Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – лечение, симптомы

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – симптомы и лечение

Атеросклероз – это хроническое заболевание, при котором на внутренней поверхности артерий формируется атеросклеротическая бляшка частично или полностью перекрывающая ее просвет. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей развивается у курящих, людей с сахарным диабетом, высоким давлением, излишним весом.

Код МКБ-110

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра, заболеванию присвоен код 170. При облитерирующем атеросклерозе в артериях ног индексом дополнительно уточняется наличие или отсутствие гангрены:

  • 0 – без гангрены;
  • 1 – при гангрене.

Причины заболевания

Атеросклероз развивается очень медленно. Первичной причиной может быть наследственность, вредные привычки (курение, спиртное), малоподвижный образ жизни, неправильное питание, стрессы.

Основные факторы риска:

  • возраст: мужчины старше 45 лет, женщины старше 50 лет;
  • сильный пол страдает от атеросклероза в 1,5-3 раза чаще;
  • сопутствующие заболевания: гипертензия, сахарный диабет, недостаточность щитовидной железы;
  • избыточный вес.

Сужение или закупорка артерий нарушает нормальное кровообращение конечностей. Ткани ног недополучают кислород, питательные вещества, вязкость крови увеличивается, возрастает риск образования тромбов.

Дефицит кислорода и питательных веществ провоцирует воспаление. Прогрессирующий облитерирующий атеросклероз приводит к видоизменению, распаду клеток. Организм воспринимает дефектные ткани как нечто чужеродное – развивается локальный аутоиммунный процесс. Защитные клетки атакуют видоизмененные элементы, вызывая их смерть. Клинически это проявляется язвами, омертвением тканей.

Неслучайно чаще всего отложения формируются в местах разветвления сосудов. При разделении потока крови формируются завихрения, которые повреждают нежный внутренний слой артерий. Кровоток на этих участках замедлен, что облегчает оседание отложений.

Стадии патологии

В зависимости от степени повреждения сосудов, нарушения кровотока выделяют 5 стадий заболевания атеросклероза.

  1. Доклиническая. Развитие атеросклероза начинается с повреждения сосуда. Его внутренняя поверхность перестает быть гладкой, за нее легко цепляются компоненты крови: липопротеины низкой плотности, соединительные волокна, клетки крови. На поверхности артерии формируется жировое пятно или полоса, которое не выступает в просвет сосуда. Это бессимптомный этап.
  2. Компенсаторная. К первичной бляшке начинают цепляться новые порции липопротеинов, волокон, клеток крови. Отложение растет, сливается с соседними, формируется выпячивание в просвет артерии. Появляются первые симптомы облитерирующего атеросклероза.
  3. Субкомпенсация. Бляшка приобретает большие размеры. Ткани ног испытывают дефицит кислорода. У организма заканчиваются компенсаторные возможности из-за чего состояние человека ухудшается.
  4. Декомпенсация. Пораженные конечности недополучают значительную порцию кислорода. Клетки становятся уязвимы к любым повреждениям. Легкие ушибы, стрижка ногтей приводят к появлению трещин и незаживающих язв.
  5. Деструктивные изменения. Ткани нижней конечности массово отмирают, развивается гангрена.

Клинические проявления

Симптомы заболевания зависят от его запущенности, а также локализации бляшки. Если отложение формируется внутри артерий бедра или подколенной области, развивается «низкая хромота». Для нее характерны боли в икрах.

При поражении брюшной аорты или подвздошной артерии хромоту называют «высокой». Она характеризуется болью мышц ягодиц, бедер, тазобедренного сустава. Мышцы ног атрофируются, у половины мужчин развивается импотенция.

Симптомы первой стадии

При легкой форме атеросклероза люди жалуются на быструю утомляемость, зябкость, судороги, покалывание, жжение кончиков пальцев, снижение чувствительности ног. Редкий человек обратится к врачу с такими невнятными симптомами, а жаль. На данном этапе никаких необратимых изменений еще не произошло. Поэтому лечение будет особенно эффективным.

Если такого пациента попросить пройти маршевый тест, то уже через 500-1000 метров быстрой ходьбы (2 шага/сек) он начнет хромать. Для завершения исследования человека попросят пройтись до появления болей в икроножной мышце, а также полной невозможности двигаться дальше. Оба показателя используются врачом для диагностики, определения эффективности лечения.

Симптомы второй стадии

При облитерирующем атеросклерозе кожа стоп, голеней становится сухой, неэластичной, начинает шелушиться. Пятки покрываются грубой толстой кожей, склонной к трещинам.

Рост ногтей замедляются, а сами ногти не выглядят здоровыми (матовость, тусклость, ломкость). Волосы проблемной конечности начинают выпадать, формируются участки облысения.

Не хромая человек может пройти всего 200-250 м (2а стадия) или немного меньше (2б стадия).

Симптомы третьей стадии

Ноги болят, даже когда человек пребывает без движения. Кожа истончается. Незначительные травмы (стрижка ногтей, потертости, легкие ушибы) приводят к образованию болезненных неглубоких язв, трещин.

Окраска кожи зависит от положения конечности. Поднятая вверх нога выглядит бледной, опущенная вниз – покрасневшей. Человек может нормально передвигаться лишь по квартире.

Даже небольшая прогулка (25-50 м) сопровождается хромотой, сильными болями.

Источник: https://sosudy.info/obliteriruyushhij-ateroskleroz-sosudov-nizhnih-konechnostej

Облитерирующий атеросклероз: симптоматика и лечение

Всё необходимое для активной жизнедеятельности организм человека получает с током крови. Это и питательные вещества, и кислород.

Циркуляция крови осуществляется по крупным и мелким сосудам, пронизывающим всё тело человека.

Если по какой-либо причине ухудшается кровоснабжение, пострадавший орган начинает сразу же испытывать голодание, что, в свою очередь, постепенно приводит к развитию различных заболеваний.

Принцип развития облитилирующего склероза

Атеросклероз

Атеросклероз сосудов – это заболевание крупных гладкомышечных сосудов, которое характеризуется образованием так называемых атеросклеротических бляшек на внутренней поверхности сосудов. Бляшка в своем развитии проходит несколько этапов.

  1. Образование жирового или липидного пятна. Эта стадия начальная, и её продолжительность, то есть переход во вторую, более выраженную, неизвестна. Такие пятна заметны только под микроскопом и не доставляют человеку никаких неудобств. Не все они проходят процесс развития, многие так и остаются пятнами.
  2. Прогрессирующее развитие липосклероза. На этом этапе на месте липоидного пятна начинает разрастаться соединительная ткань. Это образование, состоящее из жиров и соединительных волокон, и принято называть атеросклеротической бляшкой. В это время бляшка ещё мягкая и хорошо поддается медикаментозному лечению. Симптомы кислородного голодания органа в это время ещё не очень выражены, и обращения к врачу, к сожалению, довольно редки.
  3. Атерокальциноз. К образовавшейся бляшке начинает присоединяться кальций, в результате чего она становится твёрдой и уже не поддаётся медикаментозному растворению. Бляшки имеют тенденцию к постоянному росту. В тот момент, когда размер этих образований становится достаточно большим и перекрывает половину просвета сосуда, и начинает страдать орган, к которому сосуд подает кровь, развивается ишемия. На этом промежутке заболевания не заметить симптомы становится невозможно.

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) вытекает из общего заболевания атеросклерозом сосудов.

В принятой международной классификации облитерирующий атеросклероз можно найти под общим для всех сердечно-сосудистых заболеваний кодом МКБ 10 в подразделе 170. Термин «облитерический» обозначает постепенное и полное перекрытие просвета артерии.

В данном случае атеросклеротические бляшки появились в сосудах, питающих кровью конечности. В зависимости от того, какие магистральные сосуды подверглись поражению, принято выделять:

  • поражение сосудов высокого уровня, таких как аорта, бедренная у и подвздошная артерии;
  • поражение сосудов среднего уровня, таких как подколенная артерия и артерии голени;
  • поражение артерии стопы.

Причины возникновения и развития облитерирующего атеросклероза.

Они ничем не отличаются от причин возникновения классического атеросклероза. Самые часто встречающиеся из них:

  1. Принадлежность к мужскому полу. Женщины молодого и среднего возраста болеют атеросклерозом гораздо реже, и только после 50 лет процентное соотношение примерно уравнивается.
  2. Возраст. У людей старшего возраста почти у всех можно обнаружить атеросклероз в большей или меньшей степени развития.
  3. Последствия вредных привычек. Особенно негативное влияние на состояние сосудов оказывает курение.
  4. Наследственная предрасположенность.
  5. Некоторые заболевания, связанные с обменом веществ в организме. К таким болезням можно отнести сахарный диабет, нарушения в работе щитовидной железы, высокое артериальное давление.
  6. Низкая двигательная активность и неправильное питание, приводящее к ожирению.
  7. Частое переохлаждение или травмы конечностей.

Чтобы начать лечение облитилирующего склероза необходимо избавиться от вредных привычек

Признаки облитерирующего атеросклероза

Как любое другое заболевание, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей гораздо лучше поддается лечению, если начать его на начальном этапе. Чтобы вовремя обратиться к врачу, нужно знать ряд симптомов, которые нужно не пропустить.

Сначала больные люди отмечают постоянное ощущение зябких ног независимо от температуры в комнате, часто конечности немеют и покалывают. Ночью ноги у людей, страдающих облитерирующим атеросклерозом, сводит судорогой.

Самый главный и наиболее явный признак появившейся проблемы – это боль в икрах ног. Она возникает при ходьбе, мгновенно проходит, если человек останавливается, и вновь появляется, если продолжить движение.

Обратите внимание

Происходит это из-за нехватки кислорода, поступающего с кровью, и скоплению продуктов обмена в мышцах. У больного проявляется хромота.

Со временем боли могут проявляться в обеих ногах, но интенсивность болезненных ощущений будет разной.

Можно выделить несколько этапов развития болезни:

  1. 1 степень – первые болевые симптомы начинают проявляться после прохождения расстояния более одного километра.
  2. 2 степень – боль появляется через 500 метров.
  3. 3 степень – болевые ощущения возникают сразу же после начала ходьбы.
  4. 4 степень – боль становится постоянной, и появляются трофические нарушения тканей конечностей.

После наступления 3 или 4 степени требуется срочное лечение, иначе ногу спасти уже не удастся. В этом случае врачи говорят о критической ишемии.

При появлении подозрений на облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, нужно обязательно провести точную диагностику.

Врачи чаще всего назначают следующие виды диагностики:

  • ультразвуковое исследование сосудов ног;
  • реовазография;
  • термография.
  • введение контрастного вещества в сосуды ног;
  • проведение проб с повышенной нагрузкой на ноги.

Опасность данного заболевания заключается в том, что при отсутствии лечения больной потеряет конечность, а при самом негативном течении заболевания и жизнь.

Третья и четвёртая степени заболевания характеризуются появлением трофических изменений в тканях нижних конечностей.

Трофические изменения

Следствием постоянной нехватки кислорода и питания становится постепенная атрофия мягких тканей, и возникают так называемые трофические изменения. Наиболее подвержены поражению пальцы ног. Симптомы перехода заболевания в эту стадию выражены довольно ярко. Кожа ног становится тонкой и сухой.

Она легко повреждается, и ранки очень долго заживают. Можно явно заметить изменение цвета конечности, появляется синюшный оттенок, кончики пальцев могут стать ярко-красными. Наощупь кожа будет всё время прохладной.

Изменения происходят и с ногтями, они становятся чрезвычайно ломкими и буквально крошатся от любого прикосновения.

Ещё одной отличительной чертой этого этапа развития данного заболевания является истончение подкожной жировой прослойки. Ноги становятся неестественно тонкими. Особенно ярко это заметно при поражении только одной конечности – появляется явная асимметрия ног.

Уже на третей стадии болезни нередко появляются трофические язвы, особенно в области голеностопа. Заживление язв проходит очень медленно, это связанно с недостаточным питанием этих участков. Очень часто такие язвы переходят в микробные экземы.

Читайте также:  Обширный инфаркт: развитие, последствия, прогноз и лечение

Четвёртая стадия характеризуется появлением множества трофических язв, часто переходящих в гангрену.

Гангрена

Гангрена — осложнение облитилирующего склероза

Гангрена – это самое нежелательное осложнение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. В результате полного прекращения поступления крови к поражённым участкам ног происходит полное омертвение этих участков, развивается гангрена. Данная стадия заболевания может иметь следующие виды – сухой и влажный.

Сухая гангрена характеризуется высыханием больной части и появлением синюшного цвета. Очень чётко видна граница между поражённым и здоровым участками ноги, чаще всего это пальцы или стопа. Иногда наблюдается самопроизвольное отторжение гангренозных участков, а больной практически не ощущает боли.

Влажная гангрена – самый негативный вариант осложнений при облитерирующем атеросклерозе. Эта форма гангрены развивается на фоне сильного отёка конечности, поражённые ткани становятся чёрными. Больные часто испытывают ужасные боли.

Важно

Главная опасность на этом этапе заключается в том, что чёткой границы между здоровой и больной частью конечности нет, и продукты некроза (распада) тканей постоянно всасываются в кровь.

В результате этого происходит интоксикация всего организма, которая может привести к смерти.

Средства и способы лечения

Учитывая распространённость данного заболевания, существует хорошо разработанная система лечения облитерирующего атеросклероза.

В современной медицине выделяют общие, применяемые на любой стадии заболевания, методы и методы, подходящие только для определённой степени развития болезни.

Общие методы:

  • ограничить употребление в пищу животных жиров;
  • избавиться от вредных привычек (особенно от курения);
  • соблюдать режим двигательной активности;
  • продолжать лечить имеющиеся эндокринные заболевания и болезни крови.

При закупорке сосудов принимают кроверазжижающие препараты

Медикаментозное лечение:

  1. Препараты, разжижающие кровь и уменьшающие её свёртываемость.
  2. Лекарства, нормализующие артериальное давление – спазмолитики и сосудорасширяющие.
  3. Препараты для снятия боли.

  4. Лекарственные средства для улучшения питания тканей.
  5. При появлении язв добавляют мази, содержащие антибиотики.

Важно помнить, что все лечебные препараты должны быть назначены лечащим врачом.

Только он сможет проверить эффективность назначенного лечения.

Консервативное лечение будет включать в себя также и физиотерапию, как средство усиления лечебного эффекта.

Хирургическое вмешательство

К сожалению, избавиться от данной проблемы, используя только консервативные методы лечения, не всегда возможно. При лечении атеросклероза нижних конечностей сегодня часто используют хирургию. Существует несколько видов оперативного лечения.

  1. Расширение повреждённого сосуда с помощью введения в него специального баллона или стена.
  2. Создание альтернативного кровотока посредством введения обходного сосуда (шунтирование).
  3. При большой продолжительности поражённого участка сосуда часто применяют протезирование искусственным сосудом.
  4. Удаление со стенки сосуда разросшейся бляшки.
  5. В случае наступившего осложнения, закончившегося гангреной, к сожалению, применима только ампутация с дальнейшей процедурой протезирования.

Дополнить назначенную врачом терапию можно, используя лечение народными средствами. Его главной задачей будет нормализация обменных процессов и очищение сосудов.

Для этих целей чаще всего применяются отвары из таких трав, как боярышник, клевер, вьюнок полевой.

Отвары помогут больному свести к минимуму побочное влияние применения стандартных лекарственных средств на организм, которые больной будет вынужден принимать всю оставшуюся жизнь.

Облитерирующий атеросклероз – тяжёлое заболевание, очень часто приводящее к полной инвалидности. Обнаружив у себя признаки возникших проблем с сосудами, больному необходимо строжайше соблюдать все необходимые меры профилактики и регулярно посещать врача. Скрытое и бессимптомное течение болезни на первом этапе не должно притуплять нашу бдительность.

Источник: https://kardiodocs.ru/vessels/ateroskleroz/simptomy-lechenie-obliteriruyushhego-ateroskleroza-nizhnih-konechnostej.html

Лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей – это патология, возникающая из-за закупорки, атеросклеротической бляшкой (содержащей холестерин), жировым тромбом или эмболом бедренной, подколенной артерии, сосудов голени. Ткани испытывают кислородную недостаточность. Гибель мышц, эпителия сопровождается образованием трофических язв, некротических очагов.

Такая картина формируется при острой окклюзии артерий нижних конечностей. По классическим канонам медицины атеросклероз – это накопление в стенке сосуда патогенных жиров с уменьшением внутрисосудистого просвета.

О жировых тромбах и эмболах при патологии пишут некоторые зарубежные авторы.

Исследования показали, что у пациентов с данной нозологией прослеживается не только атеросклеротическая бляшка в стенке артерии, но и свободные фрагменты внутри просвета сосуда.

Облитерирующий атеросклероз конечностей: симптомы и лечение

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей сопровождается хроническими нарушениями, от которых чаще страдают люди старше 40 лет. При незначительной облитерации сосудов ног появляются признаки гипоксии – онемение конечностей, потеря чувствительности, болезненность мышц при ходьбе.

Постоянная профилактика позволяет предотвратить развитие некротическо-язвенных нарушений, но у многих пациентов наблюдаются факторы риска:

  • Ожирение;
  • Повышенная концентрация жиров;
  • Нарушение кровоснабжения нижних конечностей за счет варикоза.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

Ишемические изменения бедренной артерии возникают не только при атеросклеротических бляшках. Патология органов малого таза, половой системы, варикозное расширение вен сопровождается нарушением питания, оксигенации стенки сосуда. Для предотвращения атеросклероза сосудов требуется своевременное лечение репродуктивных расстройств.

Высокая частота бляшек в бедренной артерии обусловлена наличием в аорте бифуркации вблизи данного сосуда – места разъединения на 2 ствола. В данной области происходит завихрение крови при движении, что увеличивает вероятность травматизации стенки. Вначале жировые скопления возникают в аорте, а затем опускаются ниже.

Перемежающая хромота при атеросклерозе бедренной артерии

Самый распространенный признак ишемии конечностей – это перемежающая хромота. Патология приводит к появлению болевого синдрома, онемению конечностей. Сжатие мышечных волокон приводит к постепенному исчезновению болевых ощущений.

Как лечить атеросклероз аорты и сердца

При патологии у человека возникают патологические симптомы. Состояние характеризуется дискомфортом, болезненностью.

При перемежающей хромоте патологические симптомы появляются в одной конечности. Постепенно нозология приобретает симметричность, что сопровождается проявлениями двухсторонней перемежающей хромоты. При ходьбе появляется мышечная боль в области икроножной мышцы вначале с одной стороны, а затем – с двух.

Совет

Степень выраженности состояния определяется расстоянием, которое проходит человек до возникновения болевого синдрома. При тяжелом течении боль появляется не позднее, чем при передвижении по местности не более 10 метров.

В зависимости от локализации болезненности перемежающую хромоту делят на 3 категории:

  1. Высокая;
  2. Средняя;
  3. Низкая.

При высокой категории болевой синдром локализуется непосредственно в ягодичных мышцах. Нередко нозология сочетается с синдромом Лериша (при бляшке в области бифуркации аорты).

Низкая хромота характеризуется болевым синдромом икр. Возникает при атеросклеротическом очаге в проекции нижней трети бедра, коленном суставе.

Диагностировать перемежающую хромоту просто. Кроме жалоб пациента на боли в икроножных мышцах при ходьбе, пальпаторно прослеживается отсутствие пульса в области расположения пораженного сосуда—подвздошная и бедренная артерия, сосуды голени.

Тяжелое течение сопровождается нарушением трофики мышц, что проявляется уменьшением их в объеме, синюшностью кожных покровов, цианозом пальцев стопы. Пораженная конечность холодная на ощупь.

Ишемические повреждения нижних конечностей сопровождаются поражением нервных стволов, отечностью голени, стопы. При патологии у пациентов возникает вынужденная поза – держат ногу в свешенном состоянии.

Классификация облитерирующего атеросклероза:

  1. Болевые ощущения при движении больше 1 километра. Возникает боль только при интенсивной физической нагрузке. Длительные расстояния не рекомендуются из-за выраженной ишемии ноги;
  2. 1 стадия характеризуется появлением перемежающей хромоты при перемещении длительностью от 250 метров до 1 километра. В условиях современных городов такие условия создаются редко, поэтому человек не чувствует выраженного дискомфорта. Жители сельской местности чаще страдают от атеросклероза;
  3. 2 стадия характеризуется болевым синдромом при ходьбе свыше 50 метров. Состояние приводит к вынужденному лежачему или сидячему положению человека при ходьбе;
  4. 3 стадия – критическая ишемия, развивающаяся при выраженном сужении артерий ног. Для патологии характерна боль при передвижении на небольшие расстояния. Состояние характеризуется ограничением трудоспособности и инвалидностью. Нарушение сна обусловлено болевыми ощущениями по ночам;
  5. 4 стадия трофических расстройств проявляется формированием некротических очагов, выраженным нарушением кровоснабжения с последующим развитием гангрены нижних конечностей.



При развитии окклюзионно-стенотических расстройств появляется выраженная облитерация аорто-подвздошного сегмента, поражения подколенно-берцовой области. Морфологи при патологии наблюдают так называемое «многоэтажное повреждение артерий». Во всей толще исследуемого объекта визуализируются этерифицированные холестериновые бляшки.

По распространенности облитерирующий атеросклероз разделяется на стадии:

  • Сегментарная облитерация – из участка микроциркуляции выпадает только один фрагмент конечности;
  • Распространенная окклюзия (2 степень) – блок бедренной поверхностной артерии;
  • Блокировка подколенной и бедренной артерии с нарушением проходимости области бифуркации;
  • Полная блокада микроциркуляции по подколенной и бедренной артериях – 4 степень. При патологии сохраняется кровоснабжение по системе глубоких бедренных артерий;
  • Поражение глубокой артерии бедра с повреждением бедренно-подколенной области. Для 5 степени характерна выраженная гипоксия нижних конечностей и некрозом, трофическими язвами гангреной. Тяжелое состояние лежачего пациента сложно исправить, поэтому лечение только симптоматическое.

Типы окклюзионно-стенотического поражения при атеросклерозе представлены 3 типами:

  1. Поражение дистальной части берцовых и подколенных артерий, при котором кровоснабжение голени сохранено;
  2. Окклюзия сосудов голени. Сохранена проходимость по берцовым и подколенной артериям;
  3. Окклюзия всех сосудов бедра и голени с сохранением проходимости по отдельным ответвлениями артерий.

Симптомы облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

Симптомы облитерации нижних конечностей многогранны. При всех проявлениях на первом месте перемежающая хромота, являющаяся маркером патологии.

Все симптомы атеросклеротического повреждения сосудов ног удобно разделять на начальные и поздние. Начальные признаки отложений жира в сосудах конечностей:

  • Повышенная чувствительность к действию холода. Жалобы на ползание мурашек, зябкость, жжение, зуд, боль икроножной области;
  • Синдром Лериша сопровождается болезненностью ягодичных мышц, области спины при локализации бляшки в аорто-подвздошном сегменте;
  • Атрофия подкожной жировой клетчатки, мышечных волокон;
  • Выпадение волосяного покрова голени и бедра;
  • Гиперкератоз ногтей;
  • Слоистость пластинок;
  • Незаживающие трофический язвы;
  • Образование мозолей в очагах повреждения кожи.

Облитерирующий атеросклероз характеризуется сильной обтурацией с изменением трофики ног вплоть до гангрены.

Читайте также:  Тахикардия: виды, симптомы/признаки, лечение, причины

У 45% пациентов болевые ощущения формируются вследствие рецидивирующих приступов после отмены активного лечения с переходом на профилактические процедуры. Людям с частыми рецидивами рекомендовано периодическое стационарное лечение.

Лечение облитерирующего атеросклероза: основные принципы

Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза ног направлено на устранение симптомов, восстановление повреждений сосудистой стенки, коррекцию жирового обмена. С помощью медикаментозных процедур нельзя добиться полного излечения.

Как лечить церебральный атеросклероз

Общие принципы консервативного лечения при облитерации артерий ног:

  1. Устранение влияния провоцирующих факторов – повышенного содержания глюкозы, атерогенных жиров;
  2. Постепенное уменьшение артериальной гипертензии у пациентов с перемежающей хромотой. При резком избавлении от повышенного давления возможно усиление симптомов перемежающей хромоты;
  3. Физическая нагрузка у пациентов должна постепенно нарастать. Чтобы усилить болевой порог, требуется постоянное наращивание длины пути, но медленными темпами;
  4. Улучшение микроциркуляции артерий и капилляров пентоксифиллином.

Для лечения гипертензии у пациентов с атеросклерозом нельзя использовать бета-блокаторы, которые существенно усиливают периферическое кровоснабжение. Препараты ухудшают состояние сосудистой стенки, провоцируют спазмы артерий.

При атеросклерозе человек должен ежедневно ходить не меньше 30 минут. При передвижении создается активная оксигенация мышц, что приводит к нарастанию капилляров.

При возникновении неприятных ощущений – обязательно остановиться. Передохнуть и продолжить ходьбу.

Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

Хирургические процедуры при атеросклерозе нижних конечностей направлены на реваскуляризацию пораженных отделов конечностей.

Современная хирургия при атеросклерозе предлагает ряд перспективных методов:

  • Баллонная ангиопластика;
  • Эндартерэктомия;
  • Лазерная ангиопластика;
  • Бедренно-подколенное шунтирование;
  • Образование аорто-бедренных коллатералей.

Основное показание к реваскуляризации – это болевой синдром при обычной физической активности, затрудняющий естественный быт человека.

Эндоваскулярные методы применяются при отдельных атеросклеротических бляшках в сосудах. Шунтирование назначается при поражении артерий на большом протяжении. Рациональность процедуры очевидна при сахарном диабете, когда у пациента трофические язвы, обширные эрозивные поражения из-за ишемии тканей ног.

Крайним случаем хирургического лечения атеросклероза конечности является поясничная симпатэктомия. Выполняется процедура в дополнение к повышению скорости заживления язвенных дефектов, когда шунты или другие оперативные процедуры не показаны. Возможно удаление симпатических нервов, иннервирующих сосудов нижних конечностей, в комбинации с эндартерэктомией или шунтированием.

Обратите внимание

Симптомы облитерирующего атеросклероза нижних конечностей при прогрессировании приводят к тяжелым осложнениям, инвалидности. При профилактике заболевания можно избежать опасных последствий.

Еще статья по теме: Значение коэффициента атерогенности.

Источник: https://vnormu.ru/obliteriruyushii-ateroskleroz-nijnih-konechnostei-lechenie.html

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – хроническое расстройство, поражающее крупные артерии, приводящее к различной степени недостаточности кровообращения. Основными симптомами выражения заболевания являются – быстрая утомляемость ног во время ходьбы, нередко возникает хромота и онемение стоп.

Онлайн консультация по заболеванию «Облитерирующий атеросклероз».

Задайте бесплатно вопрос специалистам: Хирург.

Причиной возникновения такого недуга считается нарушение кровообращения в нижних конечностях, возникающее на фоне сужения или закупорки артерий. В международной классификации болезней (МКБ-10) это заболевание имеет собственный индекс I70. Для протекания заболевания характерно поражение, в первую очередь, сосудов и артерий бедра, после чего патология распространяется на сосуды стоп и голени.

Продолжительность развития составляет более десяти лет. Это означает, что человек может не догадываться о недуге, а быструю утомляемость во время ходьбы списывать на возраст.

Этот вид атеросклероза в основном развивается у людей среднего и пожилого возраста, старше сорока лет. Мужчины подвержены недугу немного чаще, чем представительницы женского пола.

Диагностика болезни заключается в проведении ангиографии и УЗИ артерий.

Лечение состоит из приёма лекарственных препаратов, уменьшающих выражение признаков заболевания, и хирургического вмешательства, степень которого зависит от поражения артерий (включает в себя протезирование, ангиопластику и шунтирование).

Этиология

Облитерирующий атеросклероз является проявлением системного атеросклероза, отчего причины его возникновения аналогичны с причинами прогрессирования этого заболевания в любой другой локализации. Предрасполагающими факторами к проявлению заболевания являются:

  • генетическая предрасположенность;
  • пристрастие на протяжении многих лет к спиртным напиткам и никотину;
  • высокое содержание холестерина в крови;
  • малоподвижный образ жизни или условий труда;
  • продолжительное влияние стрессовых ситуаций;
  • наступление климакса у женщин;
  • сахарный диабет;
  • туберкулёз;
  • чрезмерно высокая масса тела;
  • артериальная гипертония;
  • переохлаждения организма;
  • широкий спектр травм нижних конечностей;
  • возрастная категория – наиболее часто диагностируется заболевание у людей пожилого возраста;
  • нарушение нормальной работы щитовидной железы вследствие её полного или частичного удаления.

Практически у всех больных данным недугом обнаруживаются аналогичные проблемы с сосудами сердца и мозга.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей

Разновидности

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей классифицируется на несколько стадий, которые зависят от того, на какое расстояние может пройти человек до возникновения боли или усталости в ногах:

  • начальная – безболевая ходьба совершается на расстояние, превышающее один километр. Дискомфорт начинает выражаться при выполнении тяжёлых физ. нагрузок;
  • средняя – болезненность возникает на промежутке от пятидесяти до тысячи метров;
  • критическая стадия – усталость начинает беспокоить человека менее чем через пятьдесят метров ходьбы. Кроме этого боли выражаются в спокойном состоянии или во время сна;
  • осложнённая – характеризуется появлением в области пятки и на кончиках пальцев некротических участков, которые могут вызвать гангрену. При протекании облитерирующего атеросклероза на такой стадии человек не может сделать ни одного шага без болезненных ощущений.

В зависимости от степени распространения недуга, существует несколько типов поражения:

  • первая – ограниченная;
  • вторая – патология распространяется на бедренную артерию;
  • третья – вовлечение в процесс подколенной артерии;
  • четвёртая – полное поражение бедренной и подколенной артерий;
  • пятая – глубокое поражение всех вышеуказанных артерий.

По степени выраженности симптомов, заболевание протекает в трёх стадиях:

  • лёгкой – выражается нарушениями липидного обмена. Сам атеросклероз не проявляется никакими признаками;
  • средней тяжести – появляются первые характерные черты заболевания: онемение, повышенная восприимчивость к холоду, ощущение «мурашек» на коже;
  • тяжёлой – симптомы усиливаются и приносят значительный дискомфорт человеку;
  • прогрессирующей – для такой стадии характерно появление на нижних конечностях выделяющих жидкость язв и гангрены.

Развитие болезни может осуществляться несколькими способами:

  • стремительно – острое проявление признаков, быстрое распространение недуга, гангрена. В таких случаях больному необходима скорейшая госпитализация и ампутация;
  • подостро – приступы обострения сменяются периодами отступления симптомов. Терапия проводится в условиях стационара и направлена на замедление процесса;
  • хронически – признаки заболевания длительное время отсутствуют, лечение – медикаментозное.

Симптомы

Поскольку облитерирующий атеросклероз нижних конечностей может развиваться на протяжении нескольких лет, довольно долгое время он протекает без выражения каких-либо признаков.

Зачастую это поражение артерий развивается постепенно, а степень его проявления напрямую зависит от стадии расстройства – чем сильнее выражаются признаки, тем серьёзнее уровень заболевания.

Кроме основного признака – боли и усталости во время ходьбы даже на незначительные расстояния, симптомами недуга являются:

  • онемение стоп;
  • повышенная восприимчивость к холоду;
  • непрекращающееся жжение кожного покрова;
  • боли в области икр во время ходьбы на длинные дистанции;
  • появление хромоты;
  • возрастание температуры тела, вплоть до лихорадки;
  • появление трещин на пятках;
  • изменение окраса кожного покрова нижних конечностей — они приобретают бледноватый оттенок на ранних стадиях, а на поздних – кончики пальцев становятся тёмно-красными или синюшными;
  • импотенция – при распространённости недуга на артерии бёдер у представителей мужского пола;
  • потеря волос в области бёдер и голени;
  • слоистость ногтей на ногах;
  • уплотнение кожи;
  • возникновение язв, которые могут привести к гангрене даже при малейшем ушибе или порезе;
  • появление судорог во время сна.

Симптомы облитерирующего атеросклероза

Диагностика

Диагностика облитерирующего атеросклероза комплексная и заключается в осуществлении следующих мероприятий:

  • сбора полного перечня всех заболеваний пациента и его близких родственников. Проводится для определения причины заболевания, в том числе наследственной;
  • измерение пульсации нижних конечностей – при этом заболевании она слаба или полностью отсутствует;
  • определение артериального давления;
  • УЗДГ – сканирование артерий поражённой конечности;
  • рентгенография сосудов;
  • компьютерная ангиография с применением контрастного вещества – с помощью этой процедуры удаётся обнаружить травмы и тромбы артерий;
  • МРТ сосудов нижних конечностей – помогает специалисту оценить структуру вен;
  • дополнительной консультации сосудистого хирурга.

Кроме этого, главная задача специалиста во время диагностики — отличить облитерирующий атеросклероз от других заболеваний со схожими симптомами. После получения всех результатов анализов врач назначает наиболее эффективный способ терапии.

Лечение

Лечение облитерирующего атеросклероза осуществляется несколькими способами:

  • с назначением лекарственных препаратов;
  • при помощи физиотерапии;
  • хирургическими операциями.

Медикаментозное лечение заключается в применении веществ, которые направлены на снижение уровня холестерина и способствующие предотвращению загустевания крови. Кроме этого, могут быть назначены антитромботические препараты и спазмолитики. Для устранения болевых ощущений применяют анальгетики. При возникновении тромбов выполняют инъекции гепарина и тромболитиков.

Физиотерапия включает в себя:

  • курс лечебного массажа;
  • электрофорез;
  • терапию электрическим или магнитным полем;
  • лечение током;
  • лечебные ванны с добавлением специальных грязей, хвои, радона, сероводорода.

Оперативное вмешательство применяется при возникновении язв, выделяющих жидкость, ярко выраженной гангрены и посинения кончиков пальцев ног, а также на тяжёлых стадиях поражения артерий. Хирургические методы включают в себя:

  • прокол артерии для введения катетера с баллоном, который подводят к месту сужения и расширяют артерию. В некоторых случаях прибегают к установке стента — делают это для предотвращения повторного возникновения недуга;
  • протезирование участков поражённой артерии;
  • ликвидацию из поражённой артерии атеросклеротического образования (выявляют его при помощи ангиографии);
  • шунтирование – восстановление кровотока при помощи изменения потока крови, в обход поражённого участка по искусственному сосуду;
  • ампутация – только в случаях развития гангрены, для избегания заражения крови. Зачастую осуществляется при диагностике четвёртой стадии заболевания.

В некоторых случаях врач принимает решение о комбинировании хирургических операций.

Важным фактором эффективности терапии считается отказ больного от табакокурения. Если пациент этого не сделает, результат лечения будет довольно низок или будет вовсе отсутствовать.

Профилактика

Для того чтобы у человека не возникло такой проблемы, как облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, необходимо придерживаться нескольких простых правил:

  • вести здоровый образ жизни, полностью отказаться от никотина, ограничить приём спиртных напитков;
  • ежедневно выполнять умеренные физические упражнения, в особенности при малоподвижном образе жизни;
  • следить за нормальными показателями массы тела;
  • избегать переохлаждений нижних конечностей;
  • проходить профилактические осмотры и сдавать анализы крови несколько раз в год.
Читайте также:  Операция на сонной артерии: виды, показания, риски, проведение

Источник: https://SimptoMer.ru/bolezni/serdtse-i-sosudy/1821-obliteriruyushchij-ateroskleroz-simptomy

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз – окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей, приводящее к недостаточности кровообращения различной степени выраженности. Облитерирующий атеросклероз проявляется зябкостью, онемением стоп, перемежающейся хромотой, болью, трофическими нарушениями.

Основу диагностики облитерирующего атеросклероза составляет периферическая ангиография, ультразвуковое исследование артерий, МРА и МСКТ-ангиография. Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза проводится анальгетиками, спазмолитиками, антиагрегантами.

Хирургические методы включают протезирование, эндартерэктомию, тромбоэмболэктомию, баллонную ангиопластику, шунтирование.

Облитерирующий атеросклероз – хроническое заболевание периферических артерий, характеризующееся их окклюзионным поражением и вызывающее ишемию нижних конечностей.

Важно

В кардиологии и сосудистой хирургии  облитерирующий атеросклероз рассматривается как ведущая клиническая форма атеросклероза (третья по частоте после ИБС и хронической ишемии головного мозга). Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей встречается в 3-5% случаев, преимущественно у мужчин старше 40 лет.

Окклюзионно-стенотическое поражение чаще затрагивает крупные сосуды (аорту, подвздошные артерии) или артерии среднего калибра (подколенные, большеберцовые, бедренные). При облитерирующем атеросклерозе артерий верхних конечностей обычно поражается подключичная артерия.

Облитерирующий атеросклероз представляет собой проявление системного атеросклероза, поэтому его возникновение связано с теми же этиологическими и патогенетическими механизмами, которые вызывают атеросклеротические процессы любой другой локализации.

Согласно современным представлениям, атеросклеротическому поражению сосудов способствуют дислипидемия, изменение состояния сосудистой стенки, нарушение функционирования рецепторного аппарата, наследственный (генетический) фактор.

Основные патологические изменения при облитерирующем атеросклерозе затрагивают интиму артерий.

Вокруг очагов липоидоза разрастается и созревает соединительная ткань, что сопровождается образованием фиброзных бляшек, наслоением на них тромбоцитов и сгустков фибрина.

При нарушении кровообращения и некрозе бляшек образуются полости, заполненные тканевым детритом и атероматозными массами. Последние, отторгаясь в просвет артерии, могут попадать в дистальное кровяное русло, вызывая эмболии сосудов.

Отложение солей кальция в измененных фиброзных бляшках довершает облитерирующее поражение сосудов, приводя к их непроходимости.

Стенозирование артерий более чем на 70% от нормального диаметра приводят к изменению характера и скоростных показателей кровотока.

Совет

Факторами, предрасполагающими к возникновению облитерирующего атеросклероза, служат курение, употребление алкоголя, повышенный уровень холестерина крови, наследственная предрасположенность, недостаточная физическая активность, нервные перегрузки, климакс.

Облитерирующий атеросклероз чаще развивается на фоне имеющихся сопутствующих заболеваний – артериальной гипертонии, сахарного диабета (диабетическая макроангиопатия), ожирения, гипотиреоза, туберкулеза, ревматизма. Местные факторы, способствующие окклюзионно-стенотическому поражению артерий, включают ранее перенесенные отморожения, травмы ног.

Практически у всех больных с облитерирующим атеросклерозом обнаруживается атеросклероз сосудов сердца и головного мозга.

В течении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, выделяют 4 стадии:

  • 1 – безболевая ходьба возможна на расстояние более 1000 м. Боли возникают только при тяжелой физической нагрузке.
  • 2а – безболевая ходьба на расстояние 250-1000 м.
  • 2б – безболевая ходьба на расстояние 50-250 м.
  • 3 – стадия критической ишемии. Дистанция безболевой ходьбы составляет менее 50 м. Боли также возникают в покое и по ночам.
  • 4 – стадия трофических расстройств. На пяточных областях и на пальцах появляются участки некрозов, которые в дальнейшем могут вызвать гангрену конечности.

С учетом локализации окклюзионно-стенотического процесса различают: облитерирующий атеросклероз аорто-подвздошного сегмента, бедренно-подколенного сегмента, подколенно-берцового сегмента, многоэтажное поражение артерий. По характеру поражения выделяют стеноз и окклюзию.

По распространенности облитерирующего атеросклероза бедренных и подколенных артерий различают V типов окклюзионно-стенотического поражения:

  • I – ограниченная (сегментарная) окклюзия;
  • II – распространенное поражение поверхностной бедренной артерии;
  • III – распространенная окклюзия поверхностной бед­ренной и подколенной артерий; область трифуркации подколенной артерии проходима;
  • IV – полная облитерация поверхностной бедренной и подколен­ной артерии, облитерация развилки подколенной артерии; проходимость глубокой бедренной артерии не нарушена;
  • V – окклюзионно-стенотическое поражение бедренно-подколенного сегмента и глубокой ар­терии бедра.

Варианты окклюзионно-стенотического поражения подколенно-берцового сегмента при облитерирующем атеросклерозе представлены III типами:

  • I – облитерация подколенной артерии в дистальной части и берцовых арте­рий в начальных отделах; проходимость 1, 2 или 3 артерий голени сохранна;
  • II – облитерация артерий голени; дистальная часть подколенной и берцовые артерии проходимы;
  • III – облитерация подколенной и берцовых артерий; отдельные сегменты артерий голени и стопы проходимы.

Долгое время облитерирующий атеросклероз протекает бессимптомно. В некоторых случаях его первым клиническим проявлением становится остро развившийся тромбоз или эмболия. Однако обычно окклюзионно-стенотическое поражение артерий конечностей развивается постепенно.

К начальным проявлениям облитерирующего атеросклероза относят зябкость и онемение в стопах, повышенную чувствительно­стью ног к холоду, «ползание мурашек», жжение кожи. Вскоре появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе на длинные дистанции, что свидетельствует о сужении сосудов и снижении кровенаполнения тканей.

После кратковременной остановки или отдыха боли стихают, позволяя больному возобновить движение.

Перемежающаяся хромота или синдром периферической ишемии – наиболее постоянный и ранний признак облитерирующего атеросклероза. Вначале боли вынуждают пациента останавливаться только при ходьбе на значительные дистанции (1000 м и более), а затем все чаще, через каждые 100-50 м.

Усиление перемежающейся хромоты отмечается при подъеме в гору или лестницу. При синдроме Лериша – атеросклеротических изменениях аорто-подвздошного сегмента боль локализуется в мышцах ягодиц, бедер, поясничной области.

У 50 % больных окклюзия аорто-подвздошного сегмента проявляется импотенцией.

Ишемия тканей при облитерирующем атеросклерозе сопровождается изменением окраски кожи нижних конечностей: вначале заболевания кожа становится бледной или цвета слоновой кости; в поздних стадиях облитерирующего атеросклероза стопы и пальцы приобретают багрово-синюшную окраску.

Отмечается атрофия подкожной клетчатки, выпадение волос на голени и бедрах, гиперкератоз, гипертрофия и слоистость ногтевых пластин. Признаками угрожающей гангрены служит появление незаживающих трофических язв в области нижней трети голени или стопы.

Малейшие повреждения (ушибы, царапины, потертости, мозоли) ишемизированной конечности могут повлечь за собой развитие некрозов кожи и гангрены.

Обратите внимание

В целом, сценарий течения облитерирующего атеросклероза может развиваться по трем вариантам. При острой форме облитерирующего атеросклероза (14%) быстро нарастает обтурация участка артерии, бурно и стремительно развиваются трофические нарушения вплоть до гангрены.

Больные нуждаются в срочной госпитализации и ампутации конечности. Приблизительно у 44% пациентов клиника облитерирующего атеросклероза развивается подостро и протекает с рецидивирующими сезонными обострениями.

В этом случае проводится курсовое стационарное и поликлиническое лечение, которое позволяет замедлить прогрессирование облитерирующего атеросклероза.

Относительно благоприятно протекает хроническая форма облитерирующего атеросклероза (42%): за счет хорошо сохранной проходимости магистральных сосудов и развитой коллатеральной сети длительно отсутствуют трофические нарушения. При данном клиническом варианте амбулаторное лечение дает хороший терапевтический эффект.

В алгоритм диагностического обследования пациента с подозрением на облитерирующий атеросклероз входит консультация сосудистого хирурга, определение пульсации артерий конечностей, измерение АД с вычислением лодыжечно-плечевого индекса, УЗДГ (дуплексное сканирование) периферических артерий, периферическая артериография, МСКТ-ангиография и МР-ангиография.

При облитерирующем атеросклерозе пульсация ниже места окклюзии ослаблена или отсутствует, над стенозированными артериями выслушивается систолический шум. Пораженная конечность обычно холодная на ощупь, бледнее противоположной, с выраженными признаками мышечной атрофии, в тяжелых случаях – с трофическими нарушениями.

УЗДГ и ДС позволяет определить проходимость артерий и уровень окклюзии, оценить степень кровоснабжения в дистальных отделах пораженной конечности. С помощью периферической ангиографии при облитерирующем атеросклерозе устанавливается протяженность и степень окклюзионно-стенотического поражения, характер развития коллатерального кровообращения, состояние дистального артериального русла. Томографическое исследование в сосудистом режиме (МСКТ- или МР-ангиография) подтверждают результаты рентгеноконтрастной ангиографии.

Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза проводится с облитерирующим эндартериитом, облитерирующим тромбангиитом, болезнью и синдромом Рейно, невритом седалищного нерва, склерозом Монкеберга.

Важно

При выборе методов лечения облитерирующего атеросклероза руководствуются распространенностью, стадией и характером течения заболевания. При этом может применяться медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторное, а также ангиохирургическое лечение.

Для торможения прогрессирования атеросклеротических изменений артерий необходимо устранение факторов риска – коррекция артериальной гипертензии, нарушений углеводного и липидного обмена, отказ от курения. От соблюдения данных мер во многом зависит эффективность сосудистой терапии облитерирующего атеросклероза.

Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза проводится препаратами, уменьшающими агрегацию эритроцитов (инфузии реополиглюкина, декстрана, пентоксифиллина), антитромботическими препаратами (ацетилсалициловая к-та), спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат, дротаверин), витаминами.

Для купирования болевого синдрома используются анальгетики, паранефральные и паравертебральные блокады. При острой окклюзии (тромбозе или эмболии) показано введение антикоагулянтов (подкожное и внутривенное введение гепарина) и тромболитиков (внутривенное введение стрептокиназы, урокиназы).

Из немедикаментозных методов в лечении облитерирующего атеросклероза находит применение гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические (электрофорез, УВЧ, магнитотерапия, интерференцтерапия) и бальнеологические процедуры (сероводородные, хвойные, радоновые, жемчужные ванны; грязевые аппликации), озонотерапия, ВЛОК.

При образовании трофических язв проводятся перевязки с препаратами местного действия.

Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза 2-3 стадии может проводиться путем эндоваскулярных или открытых вмешательств.

К методам реваскуляризации нижних конечностей следует отнести дилатацию/стентирование пораженных артерий, эндартерэктомию, тромбоэмболэктомию, шунтирующие операции (аорто-бедренное, аорто-подвздошно-бедренное, подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное, подмышечно-бедренное, подключично-бедренное, бедренно-берцовое, бедренно-подколенное, подколенно-стопное шунтирование), протезирование (замещение) пораженного сосуда синтетическим протезом или аутовеной, профундопластику, артериализацию вен стопы.

Совет

Паллиативные вмешательства при облитерирующем атеросклерозе проводятся при невозможности радикального хирургического лечения и направлены на усиление коллате­рального кровообращения в пораженной конечности.

В их число входят пояс­ничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, периартериальная симпатэктомия и др.

При 4 стадии облитерирующего атеросклероза наиболее часто показана ампутация конечности до оптимального уровня, учитывающего границы ишемических расстройств.

Облитерирующий атеросклероз – серьезное заболевание, занимающее 3-е место в структуре смертности от сердечно-сосудистой патологии.

При облитерирующем атеросклерозе велика опасность развития гангрены, требующей выполнения высокой ампутации конечности.

Прогноз облитерирующего заболевания конечностей во многом определяется наличием других форм атеросклероза – церебрального, коронарного. Течение облитерирующего атеросклероза, как правило, неблагоприятно у лиц с сахарным диабетом.

Общие меры профилактики включают устранение факторов риска атеросклероза (гиперхолестеринемии, ожирения, курения, гиподинамии и др.).

Чрезвычайно важно предупреждение травм стопы, гигиенический и профилактический уход за ногами, ношение удобной обуви.

Обратите внимание

Систематические курсы консервативной терапии облитерирующего атеросклероза, а также своевременно проведенная реконструктивная операция позволяют сохранить конечность и заметно повысить качество жизни больных.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/arteriosclerosis-obliterans

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector