крови;
  • биохимический анализ крови (с обязательным изучением липидного спектра, АСТ, КФК, АЛТ, тропонинов, миоглобина и др.);
  • ЭКГ (обычное и с нагрузочными тестами – тредмил и велоэргометрия);
  • ЭКГ по Холтеру;
  • Эхо-КГ (обычное и с нагрузочными тестами).

После оценки полученных результатов обследования врач может порекомендовать провести дополнительные исследования:

  • коронарография;
  • КТ сердца с контрастом;
  • МСКТ;
  • сцинтиграфия миокарда.

Лечение

Отсутствие болей при «немой» ишемии миокарда не означает, что больному не нужно проходить лечение. Тактика терапии в таких случаях определяется данными диагностических исследований.

Консервативное лечение

При выявлении ишемии миокарда пациенту рекомендуется ограничивать психоэмоциональные и физические нагрузки. При этом он должен соблюдать достаточную двигательную активность. Интенсивность допустимых физических нагрузок в таких случаях устанавливается врачом индивидуально.

Пациентам с ишемией миокарда необходимо пересмотреть принципы составления своего меню. Диета должна быть направлена на нормализацию углеводного и жирового обмена. Для этого необходимо сократить потребление углеводов и животных жиров.

В рацион должно включаться большее количество молочных продуктов и рыбы, свежих овощей и фруктов.

Обратите внимание

Пациентам с ожирением кроме соблюдения таких принципов питания рекомендуется диета для снижения веса, подразумевающая уменьшение объема и калорийности пищи.

Кроме этого, всем пациентам с ишемией миокарда рекомендуется отказ от вредных привычек.

Медикаментозная терапия

Лечат безболевую ишемию миокарда по общепринятым стандартам лечения ИБС

Прием лекарственных препаратов при безболевом течении ишемии миокарда является обязательным. Выбор тех или иных средств базируется на принципах лечения ишемической болезни сердца и определяется для каждого пациента индивидуально в зависимости от результатов диагностических исследований.

Для устранения ишемии миокарда могут назначаться такие группы препаратов:

  • антиагреганты (Аспирин кардио, Кардиомагнил, Тромбо асс) – способствуют улучшению текучести крови и снижают нагрузку на миокард;
  • бета-адреноблокаторы (Карведилол, Небиволол, Бисопролол и др.) – уменьшают количество сокращений сердца и потребность миокарда в кислороде;
  • фибраты и статины (Фенофибрат, Ловастатин и др.) – снижают уровень вредного холестерина и предупреждают прогрессирование атеросклероза;
  • ингибиторы АПФ (Энап, Каптоприл и др.) – нормализуют артериальное давление и устраняют спазмы коронарных артерий;
  • мочегонные средства (Индапамид, Лазикс и др.) – необходимы для устранения излишней жидкости, создающей дополнительную нагрузку на сердечную мышцу;
  • антиаритмические средства (Кордарон, Амиадрон, бета-блокаторы и др.) – необходимы при выявлении нарушений ритма сердца;
  • органические нитраты (Нитроглицерин, Изокет и др.) – применяются при появлении болей в сердце.

 Хирургическое лечение

Нередко безболевая ишемия миокарда выявляется на запущенных стадиях, и для нормализации кровоснабжения сердечной мышцы приема лекарственных средств бывает уже недостаточно. Таким пациентам может потребоваться выполнение кардиохирургических операций для восстановления сосудистых изменений.

В зависимости от характера поражений коронарных сосудов для устранения ишемии сердечной мышцы могут проводиться:

При незначительных поражениях коронарных сосудов может выполняться такая малоинвазивная операция как баллонная ангиопластика с последующей установкой металлического стента. Она заключается во введении в просвет пораженного сосуда баллона из полимерного материала.

Под контролем рентгена его раздувают в необходимом месте и в области сужения устанавливают стент – металлический каркас цилиндрической формы, поддерживающий сосуд в расширенном состоянии. В результате в пораженном участке устраняется сужение сосуда и ишемия миокарда.

При более масштабных поражениях коронарных артерий такое малоинвазивное вмешательство не может быть эффективным. В этих случаях для устранения недостаточности кровообращения проводится более радикальная кардиохирургическая операция – аортокоронарное шунтирование.

Она может выполняться на открытом сердце классическим способом или по малоинвазивной методике. Суть такого вмешательства заключается в создании «обходного пути» – шунта из трансплантированных сосудов, обеспечивающих нормальное поступление крови в тот или иной участок миокарда.

В результате коронарное кровообращение становится полноценным, а риск развития инфаркта миокарда или внезапной коронарной смерти существенно снижается.

Прогнозы

Прогноз при безболевой ишемии миокарда всегда неблагоприятный. При отсутствии лечения эта патология может приводить к инвалидизации больного и заканчиваться наступлением внезапной коронарной смерти.

По данным статистики, безболевая ишемия тканей миокарда увеличивает риск развития аритмий и хронической сердечной недостаточности в 2 раза, а вероятность наступления внезапной смерти возрастает в 5 раз.

Именно поэтому решение этой проблемы остается актуальной частью современной кардиологии и внимание врачей сконцентрировано на своевременном выявлении таких нарушений коронарного кровообращения и их профилактике.

Важно
44″ radius=”5″]

Безболевая ишемия сердечной мышцы так же опасна, как и болевая форма этого нарушения коронарного кровообращения. Ее коварство заключается в том, что она протекает скрыто, человек длительное время не знает о существовании патологии и не предпринимает никаких мер по ее устранению.

Читайте также:  Анизоцитоз в анализе крови: что это, причины, виды

Впоследствии ишемия миокарда может приводить к развитию стенокардии, инфаркта миокарда, тяжелых аритмий, сердечной недостаточности и наступлению внезапной коронарной смерти.

Для предотвращения подобных осложнений следует регулярно проходить профилактические осмотры и соблюдать все рекомендации врача по лечению этой патологии.

Специалист клиники «Московский доктор» рассказывает о скрытой ишемии миокарда:

Источник: https://doctor-cardiologist.ru/bezbolevaya-ishemiya-miokarda-pochemu-voznikaet-kak-lechit

Что такое безболевая ишемия миокарда

Многие заболевания прогрессируют в организме человека абсолютно бессимптомно. Ничего не болит, состояние привычное, никаких признаков, а заболевание тем временем развивается, постепенно убивая человека изнутри. Одно из таких заболеваний — безболевая ишемия миокарда.

Опасность заболевания

Безболевая ишемия миокарда, или ББИМ, —  это временное нарушение метаболизма, системы сердечного кровообращения, электрической активности, периодических сбоев в деятельности сердечно-сосудистой системы. Заболевание не сопровождается характерными симптомами, присущими, например, сердечной недостаточности. Ни боли, ни одышки, ни тяжестей в груди пациент не ощущает.

Чаще всего подвержены заболеванию люди старшего возраста. Причем в группе риска находятся в основном мужчины. Также страдать подобным заболеванием могут люди, чья работа связана с тяжелыми физическими нагрузками, спортсмены и лица, регулярно злоупотребляющие алкоголем (алкогольная кардиомиопатия).

Считается, что боль отсутствует в 20-40% случаев ишемии миокарда. Даже при острой ишемии миокарда (инфаркте) в раннем периоде пациенты могут не ощущать болевых ощущений, испытывая лишь чувство дискомфорта в груди.

Официальная медицина утверждает, что ББИМ протекает в 50-60% случаев. Выявить патологию может только кардиограмма. В редких случаях отмечается синюшность кожных покровов, нетипичная гипотония, то есть низкое давление отмечается впервые, случайно. И даже на эти симптомы большинство людей могут не обратить внимания, связывая это с усталостью.

Такая патология часто встречается у людей с сахарным диабетом. Именно в этом случае заболевание диагностируется в более раннем возрасте: 40 лет. Приступы стенокардии провоцируют подобное заболевание как осложнение. Иногда пациенты могут жаловаться на:

  • незначительную боль в левой руке;
  • нехватку кислорода;
  • изжогу.

Все что угодно может вызывать небольшое беспокойство, но не болевые ощущения в области сердца.

И, как это ни печально констатировать, истинный диагноз устанавливается ретроспективно, то есть посмертно.

Совет

Поэтому электрокардиограмму врачи могут назначать без явных проблем со стороны сердечно-сосудистой системы. Это не должно настораживать больного, если он обратился за помощью с признаками изжоги.

Симптомы могут напоминать совершенно другие заболевания, не относящиеся к сердцу. Но такого не может быть, так как при нарушениях в работе сердца страдают все без исключения органы и системы человеческого организма. Поэтому диагностируя холецистит, панкреатит, заболевания почек, врач обязательно направляет на прохождение ЭКГ.

Причины заболевания

Основная причина заболевания – это атеросклероз сосудов. Бляшки, разрастаясь по стенкам, сужают просветы, нарушая кровоснабжения и затрудняя свободное движение крови. Кроме этого, медики выделяют и другие причины:

  • спазмы коронарных сосудов;
  • артериальную гипертензию;
  • сахарный диабет;
  • избыток холестерина;
  • стрессы;
  • ожирение или избыточный вес;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • сидячий образ жизни;
  • неправильное питание;
  • возраст;
  • пол, чаще мужской;
  • наследственный фактор.

Мужчины пожилого возраста – это основные пациенты кардиологического отделения.

Это неслучайно, ведь именно с годами происходят необратимые изменения в сосудах. Но в последнее время заметна тенденция к тому, что заболевание значительно «помолодело». Часто патологию диагностируют у молодых мужчин до 40 лет, проживающих в крупных мегаполисах.

В женском организме своеобразную защитную роль выполняют эстрогены. Но после семидесяти лет, когда менопауза переходит в стойкую стадию, они попадают в ту же самую группу риска. Представители мужского пола не имеют этих гормонов. Этим обусловлено их предрасположенность.

Симптомы заболевания

Заболевание не без основания носит название – «Безболевая ишемия миокарда», так как развивается и прогрессирует, не проявляя симптомов. При заболеваниях сердца боль, головокружения – это основные симптомы. Но при ББИМ они не проявляются. Отмечаются другие характерные признаки:

  • посинение кожных покровов;
  • низкое артериальное давление;
  • слабость левой руки;
  • неровные сердечные сокращения (экстрасистолы);
  • одышка;
  • изжога.

Большинство таких проявлений заболевания люди не связывают с тяжелой патологией сердца и не придают этому большого значения. Мужчины вообще уверены, что ночной полноценный отдых устранит неприятные ощущения. Но заболевание при всей его безболезненной симптоматике прогрессирует, приближая неприятную ситуацию, не всегда заканчивающуюся положительно.

Диагностика

Выявление данной ишемической патологии часто происходит случайно. Обычно заболевание выявляют после прохождения профилактического осмотра или же в процессе диагностических мероприятий абсолютно другой болезни.

Поэтому большинство врачей рекомендуют регулярно делать ЭКГ, чтобы своевременно установить диагноз и начать лечение.

Данное заболевание, как и большинство других, хорошо поддается лечению только при своевременной диагностике.

После того как патология была выявлена, назначаются лабораторные и инструментальные обследования:

  • анализ мочи;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • эхокардиограмма для определения структуры сердечной мышцы, размера сердца, степени атеросклероза;
  • кардиограмма по Холтеру.

Иногда по решению лечащего врача может быть назначен целый ряд других обследований. Необходимость этого покажет расшифрованная кардиограмма. Диагностика и лечение во многом будут опираться на данные обследований.

Лечение заболевания

Для лечения ББИМ используют несколько методик:

  • терапевтическую;
  • медикаментозную;
  • оперативное вмешательство.

Первые две обычно сочетаются, составляя комплексное лечение. Желательно, чтобы на время лечения больной находился в условиях стационара.

Терапевтическое лечение

Метод лечения больше похож на профилактические мероприятия. Назначается лечебная физкультура, больному рекомендовано:

  • отказаться от курения и употребления алкоголя;
  • уменьшить или исключить употребление соли;
  • употреблять жидкость не более одного литра в день;
  • исключить стрессы;
  • контролировать питание;
  • изменить образ жизни;
  • принимать препараты для укрепления миокарда;
  • принимать препараты с повышенным содержанием калия, магния;
  • использовать рецепты народной медицины.

Заболевание опасное, возможен синдром внезапной смерти. Поэтому отнестись к лечению необходимо внимательно. Исключить все те раздражающе факторы, способные оказать негативное влияние на состояние миокарда.

Медикаментозное лечение

Опасность заболевания в том, что диагностируется оно случайно или на поздних стадиях. Поэтому терапевтический метод используется редко. Чаще его совмещают с медикаментозным методом. Это ведет к улучшению общего состояния, укреплению сердечной мышцы, нормализации кровотока.

Пациенту назначаются препараты с высоким содержанием магния, калия, кальция, витаминные комплексы. Кроме этого, медикаментозный комплекс включает:

  • антиагреганты для снижения свертываемости крови;
  • бета-адреноблокаторы, способствующие расширению кровеносных сосудов;
  • антагонисты кальция, предотвращающие проникновение кальция в миокард;
  • лекарства, снижающие уровень холестерина;
  • ингибиторы для нормализации артериального давления.

Но это далеко не весь комплекс. Также могут быть назначены нитраты для снижения болевых ощущений, диуретики, чтобы снизить нагрузку на миокард. В тяжелой ситуации, что случается достаточно часто, показано хирургическое вмешательство.

Важно! Все медикаментозные препараты назначаются только лечащим врачом, несмотря на то, что все они имеются в свободном доступе в каждой аптеке.

При медикаментозном лечении существует риск осложнений, неблагоприятной реакции организма, аллергии на компоненты препаратов. Это еще одна предпосылка для оперативного вмешательства. В любом случае на весь период лечения лучше всего оставаться под наблюдением медиков. Неблагоприятными последствиями могут стать инфаркт, стенокардия, внезапная смерть.

Оперативное вмешательство

Обычно ББИМ диагностируется на поздних сроках. Причина заключена в самом названии. Поэтому медикаментозное лечение не всегда дает желаемый результат. Поэтому часто пациент с таким диагнозом оказывается на операционном столе. Хирургических методов несколько, но распространенные  — два:

  1. Ангиопластика. В суженный сосуд вставляется стент, чтобы увеличить просвет и обеспечить более свободное прохождение кровяного тока.
  2. Шунтирование. Опытный хирург вводит сосудистые шунты в определенное место, чтобы нормализовать ток крови к пораженному заболеванием сердцу.

Кроме этих операций пациенту может быть рекомендована баллонная ангинопластика или пересадка сердца.

Профилактика и советы народной медицины

Лучшее профилактическое средство при этом заболевании – это активный здоровый образ жизни и полный отказ от вредных привычек, жареного, острого, жирного. Пища должна быть богата калием, магнием.

Часто лечащий врач назначает витаминные комплексы или биологические добавки с увеличенным содержанием данных микроэлементов. Это отличные профилактические средства. Много полезных микроэлементов содержится в следующих продуктах:

  • морской рыбе и морепродуктах (при отсутствии аллергии);
  • обезжиренных кисломолочных продуктах;
  • твердых сырах с низким содержание жира;
  • нежирных сортах мяса;
  • гречневой, овсяной крупе;
  • чечевице;
  • манго;
  • гранате;
  • авокадо;
  • корне имбиря;
  • меде и медовых продуктах;
  • изюме;
  • черносливе;
  • кураге;
  • орехах;
  • инжире;
  • финиках.

Понятно, что этот перечень намного разнообразнее. Стоит прислушаться к врачам, рекомендующим то или иное блюдо, продукт. У кардиологов богатый опыт, и диеты они составляют не хуже любого диетолога. Важно! В период реабилитации или профилактики строго контролировать свой вес. Даже 100 грамм лишнего веса несут большую нагрузку на сердце при БИММ.

Не менее важно ввести в ежедневный рацион средства народной медицины. Они не могут оказать действенной помощи при лечении, но как профилактические средства или помощники при комплексном лечении несут огромную пользу.

Мед – природный сердечный целитель

Пациенты с различной сердечной патологией должны понимать, что сахару не место в их жизни. Если нет аллергии, его желательно заменить медом.

Эта природная сладость достаточно благоприятно действует на миокард и на состояние сосудов. Его добавляют в отвары, его употребляют в чистом виде.

На основе меда, маточного молочка, пыльцы, прополиса готовят множество народных препаратов, оказывающих действенную помощь в лечении опасного заболевания.

Обратите внимание

Мед, имбирь и лимон – это просто витаминная «бомба» для организма и живительная смесь для сердца. Достаточно взять два лимона, пропустить их через мясорубку, добавить протертый на мелкой терке корень имбиря, смешать все со стаканом меда. Принимать по одной ложке натощак и уже через две недели можно заметить, насколько улучшилось общее состояние и работа сердца.

Еще полезный рецепт —  это смесь меда, лимонов и сухофруктов. Стакан меда, два лимона, перекрученные сухофрукты перемешиваются, хранятся в холодильнике и принимаются натощак. Это не только полезное средство, но и довольно вкусное.

Отвары и настои

Природа подарила человеку массу лечебных трав, способные нормализовать деятельность сердечной мышцы. Начиная использовать их, необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Некоторые из них могут поднять давление, влияют на уровень сахара или вызывают аллергию.

В качестве сырья для приготовления отваров или настоев, рекомендовано использовать:

  • шиповник;
  • боярышник;
  • клюкву;
  • ягоды и листья брусники;
  • зверобой;
  • ромашку;
  • мяту;
  • мелиссу;
  • пустырник.

Растительных компонентов намного больше. Заварить и принимать их можно просто как чай, заправляя медом. Но большое количество меда за день не принесет пользу, особенно больным сахарным диабетом.

Источник: https://1cardiolog.ru/serdechnaya-nedostatochnost/bezbolevaya-ishemiya-miokarda.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector